李菊芳 金杰波 張 勇

(云南省玉溪市人民醫(yī)院普外二科，玉溪 653100)

·臨床研究·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊破裂不應(yīng)用抗生素對切口感染的影響

李菊芳 金杰波*張 勇

(云南省玉溪市人民醫(yī)院普外二科，玉溪 653100)

目的 探討在不常規(guī)使用抗生素情況下，擇期低危腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)術(shù)中膽囊破裂是否對術(shù)后切口感染等造成影響。方法對我院2014年1～12月226例擇期LC的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較膽囊破裂組與非破裂組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、切口感染發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等。結(jié)果膽囊破裂組手術(shù)時(shí)間(54.4±3.8)min，明顯長于非破裂組(45.1±2.8)min(t=-19.046，P=0.000)；膽囊破裂組膽囊與周邊粘連、膽囊三角粘連比例較非破裂組明顯增多(χ2=72.756，P=0.000；χ2=48.836，P=0.000)；術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例明顯高于非破裂組[(13.37±3.12)×109/L vs. (9.50±2.43)×109/L，t=10.502，P=0.000；(82.91±5.29)% vs. (76.32±7.18)，t=6.037，P=0.000]；術(shù)后切口感染膽囊破裂組1例，非破裂組2例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.529)；術(shù)后住院時(shí)間2組均為(4.5±0.7)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.000，P=1.000)。結(jié)論擇期低危LC術(shù)中膽囊破裂患者無須預(yù)防性應(yīng)用抗生素，對術(shù)后切口感染、住院時(shí)間無明顯影響。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 膽囊破裂； 預(yù)防性抗生素； 切口感染

國內(nèi)外研究表明，對于擇期低危(ASA Ⅰ～Ⅱ級，無糖尿病，排除急性膽囊炎、膽管炎、膽總管結(jié)石、胰腺炎)患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)，可不常規(guī)預(yù)防使用抗生素，對術(shù)后切口感染等無明顯影響[1，2]。膽囊破裂(定義為開始切除膽囊至膽囊從切口取出過程中的膽汁、結(jié)石外溢)在LC中并不少見，若術(shù)中膽囊破裂，膽汁內(nèi)細(xì)菌可能引起切口感染發(fā)生，對于該類病人，是否預(yù)防用抗生素，存在爭議。支持應(yīng)用抗生素者認(rèn)為可減少術(shù)后切口感染的發(fā)生，但反對者認(rèn)為只要術(shù)中吸凈外溢膽汁、取出外漏結(jié)石、加強(qiáng)術(shù)中沖洗，不應(yīng)用抗生素術(shù)后切口感染無明顯差異。本文回顧性分析我院2014年1～12月226例擇期LC在不常規(guī)使用抗生素情況下，LC術(shù)中膽囊破裂是否對術(shù)后切口感染、住院時(shí)間等造成影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：擬行擇期LC的膽囊結(jié)石患者，均有右上腹痛發(fā)作史，或伴右肩背部放射痛，皮膚鞏膜無黃染，或有右上腹壓痛，無反跳痛、肌緊張，墨菲氏征陰性；無明顯影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和增加術(shù)后住院時(shí)間的合并癥，如血糖控制欠佳的糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)開腹、急性膽囊炎患者。

符合上述條件226例，術(shù)中發(fā)生膽囊破裂50例(膽囊破裂組)，余176例未發(fā)生膽囊破裂(非破裂組)，年齡14～76歲，平均46.8歲。破裂組3例合并原發(fā)性高血壓，2例合并糖尿病，非破裂組14例合并原發(fā)性高血壓，6例合并糖尿病。2組糖尿病患者血糖均控制平穩(wěn)，體溫正常，一般資料比較除膽囊壁厚度有差異外，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

*用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)

1.2 方法

全麻。取平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪單。取臍孔上緣做1.5 cm橫行皮膚切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，直徑10 mm trocar置入腹腔鏡，監(jiān)視下于劍突下及右肋緣下分別置入直徑10、5 mm trocar，置入各操作器械。檢查無穿刺副損傷，暴露膽囊三角區(qū)，鈍銳結(jié)合解剖出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，辨清肝膽總管及膽囊管“三管”關(guān)系，距膽總管壁0.5 cm處用2枚可吸收夾夾閉膽囊管近遠(yuǎn)端，中間剪斷。分別用2枚可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈前支和后支,遠(yuǎn)端凝斷。提起膽囊頸，距肝臟0.5 cm切開膽囊漿肌層，沿該間隙用電鉤銳性游離膽囊使之從膽囊床上切下膽囊。自劍突下孔取出膽囊，檢查膽囊管及膽囊動(dòng)脈夾閉確切，觀察膽囊床無活動(dòng)性出血，亦無誤傷肝膽總管及十二指腸、胃、結(jié)腸等相鄰臟器。術(shù)中膽囊破裂患者用吸引器吸凈外溢膽汁，取凈掉入腹腔結(jié)石，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，必要時(shí)放置小網(wǎng)膜孔引流管[3]。清點(diǎn)敷料器械，拔出各操作件，排凈CO2氣體，可吸收線皮內(nèi)縫合各戳孔。術(shù)后2組均未用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從切皮起至皮膚縫合完畢)、術(shù)后切口感染(術(shù)后30 d內(nèi)，診斷依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》2001版[4])、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：皮膚鞏膜無黃染，無腹膜炎體征，復(fù)查B超無明顯異常)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

破裂組手術(shù)時(shí)間明顯長于非破裂組，膽囊與周邊粘連、膽囊三角粘連較非破裂組明顯增多，術(shù)后WBC、中性粒細(xì)胞百分比較非破裂組明顯升高(P<0.05)。術(shù)后切口感染膽囊破裂組1例，非破裂組2例，2組比較無顯著性差異(P>0.05)；2組住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。膽囊破裂組1例切口感染為66歲糖尿病女性患者；非破裂組切口感染1例為合并糖尿病、原發(fā)性高血壓68歲男性患者，1例為70歲老年男性，無明顯合并癥。3例術(shù)前1個(gè)月內(nèi)無右上腹痛病史、無陽性體征，術(shù)前血象正常，腹部B超未見膽囊急性炎癥表現(xiàn)。切口感染為出院后(術(shù)后30 d內(nèi))門診隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，切口清創(chuàng)、換藥后愈合。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

擇期LC切口因?yàn)檫M(jìn)入消化道，但不伴有明顯污染，為清潔-污染切口。目前，臨床上為防止感染，一般多術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。近年來，國內(nèi)外研究表明[1，2]對于擇期低危LC，可不常規(guī)預(yù)防用抗生素，對術(shù)后切口感染等無明顯影響。

LC術(shù)中膽囊破裂并不少見。低風(fēng)險(xiǎn)擇期LC患者，膽汁通常是無菌的[5]，膽汁外溢時(shí)可能不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。本研究結(jié)果表明，如果術(shù)中能夠清除膽汁或溢出的結(jié)石，局部腹腔沖洗，必要時(shí)引流，保證術(shù)區(qū)清潔干凈，控制切口污染，無須預(yù)防性應(yīng)用抗生素，對術(shù)后切口感染、術(shù)后住院時(shí)間無明顯影響(P>0.05)。

有高危因素的患者，其膽汁可能存在細(xì)菌，此類患者術(shù)中膽囊破裂，感染膽汁外溢是否與切口感染直接相關(guān)，需要進(jìn)一步研究。術(shù)后切口感染切口分泌物的病原菌培養(yǎng)與術(shù)中膽汁培養(yǎng)結(jié)果一致才能說明切口感染是感染的膽汁引起的內(nèi)源性感染。本研究未常規(guī)行膽汁培養(yǎng)，無法判定切口感染的病原菌是否與膽汁培養(yǎng)病原菌一致。Mir等[8]報(bào)道切口感染最常見的病原菌是銅綠假單胞菌19例(42.2%)，金黃色葡萄球菌18例(40%)。這些結(jié)果表明，最常見的內(nèi)源性感染(銅綠假單胞菌)可能是因?yàn)槟懼绯龊屯ㄟ^戳口取出膽囊引起，外源性感染(金黃色葡萄球菌)可能因?yàn)橹貜?fù)使用的套管或從皮膚或鼻腔引起。手術(shù)患者戳口拭子培養(yǎng)與膽汁樣品應(yīng)采集并進(jìn)行培養(yǎng)，對于有高危因素的LC患者，預(yù)防性抗生素的使用應(yīng)根據(jù)不同病原菌的流行率及對抗生素的敏感性和耐藥性來選擇。

本研究中，膽囊破裂組術(shù)后WBC、中性粒細(xì)胞較非破裂組明顯升高(P<0.05)，考慮可能與術(shù)中膽汁外溢所致化學(xué)性刺激有關(guān)，亦可能與感染膽汁外溢有關(guān)，其升高與切口感染無直接關(guān)系，不能用做術(shù)后應(yīng)用抗生素的依據(jù)。對于術(shù)中膽囊炎癥重，或膽囊內(nèi)有膿液；手術(shù)日或術(shù)后第1 天不同時(shí)間2次體溫>38.0 ℃，和(或)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L，中性粒細(xì)胞百分比>75%[9]，應(yīng)果斷使用抗生素，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

膽石溢出是否預(yù)防性使用抗生素是不明確的，在Sch?fer等[10]關(guān)于膽石溢出與腹腔膿腫關(guān)系的研究中，10 174例膽石溢出中，只有0.08%導(dǎo)致腹腔膿腫，常規(guī)中轉(zhuǎn)開腹取石是不必要的。Brockmann等[11]建議如果很多結(jié)石(>15枚)或大結(jié)石(直徑>1.5 cm)溢出不能通過腹腔鏡取出，需要中轉(zhuǎn)開腹。綜上所述，LC術(shù)中膽囊破裂是否需預(yù)防性應(yīng)用抗生素還需要多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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(修回日期：2016-04-24)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Effects of No Antibiotic Use on Incisional Infection After Laparoscopic Cholecystectomy with Gallbladder Rupture

LiJufang,JinJiebo,ZhangYong.

DepatmentofGeneralSurgeryWardⅡ,People’sHospitalofYuxiCity,Yuxi653100,China

JinJiebo,E-mail:382880540@qq.com

Objective To investigate whether administration of antibiotics is useful in reducing the risk of the surgical wound infection after elective laparoscopic cholecystectomy with gallbladder rupture. Methods A total of 226 patients who underwent elective laparoscopic cholecystectomy in our hospital from January 2014 to December 2014 were retrospectively analyzed. The operation time,postoperative incisional infection incidence and hospitalization time between the gallbladder ruptured group and non-ruptured group were compared. Results The ruptured group’s operation time was (54.4±3.8) min,higher than that in the non-ruptured group [(45.1±2.8) min,t=-19.046,P=0.000]. The adhesion percentages of gallbladder with peripheral tissues and gallbladder triangle were significantly higher in the ruptured group than in the non-ruptured group (χ2=72.756,P=0.000;χ2=48.836,P=0.000). The WBC counts and neutrophils percentages in the ruptured group were significantly higher than those in the non-ruptured group after surgery [(13.37±3.12)×109/L vs. (9.50±2.43)×109/L,t=10.502,P=0.000; (82.91±5.29)% vs. (76.32±7.18),t=6.037,P=0.000]. The ruptured group had 1 case of postoperative incisional infection,whereas the non-ruptured group had 2 cases,without statistically significant difference (Fisher’s test,P=0.529). The hospitalization time after surgery was (4.5±0.7) d in both groups,without statistical significance (t=0.000,P=1.000). Conclusion It’s no need to use prophylactic antibiotics in low risk patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy,which has no significant effect on postoperative wound infection and hospital stay.

Laparoscopic cholecystectomy; Gallbladder rupture; Prophylactic antibiotics; Incisional infection

*通訊作者，E-mail：382880540@qq.com

A

1009-6604(2016)08-0733-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.015

2015-07-11)