陳曉英 吳照帆 竇冠珅 徐亦薇 應(yīng)曉華 付朝偉

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

·全球衛(wèi)生·

中國在實現(xiàn)衛(wèi)生領(lǐng)域千年發(fā)展目標(biāo)中的經(jīng)驗與借鑒

陳曉英*吳照帆 竇冠珅 徐亦薇 應(yīng)曉華 付朝偉

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

千年發(fā)展目標(biāo)的實現(xiàn)與世界的和平與發(fā)展緊密相連，其衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)目標(biāo)指導(dǎo)世界衛(wèi)生取得了巨大進(jìn)展。中國基本完成了衛(wèi)生領(lǐng)域的千年發(fā)展目標(biāo)，在婦女兒童健康、艾滋病、瘧疾和結(jié)核防治、安全飲用水和衛(wèi)生設(shè)施以及醫(yī)療對外援助方面均取得了較大進(jìn)展，這主要得益于政府重視和承諾、法律保障、衛(wèi)生信息化建設(shè)、有效的項目和措施等，但在地區(qū)和人群間仍存在健康水平差異，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有待進(jìn)一步改善，慢性病防控應(yīng)予以更多關(guān)注。

千年發(fā)展目標(biāo)； 衛(wèi)生； 經(jīng)驗； 中國

2000年9月，聯(lián)合國189個成員國共同簽署了《聯(lián)合國千年宣言》，制定了聯(lián)合國千年發(fā)展的八項目標(biāo)，又細(xì)分為21項具體目標(biāo)和60項測量指標(biāo)，其中有9項具體目標(biāo)、25項指標(biāo)均涉及到衛(wèi)生領(lǐng)域，主要包括婦幼健康、艾滋病、結(jié)核和瘧疾等傳染性疾病、安全飲用水及衛(wèi)生設(shè)施等。

如今，千年發(fā)展目標(biāo)的終點已經(jīng)到來，雖然衛(wèi)生領(lǐng)域的目標(biāo)在全球取得了巨大進(jìn)展，在獲得安全飲用水方面已完成目標(biāo)，向所有需要者普遍提供艾滋病毒/艾滋病治療和遏制并開始扭轉(zhuǎn)瘧疾方面基本實現(xiàn)目標(biāo)，但其他目標(biāo)并未實現(xiàn)，而中國基本完成了衛(wèi)生領(lǐng)域的所有目標(biāo)。

本文回顧了全球及中國在衛(wèi)生領(lǐng)域千年發(fā)展目標(biāo)方面取得的成就，剖析了中國的經(jīng)驗和面臨的挑戰(zhàn)，以期望能為其他發(fā)展中國家提供借鑒，并為中國衛(wèi)生領(lǐng)域后千年發(fā)展目標(biāo)的實現(xiàn)提供思路。通過查閱聯(lián)合國相關(guān)機構(gòu)網(wǎng)站、中國官方相關(guān)網(wǎng)站、中國知網(wǎng)和Pubmed等數(shù)據(jù)庫，獲取與千年發(fā)展目標(biāo)相關(guān)的政府文件、規(guī)劃、文獻(xiàn)等資料并進(jìn)行分析。

1 全球衛(wèi)生領(lǐng)域千年發(fā)展目標(biāo)取得的進(jìn)展

全球衛(wèi)生領(lǐng)域千年發(fā)展目標(biāo)取得的進(jìn)展如下：(1)將饑餓人口減半方面，發(fā)展中地區(qū)營養(yǎng)不足人口比例從1990—1992年的23.3%下降至2014—2016年的12.9%，下降了44.6%，接近完成目標(biāo)。[1](2)降低兒童死亡率方面，1990—2015年，全球5歲以下兒童死亡率從90/1 000活產(chǎn)嬰兒降至43/1 000活產(chǎn)嬰兒，僅下降53%，未達(dá)到下降2/3的目標(biāo)。[1-2](3)改善孕產(chǎn)婦保健方面，孕產(chǎn)婦死亡率從1990年的380/10萬下降至2013年的210/10萬，下降不到50%。[3]由熟練醫(yī)護人員接生的比例由1990年的50%上升到71%；15～49歲已婚或有伴侶的婦女采取避孕措施的比例從1990年的55%上升至64%[1]，但與普遍享有生殖保健仍存在距離；(4)與艾滋病毒/艾滋病、瘧疾和其他疾病做斗爭方面，2000—2013年，新感染艾滋病毒的人數(shù)從350萬下降至210萬，下降約40%；截至2014年6月，全球1 360萬艾滋病毒攜帶者接受了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，與 2003年相比有大幅增長(80萬)，按照此趨勢，預(yù)計到2015年為中低收入國家1 500萬人提供抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的目標(biāo)將超額完成[1,4]；自2000年以來，瘧疾發(fā)病率和死亡率分別下降了37%和58%[1]；2000—2013年，結(jié)核病死亡率和患病率分別下降了45%和41%[1]。(5)安全飲用水和基本衛(wèi)生設(shè)施改變方面，未使用改善飲用水源的人口從1990年的24%下降至2015年的9%[1]；全球可獲取經(jīng)改善衛(wèi)生設(shè)施的人口新增21億，1990年以來，露天便溺的人口比例接近減半[1]。(6)建立促進(jìn)發(fā)展的全球合作伙伴關(guān)系方面，2007—2013年，21個中低等收入國家中選定非專利藥物的平均可得性在公立部門僅為55% (表1)。[5]

2 中國衛(wèi)生領(lǐng)域千年發(fā)展目標(biāo)取得的進(jìn)展

在饑餓人口減半方面，中國已實現(xiàn)了其具體目標(biāo)。5歲以下兒童低體重率和生長遲緩率由1990年的19.1%和33.4%分別下降至2006年的5.9%和9.9%，下降幅度均超過一半。[6]

在降低兒童死亡率方面， 2013年5歲以下兒童死亡率、新生兒死亡率、嬰兒死亡率分別為12.0‰、6.9‰和9.5‰，比1991年分別下降80.3%、79.2%和81.1%，全國多個省都取得了較為顯著的進(jìn)展，2015年底，僅有2個省未達(dá)到千年發(fā)展目標(biāo)的要求。[7-8]

在改善孕產(chǎn)婦保健方面，2014年孕產(chǎn)婦死亡率較1990年降低75.6%(21.7/10萬 vs 88.8/10萬)[9]，且2013年孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)到89.5%，2012 年產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪視率分別達(dá)到95% 和92.6%。[8]

在與艾滋病毒/艾滋病、瘧疾和其他疾病做斗爭方面，目前除艾滋病進(jìn)展較慢外，結(jié)核和瘧疾均已達(dá)到目標(biāo)。2015年7月底，全國報告現(xiàn)存活艾滋病人/感染者約55.5萬例，疫情總體上控制在低流行水平；符合治療標(biāo)準(zhǔn)的感染者與病人接受抗艾滋病病毒治療比例達(dá)80%以上，病死率降至6.6%[10]；肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)自2008年以來連續(xù)6年下降，2014年為88.94萬人；2014年瘧疾病例3 149例，97.7%為輸入性病例[8]。

在安全飲用水和基本衛(wèi)生設(shè)施改善方面，2012年使用改善飲用水源和衛(wèi)生設(shè)施的人口比例分別為92%和65%，1990年分別為67%和24%，無法使用改善飲用水源和衛(wèi)生設(shè)施的人口比例分別下降了75.8%和53.9%(表1、圖1)。[11]

在全球合作促進(jìn)發(fā)展方面，中國積極開展醫(yī)療對外援助，為其他發(fā)展中國家實現(xiàn)衛(wèi)生領(lǐng)域千年發(fā)展目標(biāo)做出了重要貢獻(xiàn)。中國醫(yī)療對外援助的方式有派遣醫(yī)療隊、援建醫(yī)院、衛(wèi)生物資援助、人力資源開發(fā)合作、與衛(wèi)生有關(guān)的緊急人道主義援助等。截至2012年，中國向亞非拉等國家和地區(qū)累計派遣援外醫(yī)療隊員24 600 多名，經(jīng)中國醫(yī)生診治的受援國患者超過2.6億人次。[12-13]此外，2010—2012年，中國為發(fā)展中國家援建約80個醫(yī)療設(shè)施項目，約120批醫(yī)療設(shè)備和藥品物資，如CT掃描儀、重要手術(shù)器械以及防止瘧疾、霍亂等疾病的藥品。[13]

表1 世界和中國在衛(wèi)生領(lǐng)域千年發(fā)展目標(biāo)的實現(xiàn)情況

圖1 中國在衛(wèi)生領(lǐng)域千年發(fā)展目標(biāo)的部分具體指標(biāo)完成情況

注：未使用改善飲用水源比例和未使用改善衛(wèi)生設(shè)施比例為2012年與1990年相比下降的幅度，瘧疾發(fā)病率使用2000年和2014年數(shù)據(jù)；中國2000年艾滋病發(fā)病率為0.01/10萬，2014年為3.3/10萬，不降反升，幅度較大，未在圖中列出。

3 中國在衛(wèi)生領(lǐng)域千年發(fā)展目標(biāo)中的經(jīng)驗和挑戰(zhàn)

3.1 經(jīng)驗

3.1.1 政府重視并出臺多項政策法規(guī)保證了相關(guān)目標(biāo)的實現(xiàn)

中國政府高度重視保護和促進(jìn)人民健康，1990年，全國計劃免疫工作會提出了“普及兒童免疫接種”的目標(biāo)，并且于2000年實施“降消項目”，極大地改善了婦女和兒童的健康問題。[14]此外，政府出臺了多項政策法規(guī)，保證了目標(biāo)的實現(xiàn)：《母嬰保健法》、《婦女、兒童發(fā)展綱要》對發(fā)展中國的婦幼衛(wèi)生事業(yè)起到了制度性的保障作用；《艾滋病防治條例》、《中國遏制與防治艾滋病行動計劃(2006—2010)》從制度上保證了艾滋病防治工作的開展；3個全國結(jié)核病防治十年規(guī)劃和《結(jié)核病防治管理辦法》的實施形成了結(jié)核病防治策略和工作機制；《中國消除瘧疾行動計劃(2010—2020)》提出到2020年全國實現(xiàn)消除瘧疾的目標(biāo)。[9]這一系列相關(guān)法律法規(guī)和政策措施的制定，為中國實現(xiàn)衛(wèi)生領(lǐng)域千年發(fā)展目標(biāo)發(fā)揮了積極的推進(jìn)作用并提供了政策保障。

3.1.2 不斷增加的經(jīng)費投入為相關(guān)目標(biāo)的實現(xiàn)提供了資金支持

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，中國不斷加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入，2003年新農(nóng)合和2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施后，農(nóng)村和城鎮(zhèn)兒童開始被納入醫(yī)療保險體系，降低了個人醫(yī)療費用支出，增加了住院服務(wù)的利用，尤其對降低偏遠(yuǎn)地區(qū)的兒童、孕產(chǎn)婦死亡率具有顯著作用。[15]截至2013年，中央專項資金投入艾滋病防治總經(jīng)費達(dá)26.4億，促進(jìn)了艾滋病防治的常態(tài)化。[16]經(jīng)費投入保證了各衛(wèi)生項目的順利實施，對中國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到了舉足輕重的作用。

3.1.3 衛(wèi)生信息化建設(shè)是促進(jìn)目標(biāo)實現(xiàn)的重要手段

中國已建立了國家傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，實現(xiàn)了傳染病個案實時報告。目前婦幼衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)覆蓋334個區(qū)縣和1.4億人口，是世界上最大的婦幼衛(wèi)生監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)；同時也建立了艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)、艾滋病抗病毒治療數(shù)據(jù)庫以及覆蓋重點地區(qū)和人群的艾滋病綜合監(jiān)測系統(tǒng)。[8]衛(wèi)生信息化建設(shè)有利于獲得及時、較全面的數(shù)據(jù)，規(guī)范公共衛(wèi)生信息的搜集、整理、分析，增強政府公共衛(wèi)生管理和科學(xué)決策能力。

3.1.4 加強國際交流與合作，借鑒相關(guān)經(jīng)驗促進(jìn)目標(biāo)的實現(xiàn)

中國與全球抗擊艾滋病、結(jié)核和瘧疾基金長期合作，不僅在三種疾病的管理方面借鑒了很多有益經(jīng)驗，而且在加強公共衛(wèi)生系統(tǒng)和社會組織參與方面也獲益頗多。[17]積極開展“降消項目”使住院分娩率大幅提升，基本消除了新生兒破傷風(fēng)。[18]

3.2 面臨的挑戰(zhàn)

3.2.1 不同地區(qū)健康差異明顯

雖然中國在婦幼健康、飲用水和衛(wèi)生設(shè)施方面取得巨大進(jìn)展，但巨大的城鄉(xiāng)和地區(qū)差異不容忽視。農(nóng)村地區(qū)兒童低體重率和生長遲緩率約為城市地區(qū)的3～4倍，2010年貧困地區(qū)尚有20%的5歲以下兒童生長遲緩。[8]2012年，農(nóng)村地區(qū)5歲以下兒童死亡率仍然達(dá)16.2‰，遠(yuǎn)高于城市地區(qū)的5.9‰，而2010年東、中、西部地區(qū)5歲以下兒童死亡率分別為9.7‰、14.8‰和21.1‰。[19-20]同樣，農(nóng)村和中西部孕產(chǎn)婦健康狀況和安全飲用水普及率低于城市和東部地區(qū)。[8]各地社會經(jīng)濟發(fā)展水平、衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、從事衛(wèi)生工作的專業(yè)人才、文化水平等均存在差異，同時一些貧困地區(qū)人群接受衛(wèi)生服務(wù)的機會少，因此導(dǎo)致衛(wèi)生工作進(jìn)展并不平衡，中西部地區(qū)進(jìn)展緩慢，特別是中部地區(qū)，既沒有西部地區(qū)的政策支持，也沒有東部地區(qū)的經(jīng)濟實力。因此，應(yīng)重點對這些地區(qū)的人群采取強有力的干預(yù)措施和必要的政策支撐，盡快縮小并消除健康差異。

3.2.2 人口流動的增加使得衛(wèi)生問題面臨新的挑戰(zhàn)

近年來，中國流動人口的規(guī)模迅速增大，包括大量的女性和兒童，除了兒童免疫規(guī)劃疫苗服務(wù)外，大部分地區(qū)的婦幼保健系統(tǒng)還無法有效覆蓋這部分人群的健康需求。此外，在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的HIV感染者中，流動人口占很大比例。境外人口流動導(dǎo)致輸入性瘧疾增加，2014年全國報告的瘧疾病例(3 149例)中，輸入性瘧疾占到97.7%。[8]流動人口大多自身受教育程度不高，自我保健意識差，對有償醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的承受力較低，潛在的衛(wèi)生服務(wù)需求經(jīng)常被忽略，對這部分人群的健康問題應(yīng)重點加以關(guān)注。

3.2.3 醫(yī)療服務(wù)數(shù)量不足，質(zhì)量有待進(jìn)一步改善

目前，中國兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占整個執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的3.9%，與兒童占人口總量的比例(16.5%)不匹配。隨著國家計劃生育政策的調(diào)整，兒童數(shù)量將進(jìn)一步增加，供需不平衡矛盾可能進(jìn)一步加大。[8]生殖健康服務(wù)目前重點關(guān)注育齡婦女，青春期和更年期女性的健康需求往往被忽視。艾滋病防治方面，隨著報告存活的感染者不斷增加，檢測治療和隨訪管理等需求也會越來越多，特別是高疫情地區(qū)，防治人員數(shù)量和能力均有待改善。目前結(jié)核病依賴痰涂片等方式檢出率低，同時主要依賴二線抗結(jié)核藥物，療程長，受保障范圍和水平的限制，治療過程中患者流失較多。[8]

3.2.4 面臨傳染病和慢性病的雙重挑戰(zhàn)

雖然艾滋病、結(jié)核和瘧疾等傳染性疾病得到了基本控制，但是傳染病患者依然眾多，規(guī)范治療率等重要指標(biāo)依然較低，耐藥等問題突出。同時，我國慢性病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，確診的慢性病患者從2012年的2.6億人迅速增加至2014年的近3億人，慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%，疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%。[21]因此，要鞏固千年發(fā)展目標(biāo)的成果，在加強傳染病防控的同時，慢性病的防治也不容忽視。

4 啟示與借鑒

4.1 其他發(fā)展中國家

4.1.1 進(jìn)行良好的頂層設(shè)計

中國在衛(wèi)生領(lǐng)域千年發(fā)展目標(biāo)的實現(xiàn)得益于良好的頂層設(shè)計，將相關(guān)目標(biāo)有機融合到國家和地方發(fā)展規(guī)劃中，通過政府承諾、有效的領(lǐng)導(dǎo)力提供政策和資金的支持。在一些發(fā)展中國家難以做出政府承諾，限于經(jīng)濟發(fā)展水平有限，只有極少非洲國家能達(dá)到2001年《阿布賈宣言》中將15%的政府預(yù)算用于衛(wèi)生的目標(biāo)。[22]提出明確的發(fā)展目標(biāo)、國家行動計劃，并且形成自上而下的政策執(zhí)行體系，制定保證政策執(zhí)行的法律法規(guī)，并加強對衛(wèi)生領(lǐng)域的資金投入，對發(fā)展中國家千年發(fā)展目標(biāo)及此后衛(wèi)生領(lǐng)域的目標(biāo)實現(xiàn)具有重大意義。

4.1.2 加強衛(wèi)生信息化建設(shè)

中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)、艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)、艾滋病抗病毒治療數(shù)據(jù)庫以及覆蓋重點地區(qū)和人群的艾滋病綜合檢測系統(tǒng)的建設(shè)加強了相關(guān)信息的管理和利用，為決策和管理提供了相關(guān)依據(jù)，有助于高效開展相關(guān)疾病防控工作。發(fā)展中國家可以借鑒此經(jīng)驗，建立適合本國國情的信息監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，及時了解相關(guān)疾病的防治進(jìn)展，調(diào)整相應(yīng)的政策和措施，提高衛(wèi)生工作效率。

4.1.3 有效整合衛(wèi)生資源

無論是資金還是物質(zhì)支持，外部援助對于發(fā)展中國家衛(wèi)生發(fā)展十分必要。在簽署《阿布賈宣言》的49個國家中，僅有8個可以單獨依靠國內(nèi)資源籌集到實現(xiàn)相關(guān)目標(biāo)的經(jīng)費。[22]除了南非和埃及外，其他90%的非洲國家缺少醫(yī)療器械制造業(yè)或生產(chǎn)技術(shù)落后。[23]因此，發(fā)展中國家應(yīng)整合國內(nèi)外衛(wèi)生資源，優(yōu)先解決本國重大公共衛(wèi)生問題，同時學(xué)習(xí)他國在解決此類問題的經(jīng)驗，從而提升自身衛(wèi)生保健水平。

4.2 中國以后的衛(wèi)生發(fā)展

4.2.1 注重健康的公平性

各級政府應(yīng)繼續(xù)發(fā)揮積極作用，推進(jìn)健康服務(wù)公平性，特別是針對地區(qū)發(fā)展不平衡、衛(wèi)生資源分布不合理等現(xiàn)象，應(yīng)加大對中西部的投入，積極改進(jìn)鄉(xiāng)村的基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施和人員能力建設(shè)，推進(jìn)分級診療，提高公立醫(yī)療機構(gòu)效率。更加重視流動人口及農(nóng)村留守人群的健康問題，促進(jìn)醫(yī)療保險一體化；鼓勵衛(wèi)生技術(shù)人員到基層服務(wù)，夯實三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；重視醫(yī)學(xué)教育，為衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)更多優(yōu)秀的人力資源，緩解供需矛盾。將可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)與本國自己的發(fā)展需求相結(jié)合，分階段制定符合中國國情的目標(biāo)，逐步完成聯(lián)合國提出的2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。[24]

4.2.2 積極應(yīng)對傳染病和慢性病的雙重挑戰(zhàn)

目前，艾滋病、結(jié)核病和瘧疾得到了基本控制，但是規(guī)范治療率不高、耐藥等問題依然突出。同時，相對于傳染病，各級政府對慢性病的防控重視程度不夠，只有全社會積極參與，對吸煙、飲酒、體力活動缺乏、肥胖和不良膳食等不良因素采取切實有效預(yù)防措施，提高相關(guān)健康素養(yǎng)，才能遏制慢性病發(fā)病率。同時，改變我國慢性病防控工作中過于依賴疾病預(yù)防控制機構(gòu)單病種條線管理的模式，進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生體系，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率。

4.2.3 積極應(yīng)對對外醫(yī)療援助等新的挑戰(zhàn)

作為全球最大的發(fā)展中國家，應(yīng)立足優(yōu)先解決國內(nèi)健康問題，結(jié)合“一帶一路”國家戰(zhàn)略需要，積極開展對其他發(fā)展中國家的國際衛(wèi)生援助，逐步建立對外醫(yī)療援助的法律法規(guī)，構(gòu)建系統(tǒng)性、前瞻性的全球衛(wèi)生戰(zhàn)略和差異化的國別政策，體現(xiàn)中國作為大國在全球衛(wèi)生治理中的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)，與其他發(fā)展中國家攜手應(yīng)對全球健康的挑戰(zhàn)。

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(編輯 趙曉娟)

Experience and implications in the achievement of health-related millennium development goals in China

CHENXiao-ying,WUZhao-fan,DOUGuan-shen,XUYi-wei,YINGXiao-hua,FUChao-wei

SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032，China

Achieving the millennium development goals and world peace and development are closely linked objectives, and WHO having been made great achievements and progress in the health sector through its related objectives. All health-related millennium development goals such as maternal and child health, HIV/AIDS prevention and control, malaria and tuberculosis, safe drinking water and sanitation, and foreign medical assistance had been basically reached in China. This success was mainly due to the government attention and commitment, legal protection, health information technology-informatization, effective projects and measures, but there are still differences in health status between regions and population groups, and increasing needs of health services quality improvement and chronic diseases control and prevention should be paid great attention in the future.

Millennium development goals; Health; Experience; China

中國—英國全球衛(wèi)生支持項目(202708)

陳曉英，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為流行病學(xué)。E-mail：14211020001@fudan.edu.cn

付朝偉。E-mail：fcw@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.013

2015-10-29

2016-03-22