李敏哲 沈 薦 杜燕夫 謝德紅 渠 浩 張峪東

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

·臨床論著·

完整結腸系膜切除在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的應用

李敏哲 沈 薦*杜燕夫 謝德紅 渠 浩 張峪東

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

目的 探討完整結腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的應用價值。方法回顧性分析我院2013年1月～2015年12月按CME原則實施的71例腹腔鏡右半結腸癌根治術患者的臨床資料，選取2007年1月～2009年12月同一組醫(yī)生按傳統(tǒng)方式實施的62例腹腔鏡右半結腸癌根治術作為對照，比較2組圍手術期情況、術后病理和術后生存情況。結果CME組標本剝離平面分級，結腸系膜平面56例(78.9%)，系膜內平面15例(21.1%)，固有肌平面0例。CME組手術時間長于對照組[(142.5±18.6) min vs. (133.6±15.5) min,t=2.974,P=0.003]，2組術中出血量[(63.2±20.7) ml vs. (58.5±23.7) ml,t=1.218,P=0.225]，術后排氣時間[(2.7±1.1) d vs. (2.8±1.0) d,t=-0.369,P=0.712]，術后住院時間[(8.5±3.2) d vs. (8.6±3.1) d,t=-0.162,P=0.871]，術后并發(fā)癥[14.1% (10/71) vs. 14.5% (9/62),χ2=0.005,P=0.943]差異無顯著性。術后病理顯示2組腫瘤長徑[(4.3±1.1) cm vs. (4.0±1.0) cm,t=1.425,P=0.157]，淋巴結轉移率[47.9% (34/71) vs. 53.2% (33/62),χ2=0.377,P=0.539]，腫瘤TNM分期(χ2=0.364,P=0.834)差異均無顯著性，CME組清掃淋巴結總數(shù)[(21.7±4.3)枚vs. (18.1±2.9)枚,t=5.648,P=0.000]及陽性淋巴結數(shù)[(4.3±2.5)枚 vs. (3.2±1.9)枚,t=2.071,P=0.004]均多于對照組。2組生存曲線無顯著性差異(χ2=1.895，P=0.169)。結論與傳統(tǒng)腹腔鏡右半結腸癌根治術相比，CME手術淋巴結清掃更為徹底，且不會增加手術風險及術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

結腸腫瘤； 完整結腸系膜切除； 腹腔鏡； 淋巴結清掃

1982年Heald等[1]提出了全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)的概念，使直腸癌患者的預后得到了明顯改善。直腸是結腸的延續(xù)，二者具有相類似的解剖學系膜結構。2009年，德國Hohenberger等[2]將TME概念擴展至結腸，提出了結腸癌手術時應嚴格按照胚胎解剖學結構，尋找正確的外科手術平面，依據(jù)腫瘤學原則，施行根治性手術的完整結腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)。目前，CME已經(jīng)是結腸癌根治的標準手術方案。本研究通過歷史對照研究，探討腹腔鏡右半結腸癌CME手術的短期療效和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2013年1月～2015年12月按CME原則實施的71例腹腔鏡右半結腸癌根治術的臨床資料，選取2007年1月～2009年12月同一組醫(yī)生按傳統(tǒng)方式實施的62例腹腔鏡右半結腸癌根治術作為對照。病例排除標準：①腹腔鏡下不能完成手術，中轉開腹；②并發(fā)腸梗阻或腸穿孔行急診手術；③術前、術中發(fā)現(xiàn)遠處臟器轉移或腹腔廣泛種植轉移；④既往曾行腹部手術，腹腔廣泛粘連；⑤危重癥患者。2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

CME手術原則：沿后腹壁臟層筋膜與壁層筋膜間的無血管平面間隙分離，盡量保證結腸系膜完整無撕裂；中央血管結扎(central vascular ligation，CVL)。全麻，分腿位，術者位于患者左側，助手位于患者右側，扶鏡手位于術者左側。五孔法，于臍緣建立觀察孔，于左、右鎖骨中線臍上方3～5 cm處建立2個10 mm操作孔，臍下方3～5 cm處建立2個5 mm操作孔?；颊呷☆^低腳高左傾位，將小腸撥向左上腹，顯露升結腸系膜，辨認腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)主干及其右側分支，牽拉回結腸血管蒂，在其下方打開升結腸系膜進入結腸系膜后葉(臟層筋膜)與腎前筋膜(壁層筋膜)間的融合筋膜間隙，顯露十二指腸水平段。解剖回結腸血管，并向SMV主干解剖。切開SMV表面腹膜，沿SMV走行向頭側解剖，進入胰十二指腸前筋膜間隙，向頭側及外側擴大此間隙，到達橫結腸系膜根部。沿途于SMV及腸系膜上動脈根部結扎、離斷回結腸血管、右結腸血管、胃結腸靜脈干的結腸支、結腸中動脈的右支，對于結腸肝曲腫瘤，還需要于根部離斷胃網(wǎng)膜右血管，清掃幽門下組淋巴結。于根部離斷橫結腸系膜右半側，進入網(wǎng)膜囊。向尾側分離回腸系膜根部下緣，分離一段小腸系膜。助手鉗夾闌尾或盲腸，向內側推送，由下向上切開升結腸外側腹膜，與內側已打開的間隙貫通。患者改頭高腳低位，扶鏡手移至患者兩腿間，于中線打開胃結腸韌帶，向右側切斷右半大網(wǎng)膜，并繼續(xù)向右切斷肝結腸韌帶，完成右半結腸及其系膜的游離。取右上腹輔助橫切口，保護切口，將游離好的右半結腸及其系膜提出至腹壁外，完成腫瘤切除及消化道重建。

對照組：基本操作同CME組，但沒有注重保護結腸系膜的完整性，沒有顯露SMV，沒有在根部結扎血管，沒有清掃第三站淋巴結。

1.3 觀察指標

標本剝離平面分級：根據(jù)結腸系膜的完整程度，采用West分級標準[3]分為結腸系膜平面(結腸系膜完整)，系膜內平面(結腸系膜破裂，但裂口沒有達到固有肌層)，固有肌平面(有固有肌暴露)。

圍手術期情況：從病歷提取手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間，以及術后并發(fā)癥(吻合口漏、腹腔出血、消化道出血、腸梗阻、切口感染)。

術后病理情況：從病歷提取腫瘤長徑、淋巴結清掃數(shù)目、淋巴結轉移率、陽性淋巴結數(shù)、腫瘤TNM分期。

術后隨訪：CME組術后隨訪至2016年2月，對照組術后隨訪5年，了解患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2組手術均取得成功，無中轉開腹。CME組標本剝離平面分級，結腸系膜平面56例(78.9%)，系膜內平面15例(21.1%)，固有肌平面0例(0%)；對照組術后未檢查標本剝離平面的完整程度。2組圍手術期結果比較見表2，CME組手術時間長于對照組(P<0.05)，2組術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間差異均無顯著性(P>0.05)。2組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，2組均未出現(xiàn)吻合口漏，CME組腹腔出血2例、消化道出血2例、不全腸梗阻3例、切口感染3例，對照組腹腔出血1例、消化道出血3例、不全腸梗阻2例、切口感染3例，均保守治療治愈。2組術后病理結果見表3，2組腫瘤長徑、淋巴結轉移率、腫瘤TNM分期均無顯著性差異(P>0.05)，CME組清掃淋巴結總數(shù)及陽性淋巴結數(shù)均多于對照組(P<0.05)。2組生存曲線見圖1，無顯著性差異(χ2=1.895，P=0.169)。

表2 2組圍手術期結果比較

表3 2組術后病理結果比較

圖1 2組生存曲線

3 討論

結腸系膜和直腸系膜一樣，在成人是原始背側腸系膜的遺跡。在胚胎形成期間，結腸是懸掛于后腹壁的，之后原始中腸沿著腸系膜上動脈軸逆時針旋轉270°，使得背側腸系膜折疊，從而產(chǎn)生未來的結腸系膜。繼而，升、降結腸系膜與原始的背側壁層腹膜融合，使胚胎時期存在的間隙逐漸消失[4]。Culligan等[5]用電子顯微鏡觀察結腸系膜，認為升、降結腸系膜在成年后依然存在，并通過一層疏松結締組織平面與后腹壁分隔開。升、降結腸系膜從腹側到背側有臟層腹膜，結腸系膜內容物(血管、淋巴管、淋巴結、神經(jīng)、脂肪等)和臟層筋膜三層結構。結腸及其系膜背側的臟層筋膜在結構上具有包裹結腸系膜內容物的功能，其作為一個整體，與鄰近組織器官分離，可以起到機械性屏障作用，防止癌細胞播散，術中臟層筋膜撕裂可能會導致腫瘤細胞殘留[6]。

CME的核心內容包括：①銳性分離臟層和壁層筋膜，保證結腸系膜完整無撕裂；②CVL。CME的理念就是沿著臟層筋膜及壁層筋膜之間的無血管平面間隙進行分離，直至血管根部，將被臟層筋膜包繞的系膜血管、淋巴管、淋巴結和纖維脂肪組織等結構完整切除[7]。CVL保證了結腸癌中央淋巴結清掃，中央淋巴結遺漏常導致腫瘤局部復發(fā)和全身轉移[8]，它的清掃是結腸癌手術的關鍵。位于結腸肝曲和橫結腸近端的腫瘤，會出現(xiàn)5%的幽門下淋巴結轉移和4%的胃網(wǎng)膜右血管淋巴結轉移[9]，因此，對于該位置的腫瘤，應于起點結扎胃網(wǎng)膜右血管，清掃幽門下淋巴結，并切除距離腫瘤至少10 cm的大網(wǎng)膜[10]。相對于傳統(tǒng)的結腸癌手術，CME手術切除的結腸系膜面積更大，可以清掃出更多的區(qū)域淋巴結[11]。淋巴結清掃數(shù)與腫瘤患者的預后關系密切，即使清掃出更多的陰性淋巴結，也能使結腸癌患者從中獲益[12]。實施CME手術后，結腸癌5年局部復發(fā)率從6.5%降至3.6%，5年生存率從82.1%提高至89.1%[2]。

West等[3]依據(jù)結腸系膜的完整程度，把結腸系膜剝離平面分為3級：結腸系膜平面(結腸系膜完整)，系膜內平面(結腸系膜破裂，但裂口沒有達到固有肌層)，固有肌平面(有固有肌暴露)。結腸系膜平面切除標本的系膜面積明顯大于非系膜平面(系膜內平面+固有肌平面)標本，且術后5年生存率更高，尤其是Ⅲ期腫瘤更為明顯。腹腔鏡結直腸手術已在全世界范圍內廣泛開展，其與傳統(tǒng)開腹手術具有相近的安全性和有效性，且更具微創(chuàng)治療優(yōu)勢[13]。Siani等[14]2008～2013年完成115例腹腔鏡右半結腸癌CME手術，結腸系膜平面、系膜內平面、固有肌平面的標本分別為65.2%、21.7%、13%，三者5年總生存率分別為82.6%、72%、60%，這種差距在Ⅱ期腫瘤(系膜平面93.7%、非系膜平面80%)和ⅢA/B期腫瘤(系膜平面76.9%、非系膜平面57%)尤為顯著。

腹腔鏡右半結腸癌手術有中間入路和外側入路兩種途徑，中間入路先阻斷腫瘤供給血管，再游離腸管，更符合腫瘤手術原則，且在腹腔鏡下中間入路術野暴露更清晰，更容易進入正確的解剖平面，保證結腸系膜的完整性。腹腔鏡手術不能像開腹手術那樣，依靠觸摸動脈搏動辨別血管，需要依賴解剖學間隙、標志正確定位。腹腔鏡右半結腸手術時常以SMV為標志，SMV位置表淺，表現(xiàn)為腹膜后藍色條紋，但肥胖患者SMV并不容易看見，故我們行腹腔鏡右半結腸癌CME手術時，均以解剖回結腸血管為開始，向中心尋找SMV。術中不必尋找輸尿管等結構，因為在尋找輸尿管的過程中，已經(jīng)破壞了壁層筋膜的完整性，可能會造成其他后腹壁組織結構損傷。因為是在無血管的解剖間隙中分離，故腹腔鏡右半結腸癌CME手術創(chuàng)傷較小，較之傳統(tǒng)手術出血量沒有明顯增多，術后恢復時間沒有明顯延長，并發(fā)癥也沒有明顯增加，但CME手術能夠清掃出更多淋巴結，尤其是陽性淋巴結。

綜上所述，CME手術以胚胎發(fā)育解剖學理論為基礎，更符合腫瘤治療原則。腹腔鏡右半結腸癌CME手術于無血管的解剖間隙進行分離操作，雖然手術切除范圍較傳統(tǒng)手術更大，但創(chuàng)傷較小，并不增加手術風險及術后并發(fā)癥，且完整切除了腫瘤病灶及其系膜組織，最大化清掃了區(qū)域淋巴結，可以防止腫瘤細胞殘留，遠期生存率尚待隨訪。

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(修回日期：2016-05-18)

(責任編輯：王惠群)

Application of Complete Mesocolic Excision in Laparoscopic Radical Resection of Right Colon Cancer

LiMinzhe,ShenJian,DuYanfu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingChaoyangHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

ShenJian,E-mail:410078@163.com

Objective To investigate the efficacy of complete mesocolic excision (CME) in laparoscopic radical resection of right colon cancer. Methods Clinical data of 71 cases of laparoscopic radical resection of right colon cancer with CME concept in our hospital from January 2013 to December 2015 were analyzed retrospectively. Another group of 62 patients underwent laparoscopic radical resection of right colon cancer with traditional concept from January 2007 to December 2009 were selected as the control. The condition during peri-operation period,postoperative pathology and postoperative survival were compared between the two groups.Results In the CME group,mesocolic,intramesocolic,and muscularis propria planes of resection were achieved in 78.9% (56 cases),21.1% (15 cases),and 0,respectively. The operation time in the CME group was longer than that in the control group [(142.5±18.6) min vs. (133.6±15.5) min,t=2.974,P=0.003]. There was no significant difference in the amount of bleeding during the operation [(63.2±20.7) ml vs. (58.5±23.7) ml,t=1.218,P=0.225],postoperative exhaust time [(2.7±1.1) d vs. (2.8±1.0) d,t=-0.369,P=0.712],postoperative hospital stay [(8.5±3.2) d vs. (8.6±3.1) d,t=-0.162,P=0.871],postoperative complications [14.1% (10/71) vs. 14.5% (9/62),χ2=0.005,P=0.943] between the two groups. Analysis of postoperative pathology showed no significant differences in the diameter of tumor [(4.3±1.1) cm vs. (4.0±1.0) cm,t=1.425,P=0.157],lymph node metastasis rate [47.9% (34/71) vs. 53.2% (33/62),χ2=0.377,P=0.539],TNM stages (χ2=0.364,P=0.834) between the two groups. The numbers of total lymph nodes and positive lymph nodes in the CME group were more than those in the control group [(21.7±4.3) nodes vs. (18.1±2.9) nodes,t=5.648,P=0.000; (4.3±2.5) nodes vs. (3.2±1.9) nodes,t=2.071,P=0.004]. The survival curve had no significant difference between the two groups (χ2=1.895,P=0.169). Conclusion As compared with traditional laparoscopic radical resection of right colon cancer,the CME sweeps lymph nodes more thoroughly and does not increase surgical risks and postoperative complications.

Colon neoplasms; Complete mesocolic excision; Laparoscopy; Lymph node dissection

*通訊作者，E-mail:410078@163.com

A

1009-6604(2016)08-0698-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.007

2016-02-24)