李小龍，李紅蛟

論中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同

李小龍，李紅蛟

中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同在合同自由原則的運(yùn)用、合同內(nèi)容的確定、違約責(zé)任的認(rèn)定、合同的變更及解除等方面具有其獨(dú)立的特點(diǎn)。因中醫(yī)診療方式的特殊性，患者享有更多的合同自由。中醫(yī)診療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)具有不確定性，因此，違約責(zé)任的存在范圍受到限制。在司法實(shí)踐中，患者可依其單方意思變更及解除醫(yī)療服務(wù)合同。

中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同；醫(yī)療服務(wù)合同；西醫(yī)

正如中醫(yī)與西醫(yī)的分野一樣，醫(yī)療服務(wù)合同應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步區(qū)分為中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同與西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同，由于現(xiàn)實(shí)的“西勝中衰”緣故，醫(yī)療服務(wù)合同一般指向的標(biāo)的為西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)與西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)存在本質(zhì)上的區(qū)別，實(shí)為人對事物的認(rèn)識方法上的區(qū)別在醫(yī)療領(lǐng)域的反映。中醫(yī)屬于“形而上”的宏觀醫(yī)學(xué)，西醫(yī)為“形而下”的微觀醫(yī)學(xué)，并由此決定了中西醫(yī)對人的健康和疾病的診斷與治療方式的不同。中醫(yī)與西醫(yī)既有共性又有個性，因此，不宜一概以“醫(yī)療服務(wù)合同”加以規(guī)制，應(yīng)注重各自特點(diǎn)的不同而區(qū)別對待，實(shí)為中醫(yī)事業(yè)健康發(fā)展的必經(jīng)之路。從合同的角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)具有客體上的差別，依不同標(biāo)的類型的醫(yī)療服務(wù)合同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有的合同義務(wù)以及注意義務(wù)等方面存有差別。

一、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同的特點(diǎn)

正因中醫(yī)與西醫(yī)的分野，決定了中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同應(yīng)作為一種獨(dú)立類型的醫(yī)療服務(wù)合同。醫(yī)療服務(wù)合同屬于服務(wù)合同的一種類型，是指患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成的，旨在為患者治病保健，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)，患者支付相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的有償服務(wù)合同。以實(shí)現(xiàn)治病保健為目標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)，由于思維方式及哲學(xué)根底的差異，中醫(yī)通過調(diào)節(jié)人體藏象系統(tǒng)五行場的動態(tài)平衡，其徹頭徹尾為一生命觀念，而西醫(yī)通過幾近修理病變部位的方式消除不良癥狀。較之西醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備復(fù)雜的儀器設(shè)備，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取醫(yī)師坐堂望聞問切方式，服務(wù)相對簡便。因診療理論和技術(shù)方法的不同，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同具有獨(dú)特的法律特征。

醫(yī)療服務(wù)合同作為諾成、不要式、雙務(wù)以及有償合同，在分析其締約、選擇相對人、內(nèi)容與形式、變更以及解除等方面是否自由的問題上，不可無區(qū)分。締約自由，即依當(dāng)事人的意思決定是否訂立合同，法律不加干預(yù)。謂醫(yī)療服務(wù)合同締結(jié)的不自由：其一，從醫(yī)療保障制度出發(fā)，醫(yī)療資源的不合理配置、醫(yī)保覆蓋地域差距以及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例的不統(tǒng)一等因素限制了患者選擇診療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自由，當(dāng)然，患者不考慮經(jīng)濟(jì)因素而自費(fèi)醫(yī)療的除外；其二，基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病救人的職業(yè)使命，其負(fù)有締約的道德義務(wù)，此外，在遇有危急病人時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須采取必要急救措施，不得拒絕急救處置。在醫(yī)療保障不均衡的現(xiàn)實(shí)下，患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自由受到限制。醫(yī)療服務(wù)合同以醫(yī)療服務(wù)行為為內(nèi)容，非以病癥的治愈結(jié)果為內(nèi)容，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供預(yù)防、保健服務(wù)屬于醫(yī)療服務(wù)的范圍。就醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容而言，作為患方支付醫(yī)療費(fèi)用的對價(jià)的診療行為具有階段性特點(diǎn)，先采取一定診斷手段確定病情病因，后依不同病情采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，檢查、治療措施的采取得由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者作出適當(dāng)說明后，由患者自行決定是否采納。因此，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容為醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)患者的訴求作出建議后，由患者最終決定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合同內(nèi)容的確定上具有主導(dǎo)地位，并由此帶來醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容上的不確定性。在合同的形式方面，當(dāng)事人可以采取書面、口頭或者其他形式訂立，醫(yī)療單據(jù)作為證明醫(yī)療關(guān)系存在的證據(jù)以及醫(yī)保報(bào)銷憑證，其本身并不表明醫(yī)療服務(wù)關(guān)系的成立須采取書面形式。基于醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，合同成立后履行前，患者可以單方面變更或解除合同，是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確定合同內(nèi)容上的主導(dǎo)地位之矯正，應(yīng)當(dāng)充分尊重患者的診療選擇權(quán)。

訂約自由作為產(chǎn)生競爭的前提條件，對于促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展具有重要作用。中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)藥理論，結(jié)合自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對病癥加以辯證分析，并運(yùn)用藥物或非藥物治療方法，祛除病癥。就診中醫(yī)的患者大多有選擇中醫(yī)醫(yī)師的傾向，經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)術(shù)水平高、服務(wù)到位的中醫(yī)，自然更具有競爭優(yōu)勢。中醫(yī)診療疾病具有同病異治、異病同治的特點(diǎn)，因此，對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容的確定具有更多的選擇，當(dāng)事人尤其是患方在確定合同內(nèi)容上具有更大的自由空間。合同自由原則在中醫(yī)藥立法上的體現(xiàn)，如對中醫(yī)診所設(shè)立的限制，有代表建議放開其準(zhǔn)入，由中醫(yī)診所提供競爭性服務(wù)，能贏得患者信任的中醫(yī)診所會獲得更多的締約機(jī)會，反之則淘汰。另外，賦予中醫(yī)診所平等的地位，對于擴(kuò)大患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自由以及中醫(yī)藥創(chuàng)新具有重要意義。

二、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同當(dāng)事人的權(quán)利與義務(wù)

（一）患方的權(quán)利與義務(wù)

患者作為醫(yī)療服務(wù)合同之一方當(dāng)事人，享有診療知情權(quán)、診療選擇權(quán)、損害賠償請求權(quán)以及對合同變更與解除的權(quán)利，同時(shí)，負(fù)擔(dān)支付醫(yī)療費(fèi)、配合診療的義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)就患者的病情、擬將采取的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患方，對患者提出的疑問應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地解答，同時(shí)應(yīng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將擬采取的檢查措施、治療方案向患者說明，患者得自愿選擇具體檢查治療技術(shù)。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯導(dǎo)致患者遭受損害時(shí)，患者享有損害賠償請求的權(quán)利，同時(shí)對請求權(quán)的要件事實(shí)依法負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。基于醫(yī)療服務(wù)合同的特殊性，其內(nèi)容的確立具有時(shí)間上先后順序，同時(shí)對合同的履行具有及時(shí)性特點(diǎn)，因此，已經(jīng)成立的醫(yī)療服務(wù)合同，在合同尚未履行前，可依患者單方的意思表示而變更、解除。這是非常必要的，不同于一般合同，醫(yī)療服務(wù)合同中當(dāng)事人的地位事實(shí)上并不平等，賦予患者對合同有限的形成權(quán)實(shí)為對不平等狀態(tài)的矯正，同時(shí)，基于對人的生命與健康的尊重，應(yīng)保障患者的自主決定權(quán)利，因此，在患者已經(jīng)掛號或支付某項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可強(qiáng)制其履行合同。作為有償服務(wù)合同，患者應(yīng)及時(shí)支付相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用，支付方式及數(shù)額依照國家相關(guān)法律法規(guī)及政策確定。醫(yī)療服務(wù)合同以治病保健為目的，患者應(yīng)當(dāng)積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適當(dāng)診療活動，如實(shí)告知病情、遵醫(yī)囑等對合同目的的實(shí)現(xiàn)具有重要影響。因患方的原因不能配合診療時(shí)，并由此導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可援引為責(zé)任抗辯事由。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法享有收取醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利、請求患者配合診療的權(quán)利。有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有治療主導(dǎo)權(quán)，筆者并不贊同此說。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求患者做各項(xiàng)檢查、治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分尊重患者的意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對檢查手段、治療措施的范圍的確定上具有主導(dǎo)地位，且中醫(yī)與西醫(yī)的檢查、治療各具特色，不宜由單方確定合同的此種內(nèi)容。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)合同以及誠實(shí)信用原則負(fù)有給付義務(wù)、告知說明義務(wù)、保密義務(wù)以及保護(hù)義務(wù)。醫(yī)療服務(wù)合同的主要義務(wù)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)的行為，未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者遭受損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。為取得患者有效的承諾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者的病情、檢查手段、醫(yī)療措施以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜如實(shí)告知患者，并及時(shí)準(zhǔn)確解答其疑問，同時(shí)，應(yīng)避免對患者產(chǎn)生不利影響。遇有患者的病情超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能診治的能力范圍時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有轉(zhuǎn)診指示的說明義務(wù)以及轉(zhuǎn)診運(yùn)送義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其實(shí)施診療活動過程中所獲知的有關(guān)患者及其家屬的個人隱私，負(fù)有保密義務(wù)，不得泄露其個人信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的病歷資料負(fù)有制作、妥善保管的義務(wù)，病例資料的記載應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。病例資料必須由醫(yī)師親自制作，同時(shí)按照規(guī)定予以封存保管，并應(yīng)患者的要求提供相關(guān)查閱、復(fù)制服務(wù)。此外，按照有利于實(shí)現(xiàn)合同目的以及誠信原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供安全、安靜、舒適的醫(yī)療服務(wù)空間。

三、醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任與中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同的違約責(zé)任

違約責(zé)任指合同當(dāng)事人不履行合同約定的義務(wù)，或者履行義務(wù)不符合約定時(shí)所應(yīng)承擔(dān)的不利后果。醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容具有不確定性，根據(jù)患者病情的差異以及診療措施的不同而有所不同。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容的確立原理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未將已經(jīng)采取的相關(guān)診療活動提前告知患者，而致使患者遭受損害時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療倫理損害的侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容的確定以患者的知情與選擇為要件，當(dāng)患者未對擬將采用的診療行為作出認(rèn)可與選擇時(shí)，合同雙方當(dāng)事人的約定并不明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自采取未加約定的診療活動時(shí)，實(shí)為一種侵權(quán)行為，因醫(yī)患雙方的約定并不存在，違約責(zé)任無從談起。

當(dāng)患者對診療活動的內(nèi)容作出選擇時(shí)，醫(yī)患雙方無需就診療服務(wù)的水準(zhǔn)加以約定。法律規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療服務(wù)水平相應(yīng)的診療義務(wù)，即一般醫(yī)務(wù)人員負(fù)有的合理的謹(jǐn)慎義務(wù)。判斷是否盡到診療義務(wù)，一個重要的方面即是判斷診療行為是否符合當(dāng)時(shí)的診療規(guī)范的要求，但診療義務(wù)的要求明顯不能被診療規(guī)范所完全體現(xiàn)。在學(xué)理上，將醫(yī)師未盡到診療義務(wù)致使患者遭受損害稱為醫(yī)療技術(shù)損害。由此觀之，可將醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)分為診療義務(wù)服務(wù)與診療能力服務(wù)，違反診療義務(wù)致?lián)p時(shí)，應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；不具診療能力時(shí)，不承擔(dān)侵權(quán)以及違約責(zé)任。因此，具有較高較好的診療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自然會備受患者青睞。

在中醫(yī)診療服務(wù)中，因其服務(wù)的“激烈”程度較西醫(yī)輕，對患者產(chǎn)生損害的主要因素為中醫(yī)藥物致害，醫(yī)師對藥物的藥理藥性的把握，在一定程度上依賴于中醫(yī)醫(yī)師的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因而中醫(yī)診療的醫(yī)療水平因時(shí)因地因人而異。目前，我國存在大量通過師承方式或自學(xué)方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的人員，醫(yī)術(shù)水平參差不齊，但其從事醫(yī)療活動須遵守基本的診療義務(wù)，并應(yīng)努力展現(xiàn)自身的醫(yī)療服務(wù)能力，以求獲得更多的締約機(jī)會。

醫(yī)療服務(wù)合同締結(jié)后，患者應(yīng)享有隨時(shí)變更及解除醫(yī)療服務(wù)合同的權(quán)利?；颊咦兏?、解除合同的自由源于醫(yī)療服務(wù)的階段性特征以及對患者人身自主權(quán)的尊重，如掛號后，患者可以要求退號，即醫(yī)療服務(wù)合同已經(jīng)合法有效成立，患者仍可單方?jīng)Q定合同的存續(xù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻不可享有此種權(quán)利。基于醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性特點(diǎn)，患者未及時(shí)支付相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)合同主張違約責(zé)任。患者違約責(zé)任的承擔(dān)方式原則上限于繼續(xù)履行，一般不涉及賠償損失以及違約金問題。

[1]劉世峰.從“心”論中西醫(yī)融合[J].家庭中醫(yī)藥,2009,16(2):19.

[2]盧青山.周易五行場生命密碼:創(chuàng)新中醫(yī)[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2014:431.

[3]梁漱溟.中西學(xué)術(shù)之不同[M].中國文化書院學(xué)術(shù)委員會.梁漱溟全集:第二卷.濟(jì)南:山東人民出版社,2005:128.

[4]鄭玉波.民法債編總論[M].北京:中國政法大學(xué)出版社,2003:32.

[5]張躍銘.試析醫(yī)療合同法律關(guān)系[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志,2007，(02): 127-133.

[6]艾爾肯.論醫(yī)療合同關(guān)系[J].河北法學(xué),2006，(12):135-141.

李小龍，男，四川南充人，中國青年政治學(xué)院法學(xué)院碩士研究生，研究方向：民商法學(xué)；

李紅蛟，男，四川南充人，四川省南部縣人民醫(yī)院。

D923

A

1008-4428（2016）06-103-02