任程揚(yáng)

對城鄉(xiāng)居民大病保險基金可持續(xù)性的思考

任程揚(yáng)

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險自實(shí)施以來就備受國家重視。各個學(xué)者的各方探討，對城鄉(xiāng)居民大病保險政策進(jìn)行各方面的解讀，各個省份也在積極推進(jìn)中，城鄉(xiāng)居民大病保險取得了一些惠民利民的實(shí)惠。2015年7月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)【2015】57號）要求在全國范圍內(nèi)全面推開大病保險。鑒于此，文章從大病保險可持續(xù)性的主要基點(diǎn)基金方面出發(fā)分析目前城鄉(xiāng)居民大病保險存在的問題，并給出相關(guān)建議以利于城鄉(xiāng)居民大病保險的可持續(xù)性全面施行。

城鄉(xiāng)居民大病保險；問題；基金

一、引言

自2012年國家發(fā)展改革委員會等6部委下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），我國大病保險正式啟動。大病保險是醫(yī)療保障體系中基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療保險模式，是國家在規(guī)定的基本醫(yī)療保險之外為城鄉(xiāng)居民在商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行投保的補(bǔ)充醫(yī)療保險，大病保險作為中國基本醫(yī)療保險的延伸與補(bǔ)充，是減輕中國大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的制度安排。大病保險以高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)，而非以病種作為界定標(biāo)準(zhǔn)，將會使更多家庭受益。截至2014年底，全國31個省份全都開展了大病保險工作，261個地級市開展了城鎮(zhèn)居民大病保險，239個地市開展了新農(nóng)合的大病保險，其中北京、天津、河北等16個省已經(jīng)全面推開。統(tǒng)計表明，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合居民大病患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報銷比例在原來基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上分別提高了11.22個和12個百分點(diǎn)。在充分肯定大病醫(yī)保實(shí)施效果的有效性外，我們要謹(jǐn)慎加強(qiáng)實(shí)施大病醫(yī)保，對大病醫(yī)保的可持續(xù)性做好規(guī)劃。目前，我國大病醫(yī)保仍存在一些實(shí)施中的問題。

二、我國大病醫(yī)保在可持續(xù)性上存在的問題

（一）籌資水平低

我國目前籌資方式有兩種：一種是固定籌資金額，如山東省按每人15元由新農(nóng)合基金列支；第二種是約定籌資比例，如山西省按照不低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%，不高于10%進(jìn)行統(tǒng)籌。從目前各地區(qū)規(guī)定大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)來看，多為15～40元每人，最高不超過人均50元，或約為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資總額的5%，最高不超過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險現(xiàn)在的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是500元/人，個人繳費(fèi)為120元/人，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險目前繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是100，200，300，400，500元每人。相比于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療來說，大病醫(yī)療保險的籌資水平比較低，而且大病醫(yī)療保險的籌資基金來自城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這就給本來就是“?；尽钡某青l(xiāng)居民保險帶來更大基金壓力。目前為止，已有城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字。而大病醫(yī)療保險的目標(biāo)是報銷基本醫(yī)療保險之外合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，籌資水平的高低將對這一目標(biāo)產(chǎn)生重要影響。

（二）疾病譜變化

近30年，中國疾病譜正悄悄發(fā)生著變化，在上世紀(jì)七八十年代，感染性疾病是主要威脅，到本世紀(jì)初，腫瘤、心血管疾病發(fā)病率上升。隨著中國逐漸進(jìn)入老齡化社會，老年疾病、慢性疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加。一份對歷年城市居民死亡率調(diào)查顯示，惡性腫瘤和心血管疾病已占城市居民死亡近60%左右的比例。疾病譜悄然的變化預(yù)示著人們患大病的概率增加了，由此對大病保險的實(shí)施產(chǎn)生著威脅。大病醫(yī)療保險的主要目標(biāo)就是保障基本醫(yī)療保險以外的合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，老年疾病、慢性病、惡性腫瘤這些疾病將花費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用。目前大病醫(yī)療保險的報銷是以高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)，疾病譜的變化將對大病醫(yī)療保險基金影響巨大。

（三）醫(yī)院醫(yī)生和患者合謀騙取醫(yī)療保險費(fèi)用

醫(yī)院醫(yī)生被患者收買，多出檢查項(xiàng)目，多開藥物，以騙取醫(yī)療保險基金，小病大治，占用床位，該出院的不出院，浪費(fèi)醫(yī)療資源。醫(yī)療費(fèi)用客觀上的增長，醫(yī)療器械的更新，醫(yī)療藥品的更換，物價水平的上漲，給報銷費(fèi)用的增長提供了掩護(hù)。

以上三個方面對大病醫(yī)療保險可持續(xù)運(yùn)行產(chǎn)生著巨大的威脅，大病醫(yī)療保險可持續(xù)運(yùn)行的主要點(diǎn)就是大病醫(yī)?；鸬膩碓词褂茫瑥?qiáng)大的大病醫(yī)療保險基金是保障醫(yī)療保險可持續(xù)運(yùn)行的關(guān)鍵。

三、建立大病保險可持續(xù)性運(yùn)行的幾點(diǎn)建議

（一）加強(qiáng)基金來源的頂層設(shè)計

首先，應(yīng)拓寬統(tǒng)籌資金的籌資渠道，除職工、用人單位或居民個人繳納外，各級政府要加大對醫(yī)療保險的財政投入和補(bǔ)貼，充分發(fā)揮社會救濟(jì)基金的作用。其次，有針對性地降低低收入階層的繳費(fèi)比例，可根據(jù)歷年醫(yī)療保險基金結(jié)余情況，進(jìn)行將固定比例繳費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閺椥岳U費(fèi)的試點(diǎn)，按照支付能力的原則，收入高的多繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)籌資機(jī)制的累進(jìn)性。同時可以建立考慮社會資金的融入，注重大病保險基金的利用，由于患病的復(fù)雜性和時間上的不同步性，大病保險基金應(yīng)注重其保值增值性。

（二）轉(zhuǎn)變方式，由事后付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑案顿M(fèi)

大病醫(yī)療保險如今的支付方式還是典型的醫(yī)療保險支付方式，即病人看完病先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，再到醫(yī)療保險報銷部門報銷，即后付制。這種后付制的缺陷顯而易見，存在醫(yī)患合謀共同騙取保險金的風(fēng)險，而在其他國家實(shí)行的事前付費(fèi)則可減少此類風(fēng)險，也就是說在患者查出患有某一類疾病后，先行申報，醫(yī)療保險工作員通過對該類疾病以往治療的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后確定一個治療數(shù)額然后先行支付給醫(yī)院，由醫(yī)院對患者實(shí)施治療，由此控制醫(yī)療濫用。此種方式要求保險公司的運(yùn)作效率高。

（三）加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革

長期以來中國實(shí)行的“醫(yī)藥合作制度”即醫(yī)院享有處方權(quán)、藥品銷售權(quán)、醫(yī)藥費(fèi)解釋權(quán)，使得醫(yī)院為了謀取高額利潤，不得不將醫(yī)療費(fèi)用的很大部分轉(zhuǎn)嫁到藥品價格上，從而導(dǎo)致了藥品價格的虛高不下。而醫(yī)療與醫(yī)生的收入掛鉤，這種制度在缺乏監(jiān)管的情況下容易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端。中國目前實(shí)施的“醫(yī)藥分家”要進(jìn)一步加快腳步。堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，規(guī)范藥品采購供應(yīng)等綜合措施，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。

（四）加大醫(yī)保人員巡查力度

大病醫(yī)療保險的報銷數(shù)額巨大，大病醫(yī)療保險人員必須要嚴(yán)格把守每一道程序，這就需要商業(yè)保險公司派出大病醫(yī)療保險的專門工作人員，派駐到醫(yī)院進(jìn)行全面排查，以檢查有沒有占用床位卻無人居住卻虛報住院項(xiàng)目，以及一些一人醫(yī)保全家享用的情況等。保險公司不僅要從正面直接監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也要注意間接監(jiān)管。直接監(jiān)管會招致醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的應(yīng)對措施，保險公司可以派一些不以醫(yī)保監(jiān)管人員身份的人，在病患者就醫(yī)時，向醫(yī)生或者已患病患者暗中了解其報銷事宜。只有大病醫(yī)療保險人員全方面了解大病醫(yī)療保險報銷中的各種漏洞，才能有效防范大病醫(yī)?；鸬奶子?，大病醫(yī)?；鸩拍芎侠砝?，實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)保的可持續(xù)運(yùn)作。

四、結(jié)語

全面實(shí)施大病保險是國務(wù)院明確的重大任務(wù)要求，大病醫(yī)?；鹗菍?shí)施過程中處于核心地位的部分，只有大病醫(yī)保基金有合理支柱，有正確的醫(yī)?；鸨O(jiān)管，大病醫(yī)保的可持續(xù)性才有保障。大病醫(yī)保是一個不斷進(jìn)步、不斷完善的險種。它的發(fā)展會隨著國情民生的變化而改變，大病醫(yī)保能夠真正解決群眾因大病致貧、返貧的問題。實(shí)行大病保險，與基本醫(yī)療保險一起，構(gòu)成居民醫(yī)療保險的“雙保險”。通過發(fā)揮商業(yè)保險的杠桿效應(yīng)，提升保障水平，豐富醫(yī)保體系。隨著大病保險機(jī)制的發(fā)展，人們會越來越認(rèn)識到大病保險在醫(yī)療保險中起到的重要作用，會越來越認(rèn)可大病醫(yī)療保險。在國家政策和保險公司的努力下，大病醫(yī)療保險會辦的越來越好。

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任程揚(yáng)，女，河南信陽人，福建師范大學(xué)2015級碩士。

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1008-4428（2016）06-83-02