楊婧如 應(yīng)小燕

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210011)

·臨床研究·

兩種陰道成形術(shù)治療先天性無陰道的療效探討

楊婧如 應(yīng)小燕*

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210011)

目的 探討生物補片代陰道成形術(shù)與腹腔鏡下回腸代陰道成形術(shù)治療先天性無陰道的療效。方法2008年6月～2015年3月收治23例先天性無陰道患者。15例使用胸普外科修補膜行生物補片代陰道成形術(shù)，8例行腹腔鏡下回腸代陰道成形術(shù)。結(jié)果生物補片代陰道成形術(shù)和腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)手術(shù)時間分別為(59.3±7.0)、(136.3±20.0)min，術(shù)中出血量(20.7±5.9)、(22.5±4.6)ml，術(shù)后排氣時間(1.9±0.5)(3.4±1.2)d，術(shù)后住院時間(5.5±0.5)、(7.2±1.0)d，住院費用(2.95±1.27)萬、(2.49±0.08)萬元。23例均無并發(fā)癥。術(shù)后隨訪18～72個月，平均33.7月。8例生物補片代陰道成形術(shù)及5例腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)患者對性生活較為滿意，陰道濕潤感較好，疼痛感較少；5例生物補片代陰道成形術(shù)及1例腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)患者無性生活，自述佩戴模具時陰道內(nèi)阻力小，無明顯不適感。結(jié)論兩種術(shù)式治療先天性無陰道療效確切，可滿足患者性生活的需求。生物補片代陰道成形術(shù)的手術(shù)方法簡單，耗時短，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但費用較高。

先天性無陰道； 腹腔鏡； 陰道成形術(shù)； 回腸； 組織工程生物材料網(wǎng)片

先天性無陰道(Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser綜合征，MRKH綜合征)患者需經(jīng)陰道重建而獲得較為正常的性生活。各種陰道成形術(shù)式的主要區(qū)別在于路徑(腹腔鏡、開腹或經(jīng)陰)和用于覆蓋在新陰道腔的組織類型(羊膜、腹膜、重組人工真皮、皮膚、腸道組織等)[1]。我院2008年6月～2015年3月接收先天性無陰道患者23例，行生物補片代陰道成形術(shù)15例，腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)8例，均獲得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，年齡17～23歲，平均19.5歲。16例因無法獲得正常性生活、7例因原發(fā)性閉經(jīng)就診。婦科檢查3例有長約3 cm的陰道盲端，余20例陰道前庭中央指壓深度1～3 cm淺凹陷。B超示雙側(cè)始基子宮12例，單側(cè)始基子宮11例，卵巢及輸卵管發(fā)育正常，輸卵管積水1例。染色體核型均為46XX。女性第二性征發(fā)育正常，性激素水平正常。1例有闌尾炎手術(shù)史。

術(shù)式選擇：有陰道盲端者采取生物補片代陰道成形術(shù)，對陰道尺寸有特殊要求者采取回腸代陰道成形術(shù)，其余患者根據(jù)患者的意愿選擇術(shù)式，15例行生物補片代陰道成形術(shù)，8例行腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 生物補片代陰道成形術(shù)患者于術(shù)前3天無渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時禁食水，術(shù)前1日晚及手術(shù)當(dāng)日清晨各予清潔灌腸一次。腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)患者于術(shù)前3天口服甲硝唑0.2 g，每日3次，左氧氟沙星0.5 g，每日1次。術(shù)前1天流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時禁食水，術(shù)前1日晚及手術(shù)當(dāng)日清晨各予清潔灌腸一次。

1.2.2 手術(shù)方法

生物補片代陰道成形術(shù)：腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，膀胱截石位，留置導(dǎo)尿排空膀胱。在尿道及肛門間隙米字形切開會陰皮膚及黏膜，向盆腔方向鈍性分離組織，直至打開盆底腹膜，注意避開尿道及肛門，形成一深約10 cm，直徑約5 cm穴道。將2片“胸普外科修補膜”[廣東冠昊生物科技有限公司，型號：P，規(guī)格：80 mm×120 mm，批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3461403號]間斷縫合形成長約10 cm，直徑5 cm補片套，將補片套平鋪入穴道內(nèi)，用2-0線將補片套頂端與穴道頂端荷包縫合，補片套外緣與穴道口的會陰黏膜間斷縫合。碘伏紗布塞入穴道頂端內(nèi)壓迫成形，使補片套與人工穴道緊密貼合。

腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)：氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，留置導(dǎo)尿排空膀胱，常規(guī)消毒鋪巾，取臍孔中間進氣腹針，CO2氣腹壓力12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。10 mm trocar穿刺入腹腔，進鏡觀察。下腹兩側(cè)及恥骨聯(lián)合上緣各置1個trocar，置入器械輔助操作。選取距回盲部15～20 cm處較游離并有獨立血管支配的回腸段15 cm，先用超聲刀游離回腸系膜，注意保留血管弓，避免腸管壞死，然后用直線切割閉合器(Endo-Cutter)切斷閉合腸襻。延長左側(cè)穿刺孔達3 cm，經(jīng)該切口將移植回腸段及其近遠端約35 cm腸段拉出腹腔外，直視下完成切取移植腸段及回腸端端吻合。將移植腸段及吻合后的回腸送回腹腔，關(guān)閉切口。鏡下用超聲刀切除始基子宮。再次消毒會陰，于陰道前庭凹陷處，切開黏膜后鈍性向上分離尿道膀胱與直腸間隙，達Doglas窩腹膜，鏡下直視切開腹膜，充分游離形成人工陰道洞穴，將游離回腸襻遠端拉入人工陰道穴洞內(nèi)，以3-0 Dexon線將腸襻遠端與陰道前庭隱窩處黏膜間斷縫合，形成人工陰道口。檢查無活動出血，生理鹽水沖洗腹腔，人工陰道內(nèi)填塞碘伏紗布后關(guān)閉各穿刺孔。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后3日內(nèi)預(yù)防性使用抗生素、止血及補液治療，若手術(shù)創(chuàng)面較大或有術(shù)后感染，可適當(dāng)延長抗生素使用時間。排氣后從流質(zhì)逐漸過渡到普食。術(shù)后第2天取出人工陰道紗布，使用小號陰道模具擴張，術(shù)后3個月內(nèi)隔日碘伏清潔消毒陰道一次并更換模具，之后每周更換2次模具，直到陰道及陰道口擴張滿意為止。模具需堅持每天24小時佩戴，建議陰道成形術(shù)后長期佩帶模具，至少8個月。腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)更換模具時注意觀察移植回腸的色澤。術(shù)后保持外陰清潔，每日用苯扎氯銨沖洗消毒會陰2次，沖洗后在尿道口點氯霉素眼藥水預(yù)防尿路感染。生物補片代陰道成形術(shù)保留尿管2天，腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)保留尿管3天。術(shù)后3個月內(nèi)禁止性生活，術(shù)后半年內(nèi)禁止重體力勞動，不宜舉重物和長時間站立、行走，如遇咳嗽、排便等腹壓驟增時應(yīng)用手輕壓陰部，以防模具脫出。如有模具脫出，應(yīng)在消毒后及時回納。術(shù)后3個月后可以開始性生活，根據(jù)性生活的頻率減少模具更換頻率，性生活規(guī)律者，如一周2～3次，陰道內(nèi)可不放置模具。要求患者術(shù)后3個月內(nèi)每月隨訪一次，3個月后每3個月隨訪一次，1年后每半年～1年隨訪一次。術(shù)后1～2年內(nèi)門診隨訪，隨后電話隨訪。

1.2.4 療效評定方法

1.2.4.1 陰道的柔軟度及彈性的評價 將示指和中指順陰道后壁輕輕插入，感受陰道的柔軟度和彈性。

1.2.4.2 陰道長度和寬度的測量 將直徑分別為2.5、3、3.5 cm的3個木質(zhì)模具輕柔地塞入陰道內(nèi)至陰道底部，盡可能與陰道壁相貼合且患者不會因塞入的模具過大而產(chǎn)生明顯疼痛感為宜，選出陰道可容最大號模具，在平陰道口處的模具上做好標(biāo)記后取出模具，測量模具頂端至標(biāo)記處的距離作為陰道的長度，以模具的直徑作為陰道的寬度。

1.2.4.3 性生活質(zhì)量評價 電話隨訪，評價女性性功能指數(shù)(Female Sexual Function Index,FSFI)[2]。

2 結(jié)果

23例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、住院費用見表1。無膀胱、尿道及直腸損傷，術(shù)后無明顯感染，外陰傷口均一期愈合。

表1 2種術(shù)式的手術(shù)結(jié)果

術(shù)后隨訪18～72個月，平均33.7月。3例術(shù)后未按要求于門診復(fù)查。13例生物補片代陰道成形術(shù)的患者陰道長度8～11 cm，(9.8±0.8)cm，陰道寬度2.5～3.5 cm，(3.2±0.3)cm。陰道分泌物正常，無明顯異味。7例腹腔鏡下回腸代陰道成形術(shù)的患者陰道長度9～12 cm，(10.4±1.1)cm，陰道寬度2.5～3.5 cm，(3.2±0.4)cm，術(shù)后1個月內(nèi)陰道分泌物較多，但無異味，最多使用衛(wèi)生護墊7～8片/日，而后逐漸減少至正常水平。均無陰道口狹窄，陰道柔軟度及彈性尚佳。3例行腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)者偶有腹部牽扯樣不適感。13例有性生活的患者的FSFI見表2。5例行生物補片代陰道成形術(shù)及1例行腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)的患者術(shù)后無性生活，自述佩戴模具時陰道內(nèi)阻力小，無明顯不適感。2例行生物補片代陰道成形術(shù)及2例腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)的患者電話失訪。

表2 2種術(shù)式的FSFI

3 討論

MRKH綜合征是較為常見的女性生殖系統(tǒng)畸形，系雙側(cè)副中腎管發(fā)育不全或尾端發(fā)育不良所致，患病率1/5000～1/4000[3]。目前，陰道成形術(shù)的術(shù)式繁多，我們主要采用生物補片和回腸作為陰道成形術(shù)的移植材料。生物補片是利用組織工程學(xué)技術(shù)，將異體組織通過脫細(xì)胞處理[4～6]，得到的一種天然的細(xì)胞外基質(zhì)，可作為成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞生長的支架，誘導(dǎo)宿主細(xì)胞進入生物補片[7]，具有一定的生物力學(xué)強度和耐受感染的能力，組織相容性好，不易發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，瘢痕組織少，粘連輕?；啬c的腸管壁厚，具有足夠的長度、寬度及分泌功能，抗損傷能力強，帶蒂的腸管血運充足，很少發(fā)生移植組織壞死[8]，故回腸同樣適合作為陰道成形術(shù)的移植材料。

我們體會，利用生物補片行陰道成形術(shù)操作方法簡單，耗時短(約1小時)，術(shù)中出血少。由于無需進腹操作，無腸管損傷，故術(shù)后恢復(fù)快，排氣早(平均術(shù)后2天)，消化系統(tǒng)功能幾乎不受影響，術(shù)后短時間內(nèi)就能恢復(fù)正常飲食，術(shù)后陰道能產(chǎn)生適量的分泌物，性生活時陰道無明顯阻塞和疼痛感。腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)由于要截取部分回腸作為陰道壁替代物，所以不僅手術(shù)創(chuàng)傷大，難度大，危險性高，手術(shù)耗時長(約2小時)，術(shù)后恢復(fù)尤其是腸道功能恢復(fù)慢(平均術(shù)后3天排氣)，而且由于回腸具有特殊的分泌功能，術(shù)后短時間內(nèi)陰道分泌物較多，但無異味，且其分泌物的量會逐漸減少至正常水平?；啬c節(jié)段取自患者自身，避免了排斥反應(yīng)，從而組織相容性好，人造陰道的生理結(jié)構(gòu)和功能也更加接近于女性正常陰道。

理想的陰道成形術(shù)應(yīng)創(chuàng)傷小、安全、簡單、效果好，能再造一個解剖和功能都接近正常的陰道[9]。術(shù)者要熟練掌握盆底的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中分離層次要正確，操作要仔細(xì)，避免損傷膀胱、尿道和直腸。無菌操作要嚴(yán)格規(guī)范，止血要充分。實施生物補片代陰道成形術(shù)時，補片應(yīng)與穴道壁緊密貼合，其裁剪的尺寸要與穴道匹配，且邊緣要裁剪整齊，以避免肉芽組織形成而影響預(yù)后。另外，要盡量避免應(yīng)用可吸收線作為固定補片的材料，因為當(dāng)可吸收線被吸收后，穴道表面的細(xì)胞可能尚未牢固地長入作為細(xì)胞骨架的補片內(nèi)而導(dǎo)致補片松動脫落。實施腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)時，由于術(shù)后個別患者會在腹部出現(xiàn)局部的牽扯樣不適感，因此對腸系膜的處理要格外注意，結(jié)扎所截取回腸段的相應(yīng)腸系膜中的血管時，要控制好腸系膜與腸管間的張力，以不影響腸管的活動度為宜。

對于有部分陰道盲端的MRKH患者，采取生物補片代陰道成形術(shù)最為合適。正常情況下，如果全部由生物補片作為陰道壁替代物，一位患者大約需要使用2～3張補片，而有部分陰道盲端的患者僅使用1張補片就可構(gòu)建一個尺寸接近正常解剖的陰道，從而極大地降低治療費用。對治療效果有特別要求(如某些因男方身高較高等原因?qū)﹃幍篱L度有特殊要求)的患者，選擇腹腔鏡下回腸代陰道成形術(shù)為佳，因為生物補片的價格較高，若增加陰道的長度則需增加補片的使用數(shù)量，從而增加費用，而腹腔鏡回腸代陰道成形術(shù)可以在不增加醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加所截取回腸的長度，從而滿足患者的需求。但由于遠期療效觀察回腸代陰道成形術(shù)后有生成腫瘤的風(fēng)險，從陰道成形術(shù)到癌變診斷平均間隔19年[10]，故從這個角度考慮，建議MRKH患者盡量選擇生物補片代陰道成形術(shù)為佳。

雖然陰道成形術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于MRKH的治療，且其技術(shù)也十分成熟，但是仍然存在許多需要我們進一步完善或解決的問題。到目前為止，由于MRKH的患病率低，術(shù)后隨訪時間還沒有統(tǒng)一確定的模式，對于解剖形態(tài)及術(shù)后功能“成功”的定義缺乏統(tǒng)一的共識，而且缺少治療結(jié)果比較的系統(tǒng)評價，所以采用何種方法重建陰道應(yīng)權(quán)衡利弊，結(jié)合患者的情況，根據(jù)經(jīng)驗做出適合的選擇。另外，人造陰道多需較長時間放置陰道模具以維持陰道長度和寬度并防止陰道攣縮，陰道模具的應(yīng)用恰當(dāng)與否是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，因此陰道模具的應(yīng)用成為陰道成形術(shù)后關(guān)注的重點。再次，雖然大多數(shù)患者對于術(shù)后性生活較為滿意，但能否達到正常人的性生活水平還有待商榷，還需要通過進一步改善術(shù)式、選擇更合適的生物材料、應(yīng)用相關(guān)輔助性藥物或?qū)﹄p方加強性生活的輔助指導(dǎo)來提升MRKH患者的性功能。由于MRKH的患病率較低，病例數(shù)較少，尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)性的比較、總結(jié)，我們會繼續(xù)收集整理臨床數(shù)據(jù)，完善相關(guān)資料，以備后續(xù)進一步的研究。

1 黃向華，李亞楠.先天性無陰道綜合征陰道重建后的形態(tài)學(xué)特點與功能.中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2013,5(5)：5-8.

2 Rosen R,Brown C,Heiman J,et al. The Female Sexual Function Index(FSFI):A multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther,2000,26(2):191-208.

3 劉新民．先天性無陰道的診治．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(12)：895-898．

4 Kamada Y,Sakamoto A,Tabuchi K,et al.Opening the anterior vaginal vault:a novel approach to vaginoplasty with a modified McIndoe procedure using an artificial dermis.J Pediatr Adolesc Gynecol,2015,28(5):e119-122.

5 Ding JX,Chen LM,Zhang XY,et al.Sexual and functional outcomes of vaginoplasty using acellular porcine small intestinal submucosa graft or laparoscopic peritoneal vaginoplasty:a comparative study.Hum Reprod,2015,30(3):518-589.

6 Stany MP,Sunde J,Bidus MA,et al.The use of acellular dermal allograft for vulvovaginal reconstruction.Int J Gynecol Cancer,2010,20:1079-1081.

7 洪 瑋，孫 樺.先天性無陰道治療方法及進展.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015,31(12):1163-1167.

8 黃志欣，劉培淑.陰道成形術(shù)的臨床應(yīng)用及研究進展.醫(yī)學(xué)綜述，2015，21(24):4509-4511.

9 嚴(yán) 沁，席曉薇，萬小平．先天性無陰道、有子宮或無子宮的腹腔鏡手術(shù)技巧及并發(fā)癥防治．實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(5)：335-337．

10 Kovac SR,Zimmerman CW,著.岳天孚,羅 營,譯.經(jīng)陰道手術(shù)及盆底重建手術(shù)外科學(xué).天津:天津科技翻譯出版社,2010.258.

(修回日期：2016-05-16)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Discussion on Effects of Two Different Vaginoplasy Methods

YangJingru,YingXiaoyan.

DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

YingXiaoyan,E-mail:xiaoyanying@yahoo.com

Objective To discuss effects of vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh or laparoscopic ileal vaginoplasy. Methods There were 23 patients with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome in our hospital between June 2008 and March 2015. Vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh (ThormalGEN) was performed in 15 patients,and laparoscopic ileal vaginoplasy was operated in 8 patients. Results The operative time,blood loss during operation,postoperative exhaust time,postoperative duration of hospitalization,hospitalization costs between vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh and laparoscopic ileal vaginoplasy were (59.3±7.0) min and (136.3±20.0) min,(20.7±5.9) ml and (22.5±4.6) ml,(1.9±0.5) d and (3.4±1.2) d,(5.5±0.5) d and (7.2±1.0) d,(2.95±1.27)×104yuanand (2.49±0.08)×104yuan,respectively. There were no postoperative complications in all the 23 patients. All the patients were followed up for 18-72 months with an average of 33.7 months. Eight patients receiving vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh and 5 patients receiving laparoscopic ileal vaginoplasy were satisfied with their sexual life,with good vaginal moist and less pain. Five patients receiving vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh and 1 patient receiving laparoscopic ileal vaginoplasy had no sexual life,without obvious discomfort and obvious resistance when wearing a mold. Conclusions Both operations are effective and meet the needs of patients with sexual life. Vaginoplasty with tissue-engineered biomaterial mesh is characterized with simple performance,short operation time,little damage,and fast recovery,but its costs is relatively high.

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome; Laparoscope; Vaginoplasty; Ileum; Tissue-engineered biomaterial mesh

*通訊作者，E-mail：xiaoyanying@yahoo.com

A

1009-6604(2016)08-0707-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.009

2016-02-16)