寧滿秀

福州大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 福建福州 350108

·衛(wèi)生服務(wù)研究·

農(nóng)村中老年慢性病患者就診行為與影響因素研究
——基于CHARLS數(shù)據(jù)的實(shí)證分析

寧滿秀*

福州大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 福建福州 350108

為了探究農(nóng)村中老年慢性病患者的就診行為及其影響因素，本研究利用“中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)”2011年全國(guó)基線調(diào)查數(shù)據(jù)，并運(yùn)用Multinomial Logit模型進(jìn)行實(shí)證分析。研究結(jié)果表明：(1)農(nóng)村中老年慢性病患者更易選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院和村級(jí)診所就診，而不是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。(2)年齡、教育程度、家庭人均年收入、健康狀況、地區(qū)類(lèi)型是影響農(nóng)村中老年慢性病患者就診行為的顯著性因素。據(jù)此，本研究認(rèn)為農(nóng)村慢性病治療主體并未轉(zhuǎn)移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該有針對(duì)性地提高慢性病醫(yī)療服務(wù)能力，積極強(qiáng)化其在慢性病防控與治療中的職能。

慢性?。?就診行為； 影響因素

隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和人們生活環(huán)境以及生活方式的改變，我國(guó)城鄉(xiāng)居民的疾病譜已從急性傳染病到慢性病快速轉(zhuǎn)變,給居民的生命健康帶來(lái)極大的威脅，城鄉(xiāng)居民因?yàn)槁圆《劳龅谋嚷史謩e高達(dá)85.3%和79.5%。[1]慢性病一般病程較長(zhǎng)，治療頻繁，沉重的治療費(fèi)用不僅給個(gè)人和家庭帶來(lái)難以承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使大多數(shù)農(nóng)村中老年慢性病患者面臨“因病致貧、因病返貧”的困境[2]，同時(shí)也向我國(guó)整個(gè)社會(huì)保障系統(tǒng)提出了新的挑戰(zhàn)。近年來(lái)，隨著慢性病防治形勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)峻，新農(nóng)合也采取相關(guān)措施積極應(yīng)對(duì)，將部分慢性病納入到門(mén)診特殊病種管理，給農(nóng)村參合的慢性病患者帶來(lái)實(shí)惠。但目前我國(guó)尚未建立起一套規(guī)范適宜的新農(nóng)合慢性病管理體系來(lái)解決農(nóng)村地區(qū)慢性病防控和相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償?shù)葐?wèn)題。很多慢性病的門(mén)診檢查費(fèi)、藥費(fèi)和治療費(fèi)未納入到新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍，而且存在報(bào)銷(xiāo)繁瑣、醫(yī)療費(fèi)用支出過(guò)快、缺乏有效監(jiān)督等問(wèn)題。[3]因此，在進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療改革進(jìn)程中，應(yīng)該更加關(guān)注農(nóng)村慢性病患者的醫(yī)療需求。而門(mén)診服務(wù)恰能在一定程度上反映出患者的醫(yī)療服務(wù)需求與利用?；颊哌x擇是否利用門(mén)診服務(wù)和選擇什么類(lèi)型的門(mén)診服務(wù)，既體現(xiàn)了患者疾病的嚴(yán)重程度，也可以反映患者利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的意向和行為。[4]

已有研究顯示，影響患者就診行為的因素主要包括個(gè)人內(nèi)在因素和外部環(huán)境因素。個(gè)人內(nèi)在因素包括年齡、教育程度、家庭收入、健康狀況等。患者年齡越大，教育程度越低，收入越低，越傾向于選擇低級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[5-6]，但也有學(xué)者認(rèn)為患者就診機(jī)構(gòu)的選擇與年齡及性別無(wú)顯著相關(guān)性[7]。健康狀況也是影響農(nóng)村居民就診流向的重要因素，自評(píng)健康等級(jí)較高的患者會(huì)更傾向于選擇村衛(wèi)生室或者自我治療，而自評(píng)健康狀況較差的患者出于對(duì)疾病惡化的擔(dān)心，往往會(huì)選擇更高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。[6]外部環(huán)境因素主要是指就診機(jī)構(gòu)特征、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、醫(yī)療服務(wù)可及性(如交通距離、等待時(shí)間)等因素。到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的質(zhì)量與聲譽(yù)以及就診程序是否便利等都對(duì)患者的就診意向具有顯著影響。[8-10]Rodriguez和Stoyanova利用1997年西班牙國(guó)民健康調(diào)查數(shù)據(jù)，闡釋了醫(yī)療保險(xiǎn)是影響患者選擇私人就診機(jī)構(gòu)還是公立醫(yī)院的主要因素[11]，相對(duì)于自費(fèi)患者而言，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者更傾向于選擇具有公共性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而且在低收入患者中表現(xiàn)得尤為明顯。

近年來(lái)學(xué)術(shù)界開(kāi)始關(guān)注慢性病相關(guān)的研究領(lǐng)域，但主要涉及慢性病患病現(xiàn)狀及影響因素[12]、如何采取有效措施控制慢性病[13]以及沉重的慢性病醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的影響[14]等。現(xiàn)有的文獻(xiàn)很少專門(mén)針對(duì)農(nóng)村中老年慢性病患者這一特殊群體的就診行為進(jìn)行分析，并且樣本覆蓋區(qū)域小[15]，代表性不強(qiáng)。故本研究采用“中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)”2011年的全國(guó)基線調(diào)查數(shù)據(jù)，實(shí)證分析農(nóng)村中老年慢性病患者就診行為及其影響因素，有助于進(jìn)一步了解全國(guó)農(nóng)村慢性病防治就診的整體情況，同時(shí)對(duì)于合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢性病防控能力，滿足農(nóng)村慢性病患者的醫(yī)療服務(wù)需求具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究樣本數(shù)據(jù)來(lái)源于北京大學(xué)國(guó)際發(fā)展研究院實(shí)施的“中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”(CHARLS)2011年的全國(guó)基線數(shù)據(jù)。該調(diào)查覆蓋28個(gè)省(自治區(qū))的150個(gè)縣、450個(gè)村的約1.7萬(wàn)個(gè)樣本,收集我國(guó)45歲及以上中老年個(gè)人和家庭的全面信息，為分析我國(guó)人口老齡化等問(wèn)題提供數(shù)據(jù)支持。問(wèn)卷內(nèi)容主要涉及個(gè)人和家庭基本信息、健康狀況和功能、醫(yī)療保險(xiǎn)等內(nèi)容。

通過(guò)CHARLS 2011年全國(guó)基線調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)本研究的需要對(duì)數(shù)據(jù)集進(jìn)行一系列處理：(1)按照地區(qū)類(lèi)型，剔除城鎮(zhèn)地區(qū)樣本，篩選出農(nóng)村中老年樣本；(2)剔除人口信息不完全者；(3)剔除未回答是否患有慢性病以及過(guò)去一個(gè)月是否就診的樣本。最終獲得6 425個(gè)樣本。

1.2 研究方法

本研究基于變量的設(shè)置以及研究的問(wèn)題，構(gòu)建Mlogit回歸模型，此模型用來(lái)估計(jì)個(gè)體i(i=1,2,…,n)在J個(gè)獨(dú)立無(wú)關(guān)(IIA)的備擇項(xiàng)中做出符合個(gè)體效用函數(shù)的選擇情形。

本研究中，患者對(duì)就診機(jī)構(gòu)的選擇有三種備擇方案，j=1,2和3，分別對(duì)應(yīng)為“選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院就診”、“選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診”和“選擇村衛(wèi)生室就診”。如果農(nóng)村中老年慢性病患者個(gè)體i在J個(gè)獨(dú)立不相關(guān)的備擇項(xiàng)中選擇的是第j項(xiàng)，則患者個(gè)體i選擇的效用函數(shù)如下：

Uij=Vij(Xij)+εij

(1)

在(1)式中，i代表第i個(gè)農(nóng)村中老年慢性病患者；j表示第j個(gè)備擇項(xiàng)；Vij(Xij)代表第i個(gè)患者個(gè)體特征(包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度等)向量；εij是誤差項(xiàng)。

根據(jù)效用最大化假設(shè)，患者個(gè)體在比較各個(gè)就診機(jī)構(gòu)后會(huì)選擇效用最大的備選方案，意味著當(dāng)Uij>Uik(?K,k≠j)時(shí)，患者個(gè)體i會(huì)選擇j。則患者個(gè)體i選擇j的概率為：

Pij=P(UijZ>Uik)(?k,k≠j)

(2)

Pij=P(Vij+εij-Vik>εik)(?k,k≠j)

(3)

根據(jù)(3)式，可以通過(guò)εij-εik來(lái)得到Pij的值。在Multinomial Logit回歸模型中，其中一個(gè)假設(shè)前提是ε服從獨(dú)立同分布(IID)。則患者個(gè)體的效用函數(shù)可以表示為：

Uij=βjXi+εij

(4)

(4)式中的X代表一系列解釋變量(包括性別、年齡、教育程度、慢性病嚴(yán)重程度等)，βj是未知解釋變量的系數(shù)矩陣，εij是誤差項(xiàng)。假設(shè)患者個(gè)體i在就診機(jī)構(gòu)備擇項(xiàng)中選擇第j項(xiàng)，得到的效用值最大，則患者個(gè)體i選擇第j項(xiàng)就診機(jī)構(gòu)的概率為：

(j=1,2,3)

(5)

本研究不僅是通過(guò)模型中的估計(jì)系數(shù)來(lái)解釋不同特征的農(nóng)村中老年慢性病患者選擇不同就診機(jī)構(gòu)的情況，同時(shí)還運(yùn)用解釋變量對(duì)慢性病患者就診機(jī)構(gòu)選擇影響的邊際效應(yīng)(相對(duì)于參照組而言)一同解釋模型結(jié)果。變量Xi的邊際效應(yīng)計(jì)算公式如下：

(6)

1.3 變量定義

本文將可能影響農(nóng)村中老年慢性病患者就診行為的因素概括為個(gè)人和家庭特征變量、經(jīng)濟(jì)特征變量、健康狀況變量、地區(qū)變量等，具體變量賦值見(jiàn)表1。

表1 農(nóng)村中老年慢性病患者就診行為的影響因素(n=1 041)

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共調(diào)查45歲及以上農(nóng)村中老年6 425人，其中男性3 197人(49.76%)，在婚者占70.93%，文盲率為34.38%，高中及以上學(xué)歷僅占6.30%?；加新圆〉挠? 459人，占69.40%，而且大多數(shù)農(nóng)村中老年患有2種及以上慢性病。調(diào)查對(duì)象中患有高血壓和糖尿病的分別為1 575人(24.51%)，264人(4.30%)和而《中國(guó)慢性病報(bào)告》顯示我國(guó)成年人患高血壓和糖尿病比例分別為18.8%和1.8%[1]，這可能意味著農(nóng)村中老年人的預(yù)防保健能力差、農(nóng)村慢性病預(yù)防保健工作不到位造成農(nóng)村中老年高血壓患病率高于全國(guó)水平。同時(shí)98.7%的被調(diào)查對(duì)象參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，說(shuō)明新農(nóng)合已經(jīng)在農(nóng)村廣泛開(kāi)展(表2)。

表2 調(diào)查對(duì)象基本情況(n=6 425)

注：在婚包括與配偶住在一起或者同居，單身指喪偶、未婚、離異、分居等。

2.2 調(diào)查對(duì)象過(guò)去一個(gè)月患病與就診情況

6 425名調(diào)查對(duì)象中，過(guò)去一個(gè)月患病的有2 176人(33.87%)。慢性病患者過(guò)去一個(gè)月患病率(36.49%)和就診率(64.97%)皆高于非慢性病患者，這說(shuō)明農(nóng)村中老年慢性病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求和利用都較高。過(guò)去一個(gè)月患病卻未就診的原因主要是之前就看過(guò)醫(yī)生和病情不嚴(yán)重，農(nóng)村中老年大多患有不同程度的慢性病，比如關(guān)節(jié)炎和胃部疾病等，這些慢性病雖然病史長(zhǎng)但早期病情并不足以引起患者重視，再加上農(nóng)村居民尚未形成良好的健康保健意識(shí)，所以患者不會(huì)積極去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治。經(jīng)濟(jì)狀況是影響農(nóng)村中老年慢性病患者不選擇正規(guī)機(jī)構(gòu)就診的重要因素之一，所以有必要加大農(nóng)村慢性病患者醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償力度和擴(kuò)大慢性病病種補(bǔ)償范圍。而地理交通條件則不是制約患者選擇是否就診的主要因素，可能的解釋是，我國(guó)城鄉(xiāng)地理緊密毗鄰，城鄉(xiāng)距離一般不遠(yuǎn)，而且隨著我國(guó)近幾年交通狀況的不斷改善，逐漸縮短了城鄉(xiāng)之間的時(shí)空距離以及經(jīng)濟(jì)成本(表3)。

表3 調(diào)查對(duì)象過(guò)去一個(gè)月患病和就診情況

2.3 慢性病患者過(guò)去一個(gè)月就診機(jī)構(gòu)

過(guò)去一個(gè)月有就診行為的1 499名慢性病患者中，因慢性病而去就診的樣本數(shù)為1 101人，其中有60人過(guò)去一個(gè)月曾去不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，1 041人僅去過(guò)一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。將這1 041名樣本納入模型，發(fā)現(xiàn)選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院就診的占39.48%，而選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室就診的分別為27.47%和33.05%，去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的比例最低，說(shuō)明農(nóng)村慢性病治療主體并未轉(zhuǎn)移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。數(shù)據(jù)表明高血壓患者選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室就診的比例分別為35.75%、26.32%和37.93%，糖尿病患者選擇這三家機(jī)構(gòu)就診的比例分別為40.63%、27.19%和32.18%，說(shuō)明高血壓和糖尿病患者并不傾向于去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，這可能跟高血壓與糖尿病防治措施有關(guān)。對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)，如果只是進(jìn)行簡(jiǎn)單的血壓測(cè)量和購(gòu)買(mǎi)降壓藥，這些操作比較簡(jiǎn)單，在村衛(wèi)生室就可以開(kāi)展，無(wú)需到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的機(jī)構(gòu)，而如果是抽取血樣、眼底檢查或者健康體檢等，則對(duì)儀器設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)的要求較高，而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法開(kāi)展，則患者就會(huì)到醫(yī)院就診。這也進(jìn)一步說(shuō)明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在慢性病防控方面的衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重不足，也有可能是因?yàn)樾罗r(nóng)合制度在某種程度上保障了農(nóng)村患者可以到較高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2.4 慢性病患者就診行為的影響因素分析

本研究利用Stata13.0構(gòu)建Mlogit回歸模型，綜合考慮多個(gè)因素對(duì)就診行為的影響?；貧w模型總體檢驗(yàn)結(jié)果：似然比檢驗(yàn)服從卡方分布，P=0.000，遠(yuǎn)小于邊界值0.05，說(shuō)明本研究所建立的模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

如表4所示，農(nóng)村中老年慢性病患者就診行為與年齡、教育程度、家庭人均年收入、健康狀況、地理區(qū)域等因素顯著相關(guān)。

(1)在個(gè)人和家庭特征變量中，慢性病患者就診行為與性別、婚姻狀況并無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。教育程度是影響患者就診行為的重要因素，從邊際效應(yīng)值可以看出，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)及以上醫(yī)院比較時(shí)，初中學(xué)歷的患者選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院就診的概率上升9.5%，高中及以上學(xué)歷則顯著上升18.3%。這是因?yàn)槲幕潭雀叩木用瘢瑫?huì)更加重視自己的健康狀況和醫(yī)療條件，所以往往會(huì)選擇醫(yī)療條件和就醫(yī)環(huán)境更好的縣級(jí)及以上醫(yī)院就診，而且教育程度也往往會(huì)伴隨著財(cái)富效應(yīng)。年齡與農(nóng)村慢性病患者的就診行為也高度相關(guān),患者年齡每增加一歲，選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院就診的概率就下降0.9%，而選擇村衛(wèi)生就診的概率增加0.8%。原因可能是因?yàn)殡S著年齡的增大，疾病程度會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，就醫(yī)次數(shù)頻繁，而老年人的收入有限，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用更為敏感，所以會(huì)更傾向于去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。而較為年輕的患者可能是整個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)與精神支柱，因而當(dāng)身體出現(xiàn)不適時(shí)，更易于選擇較高一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

(2)在經(jīng)濟(jì)特征變量中，家庭人均年收入是影響就診行為的重要因素。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為對(duì)照組，若家庭人均年收入每增加1 000元，選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院就診的概率就會(huì)顯著增加1.3%，選擇村衛(wèi)生室的概率會(huì)下降0.8%。這體現(xiàn)了門(mén)診服務(wù)利用的不平等，存在親富人的現(xiàn)象，即經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高。

(3)在健康狀況變量中，自評(píng)健康和慢性病嚴(yán)重程度顯著影響患者選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間進(jìn)行選擇時(shí)并沒(méi)有顯著差異。在自評(píng)健康方面，自評(píng)健康等級(jí)越低的患者會(huì)選擇更高一級(jí)的機(jī)構(gòu)就診，可能自評(píng)健康差的患者出于對(duì)疾病惡化的擔(dān)心，往往會(huì)選擇權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這也說(shuō)明了慢性病患者有一定的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避意識(shí)。慢性病嚴(yán)重程度也是影響患者就診行為的重要因素，當(dāng)疾病嚴(yán)重時(shí)，選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院就診的概率上升了15.3%，這可能是因?yàn)樵S多慢性病都有很?chē)?yán)重的并發(fā)癥，致殘致死率很高，故本身具有疾病史的患者患病后出于對(duì)嚴(yán)重慢性病并發(fā)癥的擔(dān)心，都會(huì)選擇更高一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，接受更加充分、全面的檢查。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室進(jìn)行比較時(shí)，自評(píng)健康和慢性病嚴(yán)重程度并沒(méi)有通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，這也說(shuō)明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在慢性病治療中并沒(méi)有承擔(dān)村衛(wèi)生室“溢出”的相應(yīng)職能。

(4)地區(qū)變量對(duì)患者就診選擇產(chǎn)生了一定影響，并通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)。以西部地區(qū)為對(duì)照組，中東部地區(qū)的患者選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院就診的概率分別上升了7.8%和11.0%，而選擇村衛(wèi)生室就診的概率分別下降了2.1%和8.5%。由于地理和歷史因素，我國(guó)東西部發(fā)展水平差異明顯，西部地區(qū)醫(yī)療條件和設(shè)施等并不完善，尤其是農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)投入嚴(yán)重不足，而且西部地區(qū)由于地理因素，交通欠發(fā)達(dá)，所以農(nóng)村慢性病患者更傾向于選擇村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

表4 農(nóng)村中老年慢性病患者就診行為的影響因素分析

注：*、**、*** 分別表示P<0.1、P<0.05、P<0.01

3 討論與建議

3.1 農(nóng)村中老年慢性病防治形勢(shì)不容樂(lè)觀，應(yīng)加大對(duì)慢性病的干預(yù)力度

本研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村中老年患高血壓和糖尿病的比率均高于全國(guó)平均水平，這意味著農(nóng)村慢性病防治形勢(shì)嚴(yán)峻。其中的原因可能是農(nóng)村居民對(duì)自身的健康并不關(guān)注，個(gè)人健康意識(shí)較差，很多慢性病患者以買(mǎi)藥和自我護(hù)理為主，不能很好地預(yù)防與控制慢性病。其次是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并沒(méi)有在慢性病的防治過(guò)程中發(fā)揮積極作用，在疾病預(yù)防、健康教育等方面工作不到位，造成農(nóng)村居民的慢性病防治形勢(shì)日趨嚴(yán)峻。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，大多數(shù)慢性病通過(guò)早期干預(yù)和控制，能夠達(dá)到很好的防治效果，所以防治慢性病要變被動(dòng)為主動(dòng)。[16]首先，以健康教育為主導(dǎo)，加大健康方面的宣傳力度，通過(guò)健康教育增強(qiáng)農(nóng)村居民的健康意識(shí)，幫助他們形成健康的生活方式，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)該人群的用藥和保健輔導(dǎo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該采取切實(shí)有效的措施來(lái)加大對(duì)慢性病干預(yù)的力度，通過(guò)家庭訪視、定期上門(mén)體檢等方式對(duì)慢性病患者治療進(jìn)行全過(guò)程照料和護(hù)理，并結(jié)合新農(nóng)合積極建立農(nóng)村慢性病患者的健康檔案，實(shí)施慢性病的規(guī)范化管理，幫助農(nóng)村中老年群體積極主動(dòng)防治慢性病。家庭和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)慢性病經(jīng)常性治療工作，這樣既可以提高患者的健康水平，又能緩解縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)“看病難”的問(wèn)題。

3.2 農(nóng)村慢性病的防治主體還未轉(zhuǎn)移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，須重塑鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的慢性病防控功能

本研究數(shù)據(jù)表明，縣級(jí)及以上醫(yī)院和村衛(wèi)生室是農(nóng)村慢性病患者主要利用的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在慢性病防治過(guò)程中并沒(méi)有發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。慢性病患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的比例較小，這提示目前我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這一重要農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)職能缺位很大，尚未滿足慢性病管理的要求，慢性病防控能力明顯不足。按照我國(guó)三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村慢性病干預(yù)、規(guī)范治療、疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面都承擔(dān)著相應(yīng)職責(zé)。[17]鑒于目前很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件簡(jiǎn)陋、醫(yī)療設(shè)備陳舊、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)素質(zhì)不高等問(wèn)題，應(yīng)有更多的醫(yī)療資源向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，設(shè)立慢性病專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，使其能夠有效開(kāi)展集治療、預(yù)防和健康教育為一體的綜合防治工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)根據(jù)慢性病這一特殊群體的特點(diǎn)提供更好的服務(wù)，也可以在村里多設(shè)幾個(gè)門(mén)診點(diǎn)，吸引更多的慢性病患者就醫(yī)。

3.3 年齡、健康狀況、地區(qū)等變量會(huì)影響農(nóng)村中老年慢性病患者對(duì)就診機(jī)構(gòu)的選擇

隨著年齡的增大，選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院的就診概率下降，而教育程度和家庭人均年收入對(duì)患者就診機(jī)構(gòu)的選擇會(huì)產(chǎn)生正向影響，即隨著教育程度的提升和人均年收入的增加，選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院就診的概率上升，而選擇村衛(wèi)生室的概率降低。同時(shí)自評(píng)健康越差、慢性病越嚴(yán)重的患者越傾向于到較高一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。慢性病患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇呈現(xiàn)出顯著的地區(qū)差異，中東部地區(qū)的患者更傾向于到較高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。綜上可知，慢性病患者的就診行為是由多種因素共同作用的結(jié)果，未來(lái)政府在制定相關(guān)政策以引導(dǎo)慢性病患者的就診行為時(shí)，以下幾個(gè)方面的問(wèn)題要加以重視。首先，經(jīng)濟(jì)問(wèn)題已經(jīng)成為慢性病患者就診機(jī)構(gòu)選擇的一個(gè)重要因素，新農(nóng)合應(yīng)該更加關(guān)注老年人和低收入人群，將農(nóng)村居民慢性病門(mén)診費(fèi)用納入到大病統(tǒng)籌的范圍，適當(dāng)提高慢性病的醫(yī)保補(bǔ)償水平，縮小不同收入對(duì)象之間醫(yī)療服務(wù)利用的不公平。其次，慢性病病程長(zhǎng)，如果患者盲目選擇醫(yī)院治療不僅浪費(fèi)大量衛(wèi)生資源，還會(huì)給農(nóng)村中老年居民帶來(lái)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，所以新農(nóng)合應(yīng)積極推進(jìn)“雙向轉(zhuǎn)診”制度[18]，對(duì)慢性病患者的就醫(yī)行為進(jìn)行合理分流，引導(dǎo)大部分患者主動(dòng)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，并針對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定差異化的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例，這樣避免盲目就醫(yī)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和陷入“因病致貧、因病返貧”的困境，形成良好的就醫(yī)行為。最后，醫(yī)療財(cái)政預(yù)算更應(yīng)該向西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜，減少地區(qū)之間醫(yī)療資源的差異，幫助西部地區(qū)提高慢性病防治能力并建立長(zhǎng)效機(jī)制。在我國(guó)西部地區(qū)，村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是當(dāng)?shù)芈圆♂t(yī)療服務(wù)的主要提供者，因此要加強(qiáng)西部村級(jí)初級(jí)衛(wèi)生保健，為當(dāng)?shù)鼐用裉峁└颖憬?、有效、價(jià)廉的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)。

4 本研究的局限性

本文基于CHARLS 2011的全國(guó)基線調(diào)查數(shù)據(jù)研究農(nóng)村中老年慢性病患者這一特殊群體的就診行為，具有數(shù)據(jù)新、調(diào)查范圍廣、代表性強(qiáng)的特點(diǎn)，但本研究依然存在不足之處：第一，CHARLS 2011數(shù)據(jù)的搜集主要在7～8月份進(jìn)行，故相對(duì)應(yīng)的“過(guò)去一個(gè)月”為6～7月份，而此時(shí)正處于夏季，高血壓相關(guān)的心血管疾病發(fā)生率會(huì)比較高[19]，而此類(lèi)疾病多為綜合醫(yī)院急診收治，這可能會(huì)導(dǎo)致患者選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院就診的比例較多。第二，CHARLS 問(wèn)卷的問(wèn)題設(shè)計(jì)并沒(méi)有涉及到患者的首診與轉(zhuǎn)診，所以本研究中患者的就診行為無(wú)法辨別是首診還是轉(zhuǎn)診，只表示大致的就診流向。第三，本研究并沒(méi)有考慮各個(gè)因素的交互作用對(duì)患者就診選擇的影響。對(duì)此，在今后的研究中希望能夠區(qū)分慢性病患者首診與轉(zhuǎn)診情況，并進(jìn)一步考慮各個(gè)因素之間的交互作用對(duì)就診行為的影響。

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(編輯 趙曉娟)

Analysis on the rural elderly chronic patient’s seeking healthcare behavior and its influencing factors: Empirical analysis based on CHARLS Data

NINGMan-xiu,YUPing-ping

SchoolofEconomicsandManagement,FuzhouUniversity,FuzhouFujian350108,China

In order to study the rural elderly chronic patient’s seeking healthcare behavior and its influencing factors, the paper uses the 2011 national baseline survey data of the “China Health and Retirement Longitudinal Study (CHARLS)” and the Multinomial Logit model to conduct an empirical analysis. The study results show that: (1) The rural elderly chronic patients are more likely to choose the county-level and above hospitals and village clinics instead of the township health centers. (2) The obvious influencing factors in the healthcare seeking behavior include age, educational background, household per capita annual income, chronic disease severity, self-rated health and region. Therefore, the present study suggests that the treatment of chronic diseases does not transfer to the township health centers. The township health centers should improve their chronic medical service abilities, and actively strengthen their functions in chronic diseases prevention and treatment.

Chronic disease; Seeking behavior; Influencing factors

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年項(xiàng)目(11YJC790138)

寧滿秀，女(1979年—)，副教授，主要研究方向?yàn)檗r(nóng)村發(fā)展與社會(huì)保障。E-mail：ningmanxiu@fzu.edu.cn 余平平

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.007

2015-09-01

2015-11-22