尹佳會(huì)

【摘要】 目的 探討導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 選取4236例產(chǎn)婦， 對(duì)其中120例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 發(fā)生產(chǎn)后出血患者120例， 發(fā)生率為2.83%（120/4236）；宮縮乏力（69.17%）和胎盤因素（12.50%）是主要的產(chǎn)后出血原因；剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血發(fā)生率高于陰道分娩（P<0.05）；產(chǎn)后出血主要與胎膜早破、羊水過(guò)多、妊娠高血壓、雙胞胎、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、子宮肌瘤、貧血等有關(guān)， 高危因素患者93 例（77.50%）， 無(wú)高危因素患者27 例（22.50%）；其中高危因素中主要以妊娠期高血壓最多， 其次為瘢痕子宮。發(fā)生在產(chǎn)后2 h 的82例， 占68.33%， 2～24 h內(nèi)38 例， 占31.67%。結(jié)論 加強(qiáng)產(chǎn)前宣教及孕期系統(tǒng)保健， 篩查高危因素， 加強(qiáng)高危妊娠的管理， 減少社會(huì)因素剖宮產(chǎn)， 以降低因產(chǎn)后出血引起的合并癥及孕產(chǎn)婦死亡率。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后出血；出血原因；相關(guān)危險(xiǎn)因素；臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.085

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出24 h內(nèi)產(chǎn)婦的出血量>500 ml， 其為產(chǎn)婦分娩時(shí)的嚴(yán)重并發(fā)癥， 為我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首位原因[1]。由于產(chǎn)后出血發(fā)生一般比較突然且為大量出血可導(dǎo)致失血性休克造成多器官功能衰竭， 嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康甚至危及生命[2]。為探討產(chǎn)后出血的發(fā)病原因及產(chǎn)前可能存在的高危因素， 本研究對(duì)2013 年1月～2016年1月馬關(guān)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年1月～2016年1月在馬關(guān)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科接受分娩的4236例產(chǎn)婦， 其中產(chǎn)后出血產(chǎn)婦120例， 年齡18～43歲， 平均年齡（24.24±6.48）歲。120例產(chǎn)后出血患者中， 產(chǎn)前檢查≥3次82例， 產(chǎn)前檢查<3次38例；其中伴妊娠高血壓綜合征31例， 妊娠合并高血壓53例， 人工流產(chǎn)>3次且有分娩史36例。

1. 2 產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血指胎兒分娩出生后24 h內(nèi)產(chǎn)婦的出血量>500 ml。出血量測(cè)量：①剖宮產(chǎn)：羊水量采用負(fù)壓瓶集血給予除去， 于術(shù)中將胎膜刺破后采用吸引器盡可能吸凈羊水同時(shí)進(jìn)行計(jì)量， 手術(shù)完畢后再進(jìn)行計(jì)量， 兩者之差即為出血量， 手術(shù)過(guò)程中使用的布巾、紗布根據(jù)面積法計(jì)量（統(tǒng)一規(guī)格紗布大塊的=50 ml血液、小塊的=30 ml血液， 雙層巾16 cm×16 cm=10 ml血液）， 手術(shù)完畢回病房后24 h內(nèi)使用統(tǒng)一的會(huì)陰墊， 用后進(jìn)行稱重， 血液的毫升數(shù)=（使用后重量-使用前重量）/1.05。②陰道分娩：胎兒娩出后迅速將聚血器置于產(chǎn)婦臀下至產(chǎn)后2 h取出， 產(chǎn)后出血的測(cè)量法與剖宮產(chǎn)患者的方法相同。

1. 3 方法 對(duì)120例產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 產(chǎn)后出血與分娩方式關(guān)系 4236例分娩產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)1720例， 占40.60%；自然產(chǎn)2516例， 占59.40%；產(chǎn)后出血120例， 占分娩總數(shù)的2.83%， 其中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的出血發(fā)生率為4.88%（84/1720）， 高于自然分娩的1.43%（36/2516）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.25， P<0.01）。

2. 2 產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因 120例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中， 宮收縮乏力83例， 占69.17%；胎盤因素15例， 占12.50%；軟產(chǎn)道損傷12例， 占10.00%；凝血功能障礙8例， 占6.67%；其他因素2例， 占1.67%。

2. 3 產(chǎn)后出血量分布 120例產(chǎn)后出血患者中， 產(chǎn)后出血量500～1000 ml患者76例， 占63.33%；>1000～2000 ml患者15例， 占12.50%；>2000～3000 ml患者11例， 占9.17%；>3000～4000 ml患者6例， 占5.00%；出血量>4000 ml患者12例， 占10.00%。

2. 4 與產(chǎn)后出血發(fā)生的常見(jiàn)高危因素 產(chǎn)后出血的高危因素主要包括胎膜早破、妊娠高血壓、雙胎、巨大胎兒、前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、羊水過(guò)多、子宮肌瘤、貧血等。其中包含高危因素的患者有93 例（77.50%）， 無(wú)高危因素患者27 例（22.50%）；其中高危因素中主要以妊娠期高血壓最多， 其次瘢痕子宮。

2. 5 產(chǎn)后出血發(fā)生的時(shí)間分布 120例患者中發(fā)生在產(chǎn)后2 h 的82例， 占68.33%， 2～24 h內(nèi)38 例， 占31.67%。

3 討論

產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 短時(shí)間內(nèi)可使產(chǎn)婦患者失去大量血液， 導(dǎo)致產(chǎn)婦患者的血壓急劇下降， 甚至休克， 來(lái)勢(shì)相當(dāng)兇猛， 產(chǎn)婦常常因?yàn)闊o(wú)法得到及時(shí)有效救治而使其發(fā)生急性腎衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等 [3]。本研究結(jié)果報(bào)道， 68.33%產(chǎn)婦在分娩后的2 h內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血， 此結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果報(bào)道一致[4]。因此早期探討產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素并給予積極的預(yù)防干預(yù)措施， 對(duì)于降低產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的死亡率有很重要意義。本研究結(jié)果提示產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要危險(xiǎn)因素有剖宮產(chǎn)、宮縮乏力， 胎盤粘連、植入、滯留及前置胎盤。

3. 1 產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因分析 在本研究結(jié)果中， 產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2.83%， 與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[5]。①宮縮乏力：其是產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因， 占69.17%。其中導(dǎo)致產(chǎn)婦宮縮乏力的危險(xiǎn)因素主要因?yàn)楫a(chǎn)程延長(zhǎng)、胎盤、催產(chǎn)、先兆子癇及子癇、巨大胎兒、多胎妊娠、羊水過(guò)多、羊膜炎、胎膜殘留、吸入性麻醉及前次產(chǎn)后宮縮乏力史等。②胎盤因素：其居第2位， 占12.50%。其原因主要有產(chǎn)婦的引產(chǎn)、流產(chǎn)史， 導(dǎo)致產(chǎn)婦的子宮內(nèi)膜受到不同程度的損傷， 宮內(nèi)感染的機(jī)會(huì)增加， 當(dāng)產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)極易發(fā)生胎膜粘連、滯留胎盤、胎盤位置不正、胎盤植入等， 從而影響子宮的收縮功能導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血[6]。③軟產(chǎn)道損傷：其居第3位， 占10.00%。主要的原因有子宮頸裂傷和陰道裂傷， 在剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口撕裂、損傷及子宮動(dòng)脈破裂而導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重的出血。陰道分娩時(shí)宮口尚未開(kāi)全， 產(chǎn)婦過(guò)早用力或?qū)m縮過(guò)強(qiáng)以及濫用縮宮素， 可造成產(chǎn)婦產(chǎn)程過(guò)快， 胎兒娩出過(guò)程較短；胎兒過(guò)大， 產(chǎn)婦分娩時(shí)因保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)、陰道助產(chǎn)士手法不當(dāng)?shù)染赡軐?dǎo)致產(chǎn)婦的軟產(chǎn)道損傷而發(fā)生產(chǎn)后出血[7]。④產(chǎn)婦的凝血障礙：是產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血較少見(jiàn)的原因之一， 本文研究結(jié)果提示凝血障礙占6.67%， 主要原因有羊水栓塞、胎盤早剝等原因引起的產(chǎn)婦凝血功能障礙。

3. 2 剖宮產(chǎn)與產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的關(guān)系 近年來(lái)， 中國(guó)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率逐年上升， 這也可能是導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血發(fā)生率一直較高的原因之一[8]。本研究結(jié)果提示， 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率為4.88%， 明顯高于陰道分娩的1.43%（P<0.01）， 因此剖宮產(chǎn)也可能為產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生出血的主要危險(xiǎn)因素之一。因此， 在臨床上要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征， 降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率， 以減少產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血。研究結(jié)果提示產(chǎn)后出血多數(shù)發(fā)生于產(chǎn)后2 h內(nèi)， 在該段時(shí)間要密切觀察產(chǎn)婦生命體征， 失血過(guò)多時(shí)要及時(shí)查找原因， 補(bǔ)充血量， 從而降低出血引起的死亡。

針對(duì)產(chǎn)后出血患者的高危因素應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施， 包括：①孕前及孕期保健工作：從孕前應(yīng)開(kāi)始對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行預(yù)防。多次人工流產(chǎn)的產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜極易受到損傷， 當(dāng)產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)容易導(dǎo)致胎盤粘連、前置、植入等， 導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率增加[9]。故應(yīng)在孕前做好相應(yīng)的避孕指導(dǎo)及計(jì)劃生育宣教， 降低人工流產(chǎn)次數(shù)；孕期時(shí)應(yīng)加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)及保健指導(dǎo)， 從而減少巨大兒發(fā)生率， 還應(yīng)對(duì)產(chǎn)前進(jìn)行定期檢查， 對(duì)其并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制；②加強(qiáng)流動(dòng)人口管理， 提高流動(dòng)孕婦住院分娩率， 且應(yīng)對(duì)各種產(chǎn)科并發(fā)癥進(jìn)行及早防治， 降低早產(chǎn)以及過(guò)期產(chǎn)的發(fā)生率；③應(yīng)對(duì)產(chǎn)程加強(qiáng)觀察， 及時(shí)對(duì)異常產(chǎn)程進(jìn)行處理， 防止產(chǎn)程延長(zhǎng)， 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)率， 從而降低瘢痕子宮分娩率。

綜上所述， 加強(qiáng)產(chǎn)前宣教及孕期系統(tǒng)保健， 篩查高危因素， 加強(qiáng)高危妊娠的管理， 減少社會(huì)因素剖宮產(chǎn)， 以降低因產(chǎn)后出血引起的合并癥及孕產(chǎn)婦死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1] Ford JB， Patterson JA， Seeho SK， et al. Trends and outcomes of postpartum haemorrhage， 2003-2011. BMC Pregnancy Childbirth， 2015 ， 15（1）：334.

[2] Owiredu WK， Osakunor DN， Turpin CA， et al. Laboratory prediction of primary postpartum haemorrhage： a comparative cohort study.BMC Pregnancy Childbirth， 2016， 16（1）：17.

[3] 張方芳， 徐永蓮， 劉興會(huì)， 等.產(chǎn)后出血原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素135例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2014， 30（2）：144-146.

[4] 唐學(xué)磊， 李丹陽(yáng)， 馬麗麗.產(chǎn)后出血相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.河北醫(yī)藥， 2015 ， 37（1）：55-57.

[5] Cohain JS. Back to Basics to Eliminate Postpartum Hemorrhage at Vaginal Birth. Birth. 2016 ， 43（1）：93.

[6] Lockhart E. Postpartum hemorrhage： a continuing challenge. Hematology， 2015， 2015（1）：132-137.

[7] 李秀梅.高齡孕婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)醫(yī)藥指南， 2012 ， 10（34）：503-504.

[8] Abedzadeh-Kalahroudi M. Prevention of Postpartum Hemorrhage： Our Options. Nurs Midwifery Stud， 2015， 4（3）：e29641.

[9] Sentilhes L， Vayssière C， Deneux-Tharaux C， et al. Postpartum hemorrhage： guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians （CNGOF）： in collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care （SFAR）. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2016（198）：12-21.

[收稿日期：2016-8-30]