馮馬龍

家族性不動纖毛綜合征二例

馮馬龍

不動纖毛綜合征（ICS），又稱原發(fā)性纖毛運動不良征（PCD），是一種少見的由纖毛結(jié)構(gòu)缺陷引起多發(fā)性的遺傳病，為常染色體隱性遺傳［1］，包括Kartagener綜合征及其他單基因病，主要臨床表現(xiàn)有反復(fù)上、下呼吸道感染，如同時具備鼻竇炎/鼻息肉、中耳炎、支氣管擴張和內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，則稱為Kartagener綜合征，約半數(shù)PCD無內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。其發(fā)病率約1∶30000～1∶60000。但由于PCD的漏診率較高，故實際發(fā)病率應(yīng)大于上述數(shù)字［2］。金貝貝等［3］報道，我國文獻(xiàn)報道的178例PCD中，未合并內(nèi)臟反位的僅有8例，提示對不存在內(nèi)臟反位的PCD常漏診?，F(xiàn)將本院收治的2例不動纖毛綜合征病例報道如下。

1 臨床資料

例1： 患者，男性，1980年10月生，農(nóng)民，未婚，首次住院系因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，咯血2d。”于2007年1月5日入院?；颊?0余前開始常在受涼、氣候變化季節(jié)易反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰，每次予當(dāng)?shù)乜垢腥镜戎委熀罂珊棉D(zhuǎn)，2d前出現(xiàn)咯鮮紅色整口鮮血，自服抗感染治療無效來院。其有“鼻竇炎”史10余年，常在受涼及吸入刺激性氣味后出現(xiàn)流涕，偶有膿涕，經(jīng)治療能減輕，但反復(fù)發(fā)作。其父母系近親結(jié)婚，父因“鼻咽癌、肝硬化、肝癌”過世，有2姐，大姐有“結(jié)核性胸膜炎”史，2姐有“支氣管擴張、鼻竇炎”史（即例2）。入院后查胸部CT：兩側(cè)慢性支氣管病變伴左肺上葉支氣管擴張，兩肺粟粒性病灶，炎癥性首先考慮，粟粒性結(jié)核待排，心臟、大血管、內(nèi)臟鏡像反位。頭顱華氏位片：左側(cè)上頜竇炎癥。住院期間有右耳不適，曾請耳鼻喉科會診，但未進(jìn)一步檢查，未明確有無合并中耳炎。且2007年胸部影像學(xué)及頭顱華氏位片資料亦難以收集。但此后該患者又反復(fù)多次本院住院，末次住院為2013年2月。行胸部CT示兩側(cè)支氣管擴張伴感染，結(jié)核待排，心臟、大血管、內(nèi)臟鏡像反位（圖1～6）。

例2：患者，女性，1978年10月生，農(nóng)民，有1子1女，因“反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰、痰血20余年，再發(fā)10余d。”于2011年8月4日入院，既往有鼻竇炎史。入院后查胸部CT：右肺中葉、左肺上葉舌段及兩肺下葉支氣管囊狀擴張伴感染。曾請耳鼻喉科會診行鼻咽喉鏡檢查診斷為咽炎，未行鼻內(nèi)窺鏡檢查及黏膜活檢。此后一直診斷考慮“支氣管擴張、鼻竇炎”，未確診“不動纖毛綜合征”，此后曾分別于2012年6月及2013年8月在本院住院。其中2012年住院期間（非本科室住院）曾3次痰培養(yǎng)陽性，均提示“反硝化無色桿菌”。2013年在本科住院期間，查胸部CT示：右肺中葉、左肺上葉舌段及兩肺下葉支氣管擴張伴兩肺感染。閱片示患者兩肺支氣管伴感染，其感染灶黏液栓有厚重感，尤其兩肺下葉，感覺感染病灶就像淹溺在痰液中一樣（圖7～10），再次翻閱病史，并完善鼻竇CT檢查（圖11～12），最終診斷為不動纖毛綜合征（遺憾的是該患者本次住院亦拒絕纖支鏡及纖毛活檢）。

圖1 CT定位像 心臟反位

圖2 右上葉前段、左上葉前段支氣管擴張，主動脈弓鏡像反位

圖3 左肺上葉前段、右肺上葉支氣管擴張，可見支氣管管壁增厚及樹芽征，升主動脈、肺動脈及降主動脈反位

圖4 兩肺多發(fā)支氣管擴張，見支氣管管壁增厚及樹芽征，心臟、降主動脈反位

圖5 心臟鏡像反位

圖6 肝臟、胃鏡像反位

圖7 兩下肺支氣管擴張

圖8 右上葉前段支氣管擴張及樹芽征

圖9 右中葉斑片實變影，見支氣管擴張兩肺彌漫樹芽征

圖10 兩下肺彌漫性支氣管擴張，見管壁增厚及黏液栓

圖11 ～12 右側(cè)上頜竇炎

2 討論

本病有家族史傾向，有文獻(xiàn)［4］報道，該綜合征在血緣關(guān)系家族結(jié)婚人群中有20%～30%的發(fā)生率，同胞發(fā)生率達(dá)7%～9%。本院2例不動纖毛綜合征系父母為近親結(jié)婚的兩姐弟，雖無鼻或支氣管黏膜活檢，但根據(jù)Afzelius提出診斷本病的標(biāo)準(zhǔn)：病史中有自幼患慢性支氣管炎和鼻炎癥狀，如伴有以下條件中＞1項即可診斷：（1）內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或兄弟近親有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。（2）男性患者精子無活動性。（3）氣管、支氣管黏膜電鏡見纖毛超微結(jié)構(gòu)缺陷。（4）纖毛清除功能消失或減低。本資料2例患者均可診斷為PCD。

由于PCD發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)可不典型，因此易漏診誤診。李輝等［5］報道的1例不動纖毛綜合征患者的妹妹亦患有“雙肺支氣管擴張、鼻竇炎”，根據(jù)Afzelius的診斷標(biāo)準(zhǔn)亦可診斷為PCD。董亞瓊等［6］報道的1例不動纖毛綜合征患者亦因未合并臟器轉(zhuǎn)位而被誤診為肺癌、彌漫性泛細(xì)支氣管炎多年，且因右肺中葉不張誤診肺癌而對該患者行右肺中葉切除術(shù)，對其造成不必要的創(chuàng)傷。本資料2例家族性患者中的例2在明確其弟有“Kartagener綜合征”的前提下仍漏診“PCD”2年，雖在治療上無明顯差異，但可見對本病的認(rèn)知十分缺乏。由此可見此種無內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的PCD常被漏診、誤診。對于臨床遇到的反復(fù)呼吸道感染、鼻竇炎、中耳炎、肺炎、肺不張、不育及家族內(nèi)有PCD相應(yīng)臨床表現(xiàn)的患者，以及胸部影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性支氣管擴張及彌漫性樹芽征樣微結(jié)節(jié)表現(xiàn)的患者均需與PCD鑒別。診斷上，如具有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、支氣管擴張、鼻竇炎此三聯(lián)征，即可診斷Kartagener綜合征，廣義上可從臨床診斷為ICS［7］，對于不具備三聯(lián)征的患者，疑診病例可行糖精測試和鼻部NO含量測定進(jìn)行初篩，如為陽性，則可行經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管黏膜病理檢查，PCD患者常見的纖毛結(jié)構(gòu)異常為部分或完全動力蛋白臂的缺失、纖毛數(shù)目異常、中央微管缺失、輻輪缺陷和微管移位等。但亦有報道［8］提示PCD患者鼻黏膜活檢與支氣管黏膜活檢結(jié)果相同，鼻黏膜活檢可作為一種簡便易行的方法協(xié)助診斷。

治療上，PCD目前尚無特殊的治療方法，關(guān)鍵是加強氣道管理，促進(jìn)黏液分泌物的排出，積極防治感染，增加體質(zhì)及免疫力。

［1］Narayan D,Krishnan SN,Upender M,et al.Unusual inheritance of primary ciliary dyskinesia(Kartagener's syndrome).J Med Genet, 1994, 31：493-496.

［2］Bush A,Cole P,Hariri M,et al. Primary ciliary dyskinesia：diagnosis and standards of care.Eur Respir J,1998,12：982-988.

［3］金貝貝,田欣倫,鄭姝鶯,等.原發(fā)性不動纖毛綜合征四例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33：197-201.

［4］張金銘.呼吸系統(tǒng)疑難病和罕見病. 天津：天津科技翻譯出版公司,2004 26-27.

［5］李輝,李林.不動纖毛綜合征1例報道. 臨床醫(yī)學(xué)雜志,2010,3：127.［6］董亞瓊,杜鵑,席雪莉.不動纖毛綜合征1例誤診分析.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,36：439-440.

［7］Haddad,GC. Primary ciliary dyskinesia. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Harcourt Asia：WB Saunders,2001：1327-1328.

［8］牟京輝,陳慧中,曹力.不動纖毛綜合征的診斷：附2例分析.臨床兒科雜志,2002,20：554-557.

315500 浙江省奉化市人民醫(yī)院