張濤靜　吳淑馨　謝培鳳

[摘要] Graves病為自身免疫性甲狀腺病，以甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱“甲亢”）為主要表現(xiàn)，常表現(xiàn)為高代謝狀態(tài)，并影響骨代謝，但臨床上由于甲亢影響骨代謝，進(jìn)而引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的卻非常罕見。本文報道了1例Graves病診斷1個月后發(fā)生全身肌肉抽搐，經(jīng)過詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺素（PTH）升高，最終明確診斷為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)針對甲亢與PTH關(guān)系的研究基本都為單中心、非盲法研究，病例數(shù)較小，得出的結(jié)論也不一致。通過本病例報道，提示對于甲亢患者應(yīng)提高警惕，常規(guī)檢查PTH和血清游離鈣水平，對于存在游離鈣水平低、PTH水平高的患者，應(yīng)提前補充鈣片，預(yù)防骨質(zhì)疏松發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] Graves病；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；甲狀旁腺素

[中圖分類號] R581.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（b）-0165-03

[Abstract] Graves disease is an autoimmune thyroid disease. The hyperthyroidism is its main performance， usually with high metabolic state and affecting bone metabolism. However clinically it is very rare that hyperthyroidism affects bone metabolism and lead to secondary hyperparathyroidism. This paper reports one cases of Graves disease. The patient had the muscles twitch after one month of diagnosis. The final diagnosis is secondary hyperparathyroidism after a detailed examination with elevated PTH. Review of the literature find that researches on the relationship between hyperthyroidism and PTH are basically single center， non-blinded study with a small number of cases. The conclusion is also inconsistent. This this case report prompts that patients with hyperthyroidism should be vigilant， regular inspection of PTH and serum free calcium levels. The patients with the low level of free calcium and high PTH levels should advance calcium supplement to prevent osteoporosis.

[Key words] Graves disease； Secondary hyperparathyroidism； Parathyroid hormone

Graves病屬于自身免疫性甲狀腺病，臨床表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism），簡稱甲亢，如多汗、易激動、煩躁、心悸、怕熱、消瘦等[1]。由于Graves病呈現(xiàn)典型的高代謝狀態(tài)，有不少患者會影響骨代謝，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生，此類患者多為絕經(jīng)后女性。本研究患者為年輕女性，甲亢癥狀不重，但發(fā)病時全身抽搐等癥狀明顯，現(xiàn)報道并復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)報道及文獻(xiàn)資料如下：

1 臨床資料

患者女，33歲。主因心慌、心悸1個月，于2016年2月20日來北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心血管科門診就診，當(dāng)時無汗出、無怕熱、無易饑多食及體重下降。心血管科醫(yī)師查甲狀腺功能5項：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）17.29 pmol/L（正常值2.0～4.4 pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）7.37 ng/dL（正常值0.93～1.7 ng/dL），三碘甲狀腺原氨酸（T3）347.3 ng/dL（正常值80～200 ng/dL），甲狀腺素（T4）19.57 μg/dL（正常值5.1～14.1 μg/dL），促甲狀腺激素（TSH）0.006 μU/mL（正常值0.27～4.2 μU/mL）。心電圖提示為竇性心動過速，予以甲巰咪唑5 mg qd口服治療，服藥后癥狀有所緩解。2016年3月22日患者來我院內(nèi)分泌科門診就診，復(fù)查甲狀腺功能及抗體3項、血常規(guī)、肝功能。TSH<0.005 μU/mL，F(xiàn)T3 7.09 pg/mL，F(xiàn)T4 2.75 ng/dL，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）9.6 U/L（正常值<1.75 U/L），堿性磷酸酶（ALP）147 U/L（正常值0～120 U/L），余未見異常。明確診斷為Graves病。繼續(xù)目前治療方案，定期復(fù)查甲狀腺功能、血常規(guī)及肝功能。2016年4月初患者無明顯誘因開始出現(xiàn)周身肌肉抽搐疼痛，持續(xù)幾分鐘到十幾分鐘不等，嚴(yán)重時影響咀嚼肌導(dǎo)致無法進(jìn)食，可自行緩解，前往協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，予以碳酸鈣D3片1片，qd，調(diào)整甲巰咪唑為2.5 mg，qd，服藥2周后癥狀未見明顯緩解。2016年4月19日患者來我院復(fù)診，此次復(fù)診查甲狀腺功能、血常規(guī)、肝功能。TSH<0.005 μU/mL，F(xiàn)T3 4.50 pg/mL，F(xiàn)T4 1.97 ng/dL，ALP 164 U/L，余未見異常。囑患者繼續(xù)目前治療，加用中藥湯劑口服。5月24日復(fù)診，患者抽搐癥狀明顯減輕，但仍時有抽搐，持續(xù)時間縮減至幾秒鐘到幾分鐘，復(fù)查甲狀腺功能、血常規(guī)、肝功能。TSH 14.89 μIU/mL，F(xiàn)T3 2.51 pg/mL，F(xiàn)T4 0.903 ng/dL，ALP 115 U/L，余未見異常。考慮患者仍時有抽搐，為求系統(tǒng)診治，明確疾病診斷，收入內(nèi)分泌科。

入院癥見：偶有心慌，汗出，煩躁著急，無怕熱，無突眼，納眠可，小便可，大便成形，2～3次/d，近4個月體重增加10斤左右。否認(rèn)慢性病史及傳染病史、過敏史、家族遺傳病史，2012年診斷為子宮內(nèi)膜息肉，并行息肉切除術(shù)，無輸血史。入院查體：體溫36.3℃，心率74次/min，血壓118/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無突眼，雙甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)軟，無壓痛，可聞及血管雜音，未觸及震顫。入院后完善相關(guān)檢查：24 h尿磷為22.68 mmol/L（正常值0.85～1.51 mmol/L），血磷為1.29 mmol/L，24 h尿鎂為3.37 mmol/L（正常值0.72～1.02 mmol/L），24 h尿鐵為1.9 μmol/L（正常值10.6～36.7 μmol/L），24 h尿氯為159 mmol/24 h（正常值170～250 mmol/24 h），ALP為119 U/L，血鈣為2.31 mmol/L，甲狀旁腺素（PTH）為74.95 pg/mL（正常值15～65 pg/mL）。甲狀腺B超：甲狀腺腫，未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫物。入院后繼續(xù)予以甲巰咪唑為2.5 mg qd，碳酸鈣D3片1片qd及中藥口服治療。住院10 d后患者抽搐癥狀基本緩解，出院。

2 討論

本例甲亢患者發(fā)病時甲亢癥狀不重，予以甲巰咪唑抗甲亢治療后，F(xiàn)T3、FT4、TSH水平均有明顯改善，患者隨即開始出現(xiàn)嚴(yán)重抽搐癥狀，給予對癥治療后患者抽搐癥狀有所緩解，但病因仍不明確。收住院后查PTH水平明顯升高，考慮甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，查甲狀旁腺B超未見異常，可除外原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，故可診斷繼發(fā)性甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)癥。最終通過補充鈣片及中藥口服治療使疾病治愈。

甲亢與骨骼及礦物質(zhì)代謝的相關(guān)性在1891年首次報道[1]。多項研究證實，甲亢患者分泌過多的甲狀腺激素對骨骼有直接作用，可加快骨代謝轉(zhuǎn)換率，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性增強，但以破骨細(xì)胞活性增加更為顯著，導(dǎo)致骨丟失[2-4]。PTH是甲狀旁腺分泌的多肽，由84個氨基酸組成，分子量為9500，可分成PTH-N（1-34）、PTH-C（35-38）和PTH-M（44-68）等多個片段。PTH全分子PTH-N具有完整的生物活性，其他片段無生物活性，但有免疫活性[5]。PTH是一個與骨代謝密切相關(guān)的激素，其分泌主要受血清鈣離子濃度的調(diào)節(jié)，甲亢狀態(tài)下，骨代謝加快會影響鈣離子濃度進(jìn)而影響PTH水平。

筆者查找相關(guān)文獻(xiàn)，整理了甲亢對PTH的影響，匯總?cè)缦拢涸诩{入的15個臨床研究中，一項研究人群是未絕經(jīng)婦女[10]，一項研究人群是兒童[11]，其余都是正常人群。其中，有7個研究觀察出甲亢患者與正常對照患者PTH水平有顯著性差異[3，4，6-9]，6個研究未發(fā)現(xiàn)甲亢患者與正常對照患者PTH水平有顯著性差異[11-15，18]，還有2項研究分別觀察的是甲亢治療前后PTH的變化[16]，以及PTH水平與甲亢病情和病程的關(guān)系[17]。在觀察出甲亢患者與正常患者PTH有差異的7項研究中，有3項顯示甲亢患者的PTH水平高于正?；颊遊4，6，8]，有4項則得出相反的結(jié)論[3，7，9-10]。羅國春等[16]研究表明，甲亢經(jīng)過治療，PTH水平升高。吳平[6]和王瓊等[17]的研究結(jié)果與此相反，甲亢病情越嚴(yán)重，PTH水平越低，甲亢病程越長，PTH越高。而且在上述15項研究中，PTH測試的標(biāo)準(zhǔn)和測量方法也不盡一致，單單位就多達(dá)4個，這部分解釋為什么各項研究的結(jié)果如此不一致。在更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹腥A類雜志發(fā)表的相關(guān)文章[10，13-16，18]中，基本認(rèn)為甲亢不會導(dǎo)致PTH的升高或者降低。

筆者認(rèn)為，在甲亢狀態(tài)下，一方面血中可濾過鈣增加，腎小球濾過率增加，尿鈣水平明顯升高[19]，排鈣增多，再加上甲亢患者腸道鈣吸收減少[20]，這些都會導(dǎo)致血鈣水平下降；另一方面甲亢時骨代謝變快，必然引起骨吸收、骨動員、骨轉(zhuǎn)化增加[21]，這些又會引起血鈣水平升高。上述兩個因素共同作用下，血鈣水平可能升高、下降或正常，相對于PTH的水平也就可能下降、升高、正常。對應(yīng)到本例患者，其血鈣水平為2.31 mmol/L，但未測定游離鈣水平，可能存在游離鈣水平低下，進(jìn)而引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，給予補充鈣質(zhì)結(jié)合中藥治療，取得滿意效果。

綜上所述，對于甲亢患者應(yīng)提高警惕，常規(guī)檢查PTH和血清游離鈣水平。對于存在游離鈣水平低、PTH水平高的患者，應(yīng)提前補充鈣片，預(yù)防骨質(zhì)疏松發(fā)生。針對甲亢與PTH關(guān)系的研究中，基本都為單中心、非盲法研究研究，而且患者數(shù)大多在100例以下，在未來希望能開展多中心、雙盲的大樣本前瞻性研究觀察甲亢與PTH的相關(guān)性研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 繆婕，王曙，劉長江，等.以高鈣血癥為首發(fā)癥狀的Graves甲亢一例[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22（3）：300-301.

[2] 梁曉萍，文錦麗，周文英.甲亢患者骨密度、骨代謝指標(biāo)及維生素D受體的變化[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2004， 20（2）：127-128.

[3] 王轉(zhuǎn)鎖，吳月平，宋欽華.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者骨代謝指標(biāo)的變化[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（3）：383-386.

[4] 王計艷，邢學(xué)農(nóng)，祝捷.甲狀腺功能亢進(jìn)癥與骨代謝相關(guān)性分析[J].放射免疫學(xué)雜志，2012，25（3）：247-249.

[5] Shlomo M，Kenneth S，Polonsky P，et al. WILLIAMS Textbook of Endocrinology [M]. Philadelphia：Elsevier Saunders，2011：10-15.

[6] 吳平.甲亢患者骨代謝相關(guān)細(xì)胞因子及骨代謝指標(biāo)的變化研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（24）：52-53，56

[7] 史保強，祁貫成.甲亢患者治療前后血清 FT3、FT4和PTH、CT水平檢測的臨床意義[J].淮海醫(yī)藥，2013，31（6）：502-503

[8] 費朝霞，張作仕，張愛玲.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者骨代謝特征與結(jié)局[J].中國臨床康復(fù)，2005， 9（23）：175-177.

[9] 徐卓華，陳燕，余向東.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者血清BGP、PTH和CT的變化[J].臨床薈萃，1997，12（24）：1133.

[10] 王轉(zhuǎn)鎖，吳月平，宋欽華.未絕經(jīng)女性甲亢患者血25羥維生素D水平與骨密度的關(guān)系[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2015，21（6）：661-665.

[11] 孟國柱，李正秋，曾志偉，等.兒童骨代謝變化與甲狀腺功能亢進(jìn)癥[J].中國臨床康復(fù)，2004，8（9）：1747.

[12] 李希圣，林夏鴻，陶耕.甲亢患者骨代謝的特點研究[J].中國誤診學(xué)雜志，2002，2（2）：171-173.

[13] 徐浩，Herrmann Eichstaedt.甲亢患者骨密度和血清骨代謝指標(biāo)的變化[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，1998，14（4）：244-247.

[14] 柴瑞敏，葉志明，詹志偉.甲狀腺功能亢進(jìn)患者治療前后骨礦代謝的變化與機制[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1998，78（9）：682-684

[15] 趙新宇，孟迅吾，白耀.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的鈣、磷和骨代謝改變[J].中華內(nèi)科雜志，1998，37（3）：175-178

[16] 羅國春，李振甲，羅風(fēng)林，等.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者血清鈣、甲狀旁腺激素的變化[J].中華內(nèi)分泌代謝 雜志，1988，4（1）：24-26

[17] 王瓊，王莉，付建芳，等.甲狀腺功能亢進(jìn)癥與甲狀旁腺功能的關(guān)系探討[J].延安大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2013， 11（1）：3-5.

[18] 褚為靖，孫本華，張慧英，等.甲狀腺功能異常的女性血中骨鈣蛋白、甲狀旁腺素和降鈣素水平的變化[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，1996，12（4）：250-251.

[19] 賀杏清，伍漢文.100例Graves病患者的尿離子鈣側(cè)定[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1955，65（11）：691.

[20] Castro JH，Genuth SM，Klein L. Comparative response to parathyroid hormone in hyperthyroidism and hypothyroidism [J]. Metabolism，1975，24（7）：839-848.

[21] 陳芳，尤傳一，甘潔民，等.甲狀腺機能亢進(jìn)癥性骨質(zhì)疏松與骨代謝生化指標(biāo)的關(guān)系[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2000， 6（2）：52-55.

（收稿日期：2016-07-10 本文編輯：程 銘）