陶琨，王昱，郁水華，王早早

(1航天中心醫(yī)院，北京 100049；2 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)

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腸癌患者根治術(shù)后腹腔內(nèi)壓力變化及其對(duì)臟器功能的影響

陶琨1，王昱1，郁水華1，王早早2

(1航天中心醫(yī)院，北京 100049；2 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)

目的 觀察腸癌患者根治術(shù)后腹腔內(nèi)壓力(IAP)變化及其對(duì)臟器功能的影響。方法 選擇接受腸癌根治術(shù)治療的93例腸癌患者，結(jié)腸癌38例，直腸癌55例。按照術(shù)后3 d內(nèi)是否出現(xiàn)腹腔內(nèi)高壓(IAH)分為對(duì)照組78例和觀察組(IAH組)15例。觀察兩組患者術(shù)后IAP變化特點(diǎn)，比較兩組術(shù)后呼吸功能、心功能、腎功能及消化功能的差異。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后IAP均明顯高于對(duì)照組，以術(shù)后第1天上升最為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組術(shù)后第3天動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血肌酐、血尿素氮和24 h尿量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；而觀察組術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后排便恢復(fù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 腸癌根治術(shù)后早期IAP有一定程度升高，且會(huì)導(dǎo)致腸道功能恢復(fù)延遲，而對(duì)呼吸功能、腎功能及心功能無(wú)明顯影響。

腸腫瘤；腸癌根治術(shù)；腹腔內(nèi)壓力；腹腔內(nèi)高壓；臟器功能

正常情況下腹腔內(nèi)壓力(IAP)波動(dòng)于0～5 mmHg，對(duì)于腹部手術(shù)后及病情危重的患者IAP會(huì)有一定程度升高[1]。大量研究已證實(shí)急腹癥患者實(shí)施手術(shù)治療后IAP的升高是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]。對(duì)于擇期手術(shù)后IAP的研究相對(duì)較少，且多集中于原位肝移植及腹主動(dòng)脈瘤這類“相對(duì)干凈”的手術(shù)[3]。手術(shù)治療作為治療腸癌患者主要方法之一，腸癌根治術(shù)需患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備，且手術(shù)本身改變了腸道的生理性結(jié)構(gòu)導(dǎo)致腸道黏膜屏障破壞較為嚴(yán)重，此外術(shù)后往往需要大量補(bǔ)液及腸外營(yíng)養(yǎng)，極易導(dǎo)致腸道黏膜水腫及腸源性感染，這些均可致IAP的升高，甚至引起腹腔間隔室綜合征(ACS)的發(fā)生[4]。研究顯示IAP會(huì)對(duì)全身各個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，增加不良臨床結(jié)局[5]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腸癌根治術(shù)后IAP的變化特點(diǎn)及其對(duì)全身臟器功能的影響研究較少。本研究觀察了93例腸癌患者術(shù)后IAP變化特點(diǎn)，并探討其對(duì)臟器功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年6月～2015年6月航天中心醫(yī)院收治的腸癌根治術(shù)治療的93例腸癌患者，男57例、女36例，年齡48～78(65.52±6.49)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.35～28.46(23.57±2.54) kg/m2?；颊呔?jīng)術(shù)中冰凍切片證實(shí)為腸癌，其中結(jié)腸癌38例，直腸癌55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腸癌患者，包括結(jié)腸癌和直腸癌；②年齡>45歲；③均為擇期手術(shù)；④既往無(wú)膀胱病史及前淚腺疾病史；⑤近1年內(nèi)無(wú)腹部手術(shù)史。排除以下患者：①合并其他部位或類型的腫瘤及嚴(yán)重的心肝腎疾病者；②年齡≤45歲者；③因急腹癥接受急診手術(shù)者；④有膀胱疾病史或前列腺疾病史者；⑤合并腹腔積液者；⑥近1年內(nèi)有腹部手術(shù)史?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，同意接受腸癌根治術(shù)治療，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行?；颊呔谌橄聦?shí)施標(biāo)準(zhǔn)的腸癌根治術(shù)治療，手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后連續(xù)3 d均進(jìn)行IAP的測(cè)量，并根據(jù)術(shù)后3 d內(nèi)是否出現(xiàn)腹腔內(nèi)高壓(IAH)分為對(duì)照組78例和觀察組(IAH組)15例，觀察組男9例、女6例，年齡(65.72±6.53)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.62±2.04)kg/m2；結(jié)腸癌6例，直腸癌9例。對(duì)照組男48例、女30例，年齡(65.45±7.56)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.54±2.18)kg/m2;結(jié)腸癌32例，直腸癌46例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)及腫瘤部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

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1.2 IAP的測(cè)量方法 按照臨床上廣泛使用的間接測(cè)壓法[6]，即將測(cè)得的膀胱內(nèi)壓力(ICP)作為IAP。具體操作如下：患者術(shù)前留置18F的Foley導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管與三通閥連接，三通閥的另外兩端分別連接測(cè)壓管和尿袋；患者取仰臥位并自然放松，排空膀胱內(nèi)尿液后用50 mL注射器由三通測(cè)壓管內(nèi)注入生理鹽水25 mL(提前預(yù)熱至37.0 ℃)，當(dāng)水柱平面穩(wěn)定后以腋中線為零點(diǎn)讀取呼氣末水柱高度的數(shù)值作為IAP(單位為mmHg，1 mmHg=1.357 cmH2O)，3 min后重復(fù)測(cè)量1次，取兩次測(cè)量的最低值作為最終的IAP。

1.3 IAH的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WSACS制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]將IAP≥12 mmHg定義為IAH，且按照IAP升高程度分為四個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)(12～15 mmHg)、Ⅱ級(jí)(16～20 mmHg)、Ⅲ級(jí)(21～25 mmHg)和Ⅳ級(jí)(≥25 mmHg)。腹腔間隔室綜合征(ACS)定義為持續(xù)的IAP>20 mmHg且合并器官功能不全或衰竭?；颊呔谑中g(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1、2、3天各測(cè)定1次IAP，只要有1次IAP≥12 mmHg即歸入觀察組，其余則歸入對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組患者術(shù)后IAP的變化；②兩組患者術(shù)后第3天的呼吸功能，包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)和呼吸頻率(RR)；③兩組患者術(shù)后第3天的心功能，包括心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP)；④兩組患者術(shù)后第3天的腎功能，包括血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)和24 h尿量；⑤兩組患者術(shù)后消化功能，包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后排便恢復(fù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，分類資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后IAP變化比較 觀察組患者手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1、2、3天的IAP均明顯高于對(duì)照組，以術(shù)后第1天上升最為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后IAP變化比較

2.2 兩組患者術(shù)后第3天呼吸功能比較 兩組術(shù)后第3天PaO2、SaO2和RR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后第3天呼吸功能比較

2.3 兩組患者術(shù)后第3天心功能比較 兩組術(shù)后第3天MAP、CVP和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后第3天心功能比較

2.4 兩組患者術(shù)后第3天腎功能比較 兩組術(shù)后第3天SCr、BUN和24 h尿量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后第3天腎功能比較

2.5 兩組術(shù)后消化道功能比較 觀察組術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后排便恢復(fù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后消化道功能比較

3 討論

腹腔是機(jī)體內(nèi)一個(gè)封閉的系統(tǒng)，因此在正常情況下有一定壓力，稱之為IAP，對(duì)于健康人來(lái)說(shuō)通常IAP接近于零，而對(duì)于腹部手術(shù)后的患者多波動(dòng)于3～15 mmHg[1]。而當(dāng)腹腔內(nèi)容物增多或者腹腔容積減少時(shí)會(huì)引起IAP異常升高，當(dāng)IAP上升超過(guò)一定數(shù)值時(shí)(通常為12 mmHg)稱之為IAH，而當(dāng)IAP≥20 mmHg且伴有器官功能不全是則稱之為腹腔間隔室綜合征(ACS)[7]。近年的統(tǒng)計(jì)學(xué)表明在危重患者中ACS的發(fā)生率高達(dá)15%，尤其是遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，而一旦發(fā)生ACS患者病死率將大大升高，即使實(shí)施開(kāi)腹減壓手術(shù)其病死率仍高達(dá)50%，而大量研究已證實(shí)IAH是導(dǎo)致ICU患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[8]。

研究已證實(shí)超過(guò)95%的擇期及急診開(kāi)腹手術(shù)后IAH的發(fā)生出現(xiàn)于術(shù)后3 d內(nèi)[9]，因此筆者在術(shù)后3 d內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)IAP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸癌根治術(shù)后IAH的發(fā)生率為16.13%(15/93)，這一結(jié)果略高于多數(shù)研究中提出的13%[10]，筆者考慮與以下原因有關(guān)：①本研究中選擇的病例較單一，均為腸癌根治術(shù)，該術(shù)式常需切除部分結(jié)腸，對(duì)于下消化道解剖改變較大，腸道黏膜和生物屏障破壞嚴(yán)重，易致腸道菌群移位引起術(shù)后感染等發(fā)生；②本研究中患者多為中老年人，平均年齡達(dá)到65.5歲，高齡、體質(zhì)差亦是導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生IAH的重要原因之一。本研究中對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行連續(xù)3 d的IAP監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)IAP的升高在術(shù)后第1天最為明顯，之后會(huì)出現(xiàn)緩慢降低，自術(shù)后第3天基本已降至正常范圍內(nèi)。提示在術(shù)后3 d內(nèi)要警惕IAH的發(fā)生，進(jìn)行常規(guī)的IAP監(jiān)測(cè)便于及時(shí)識(shí)別IAH并進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)于腸癌根治術(shù)后發(fā)生IAH的機(jī)制主要與以下幾點(diǎn)有關(guān)[10]：①腸癌根治術(shù)后引起腹壁張力降低；②部分患者因?yàn)槟[瘤較大引起腸梗阻或合并腹水導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物增多；③術(shù)中應(yīng)激產(chǎn)生毛細(xì)血管滲漏綜合征引起腸道水腫；④部分患者合并腸源性感染或腸道缺血引起腹內(nèi)壓增高；⑤其他，如機(jī)械通氣的影響。

筆者進(jìn)一步研究了IAH患者術(shù)后第3天時(shí)各個(gè)臟器系統(tǒng)功能的改變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組和IAH組患者術(shù)后第3天PaO2、SaO2、RR、HR、MAP、CVP、SCr、BUN和24 h尿量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而觀察組患者術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后排便恢復(fù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腹部術(shù)后IAP模型，當(dāng)術(shù)后IAP超過(guò)46 mmH2O將會(huì)導(dǎo)致動(dòng)物死亡，主要死因?yàn)殡y以逆轉(zhuǎn)的呼吸衰竭[11]。Bradiley等[12]研究認(rèn)為術(shù)后發(fā)生IAH可引起腎前性腎衰，表現(xiàn)為腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)濾的降低，最終引起少尿?？傮w來(lái)說(shuō)，術(shù)后IAH對(duì)于臟器功能的影響機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)[13]：①減少靜脈回心血量及心輸出量；②增加氣道壓力降低肺順應(yīng)性；③腹內(nèi)壓的升高減少了腹腔內(nèi)血流引起腎臟血流減少導(dǎo)致腎前性少尿；④腹腔內(nèi)缺血導(dǎo)致臟器缺血缺氧引起損傷；⑤腸道解剖結(jié)構(gòu)破壞及腹內(nèi)高壓引起腸道菌群移位引起腸源性感染。筆者發(fā)現(xiàn)IAH患者腸道運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)最易受到影響，表現(xiàn)為腸鳴音恢復(fù)和排氣及排便時(shí)間延遲，這主要與腸道黏膜缺血水腫與腹內(nèi)高壓互為惡性循環(huán)從而引起腸道動(dòng)力恢復(fù)延遲有關(guān)。提示腸癌根治術(shù)后要注意腸道動(dòng)力的恢復(fù)，必要時(shí)給予適當(dāng)處理。

綜上所述，腸癌根治術(shù)后早期IAP有一定程度升高，且會(huì)導(dǎo)致腸道功能恢復(fù)延遲，而對(duì)呼吸功能、腎功能及心功能無(wú)明顯影響。因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)復(fù)查CT，警惕腹內(nèi)高壓發(fā)生。

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(收稿日期：2016-06-10)

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81402346)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.41.020

R735.3

B

1002-266X(2016)41-0061-03

2016-07-10)