田云鵬

(中國石化集團勝利石油管理局勝利醫(yī)院，山東東營257055)

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康復運動指導干預對經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中患者上肢精細功能恢復的影響

田云鵬

(中國石化集團勝利石油管理局勝利醫(yī)院，山東東營257055)

目的 探討康復運動指導干預對經(jīng)顱磁刺激(TMS)治療腦卒中患者上肢精細功能恢復的影響。方法 選取腦卒中患者102例，患者均出現(xiàn)上肢功能障礙，隨機分為對照組52例和觀察組50例。對照組給予TMS治療，觀察組在對照組基礎上予康復運動指導干預；治療6周。上肢運動功能評價采用FMA及STEF評分，手部精細功能評價采用Carr-Shepherd評分，生活質(zhì)量評價采用SF-36評分，日常生活能力評價采用改良Barthel指數(shù)評分，于治療前后進行評分分析。結(jié)果 治療前兩組FMA、STEF、Carr-Shepherd、改良Barthel指數(shù)及SF-36評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后兩組的FMA、STEF、Carr-Shepherd、改良Barthel指數(shù)及SF-36評分均較治療前明顯改善，觀察組改善情況優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 康復運動指導干預可有效改善腦卒中患者經(jīng)TMS治療后的上肢精細功能，提高日常生活能力，改善生活質(zhì)量。

腦卒中；上肢功能障礙；康復運動指導干預

上肢功能障礙是腦卒中最常見的臨床表現(xiàn)，對患者日常生活造成極大影響[1]。經(jīng)顱磁刺激(TMS)是近年新發(fā)展的磁療方法。TMS療法源于經(jīng)顱電刺激療法，研究發(fā)現(xiàn)，當對人顱骨進行高電壓電刺激時，可激活運動皮質(zhì)，使相對應的肌肉發(fā)生收縮。電磁原理告訴我們，電流可產(chǎn)生磁場，磁場可產(chǎn)生感應電流[2,3]。Barker等應用這一原理，開發(fā)一種經(jīng)顱磁刺激器。其原理是高壓電流通過線圈，產(chǎn)生快速變化的磁場,將這種快速變化的磁場作用于大腦皮質(zhì)一定區(qū)域，或相對應的顱骨表面，于是磁場產(chǎn)生感應電流，此可改變該區(qū)域神經(jīng)細胞興奮性。最初的經(jīng)顱磁刺激應用的是單脈沖磁刺激，或用成對磁刺激，主要用于疾病診斷和預后判定。反復經(jīng)顱磁刺激能使皮質(zhì)興奮性產(chǎn)生持久性變化，成為治療神經(jīng)系統(tǒng)疾患的新方法[4, 5]。2013年1月～2016年3月，我們對50例腦卒中上肢功能障礙患者經(jīng)TMS治療并康復運動指導干預，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 上肢功能障礙的腦卒中患者102例，男62例、女40例，年齡31～76(53.67±6.63)歲，病程(11.24±1.37)d。簡易精神狀態(tài)評分(MMSE)15分以上，患肢腕關節(jié)伸展>20°，至少2個手部關節(jié)伸展>10°，前臂被動旋前和旋后角度>45°，肩關節(jié)被動屈展>90°、外旋>45°，患者愿意配合治療且有家庭的支持。排除存在嚴重意識和認知功能障礙者，合并其他并發(fā)癥者。文化程度：文盲17例，小學45例，中學31例，大學9例。病變性質(zhì)：腦梗死81例，腦出血21例；病變部位：基底核區(qū)63例，其他區(qū)39例；病變位于左側(cè)63例，右側(cè)39例。將患者隨機分為觀察組50例和對照組52例，兩組年齡、性別等資料具有可比性。

1.2 TMS治療方法 對照組行常規(guī)藥物治療，靜脈滴注神經(jīng)節(jié)苷脂40 mg,1次/d,每周用藥5 d,共治療1個月;同時加用TMS治療，治療儀器采用英國Magstim公司生產(chǎn)的Magstim Rapid2經(jīng)顱磁刺激儀。本研究采用高頻刺激：頻率大于3～5 Hz或10 Hz，可易化神經(jīng)細胞，對大腦皮質(zhì)有興奮作用；刺激強度指刺激時的磁場強度，有三種方式表示刺激強度，本研究采用百分強度法：用刺激器的最大輸出強度百分比表示，刺激器的最大磁場強度是1.5～2.5 T。腦血管病可引起腦功能受損，導致運動功能、言語功能、認知功能、情感的障礙，反復經(jīng)顱磁刺激對于大腦興奮性的改變。觀察組在對照組基礎上增加針對性康復運動指導干預。訓練環(huán)節(jié)均由同一組人員采取“一對一”形式進行。先近端后遠端，掌握關鍵反射姿勢點，對角線運動、姿勢反射、反射抑制、感覺刺激、運動控制等。每周訓練5 d，2次/d，40 min/次，其余時間在家屬的協(xié)助下進行康復訓練。

1.3 上肢精細功能評價方法 治療1個月后開始評價上肢精細功能,同一人員采用Fugl-Meyer評定法(FMA法)及簡易上肢功能檢查(STEF)評分標準評價患者上肢功能。FMA：總積分226分，包括感覺、平衡、疼痛、關節(jié)活動度、上肢運動等五個大項，此外又分為113個小項。STEF評分：主要評定上肢及手部動作速度。根據(jù)動作時間長短進行評分。手部精細功能評價采用Carr-Shepherd進行評分[3]：手指不能動計0分；撿起一個鋼筆帽又放下計1分；從一個杯子里撿出一顆糖豆放入另一個杯子里計2分；畫止于垂直線上的水平線計3分；可像寫字一樣握筆并點點于紙上，每5秒點一個計4分；可將一勺液體一滴不撒的運送至口中計5分；可以用梳子梳頭后部的頭發(fā)計6分。患者日常生活能力采用改良Barthel指數(shù)進行評價。患者生活質(zhì)量采用SF-36進行評價，滿分為100分，得分越高即生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較進行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組治療前各項評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后兩組各項評分較治療前均明顯改善，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后各項評分比較(分，

3 討論

TMS是神經(jīng)病學和精神病學領域中新興的一種治療方法,TMS的目標是修改被定位腦區(qū)的神經(jīng)興奮性[6]。這種腦部磁療法充分利用了電感應時間變化流量的法拉第原理,即一個快速變化的外部磁場會誘發(fā)諸如腦組織內(nèi)的顱內(nèi)電流變化。當電流脈沖通過特定頭皮位置放置的刺激線圈時會產(chǎn)生隨時間變化的磁場。這種快速上升或降低的磁場會誘發(fā)底層腦組織(直徑2～3 cm)的電流流動，而該電流流動又會導致細胞膜去極化和神經(jīng)激活。具體而言，1 Hz(或慢)重復經(jīng)顱磁刺激療法(rTMS)通常會因其能降低大腦的興奮性而被用于幻覺的治療。相比之下，快速TMS因能提高神經(jīng)元的興奮性而被用于抑郁癥的治療。

刺激強度按個體運動閾值的一定比例設置。運動閾值是指所提供刺激的長度，即要求引起拇指或手指運動的總儀器輸出百分比。這些是存在相關的，如高于被試運動閾值的強度與誘發(fā)癲癇發(fā)作的高風險密切相關(至少rTMS頻率大于1赫茲)。但我們強調(diào)的是，當考慮到國際公認準則(Wasserman)中列出的注意事項時，rTMS似乎有較好的耐受性。TMS的禁忌包括起搏器、動脈腫瘤、心臟/血管夾、人工瓣膜、顱內(nèi)金屬假體、癲癇者或家族性癲癇者、服用降低癲癇發(fā)作閾值的藥物及高乙醇或毒品的使用者[7]。孕婦和兒童除非因臨床或治療目的可使用TMS外，其他情況下均不能使用這種方法。

2008年在意大利舉行的經(jīng)顱磁刺激共識會議上，成立了由各國專家組成的“FMS安全工作組(STMSCG)”，并于2009年發(fā)表了“TMS臨床及研究應用指南”。對1998年美國國立衛(wèi)生研究院的“TMS安全應用指南”進行了補充，后者被國際臨床神經(jīng)生理學會采用[8]。該指南就不同強度下的序列間隔時間做了規(guī)定，當強度大于100%時，序列問隔時間不得小于5 s。與電休克療法相似，經(jīng)顱磁刺激能引起大腦的電活動。不過，這種技術有本質(zhì)的不同。在經(jīng)顱磁刺激治療中，置于頭上的線圈發(fā)出短暫的磁脈沖，穿過皮膚組織和顱骨進入腦內(nèi)。這些脈沖誘導神經(jīng)元產(chǎn)生微弱的電信號。雖然研究者仍不明就里，但這些電信號似乎能幫助大腦自我治愈。到目前為止，經(jīng)顱磁刺激已被嘗試用于一系列神經(jīng)和精神疾病的治療。研究者對經(jīng)顱磁刺激抱有很高的希望，其與電休克療法不同，能刺激特定的某個腦區(qū)，使醫(yī)生能精確地控制治療的效果[9]。且經(jīng)顱磁刺激幾乎無不良反應，其無痛，不需麻醉，亦不會導致失憶。這項技術或許能被用于重塑大腦回路以提高人們執(zhí)行各項任務的能力。事實上，部分研究已表明，對前額葉進行經(jīng)顱磁刺激能提高人們解謎的能力。美國政府已撥款研究經(jīng)顱磁刺激是否能使戰(zhàn)場上疲勞的士兵快速振作，不妨稱之為“新止損計劃”。

本研究對上肢功能障礙的腦卒中患者實施康復運動指導干預方法，黃紅紅等[10]研究顯示，加大特異性訓練強度有利于患者肌肉機械性效能和肢體控制能力的提升，進而對腦卒中患者上肢功能障礙具有改善作用。本研究經(jīng)過6個周的康復運動指導干預后，觀察組和對照組各項評分均較治療前顯著改善，觀察組優(yōu)于對照組，提示康復運動指導干預方法在腦卒中患者康復作用優(yōu)于傳統(tǒng)康復運動指導干預方法。

[1] 唐朝正.腦卒中后手功能障礙的作業(yè)療法應用進展[J].中國康復醫(yī)學雜志,2014,29(12):1191-1195.

[3]朱琳，宋為群，張冉，等．康復運動指導護理干預對卒中后上肢功能恢復的作用[J]．中國腦血管病雜志，2013，10(1)：23．

[4] 劉鳳杰，周達岸，高睿鵬，等．手部強化訓練對腦卒中偏癱患者上肢功能恢復的影響[J]．中華物理醫(yī)學與康復雜志，2013，35(7)：557-558．

[5] Connell LA, McMahon NE, Redfern J， et al． Development of a behaviour change intervention to increase upper limb exercise in stroke rehabilitation [J]． Implement Sci， 2015，10 (1):220-223.

[6] Connell LA, McMahon NE, Simpson LA， et al． Investigating measures of intensity during a structured upper limb exercise program in stroke rehabilitation: an exploratory study [J]． Arch Phys Med Rehabil， 2014，95(12):2410-2419．

[7] 郭根平.康復運動指導護理干預對腦卒中后上肢及手部精細功能恢復的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2014,36(7):526-528.

[8] da Silva PB, Antunes FN, Graef P， et al. Strength training associated with task-oriented training to enhance upper-limb motor function in elderly patients with mild impairment after stroke: a randomized controlled trial [J]. Am J Phys Med Rehabil， 2015，94(1):11-19.

[9] 何雯.腦卒中后上肢功能康復研究進展[J].中國康復理論與實踐,2014,20(4):334-339.

[10] 黃紅紅,王凌星,張泉香，等.強制性運動療法對腦卒中亞急性早期偏癱患者上肢功能恢復的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2014,36(11):838-841.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.41.033

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1002-266X(2016)41-0094-03

2016-06-10)