張俊娣，韓艷，李玉潔，楊蘭英，郝桂敏

(1廊坊市人民醫(yī)院，河北廊坊065000；2河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心)

?

GnRH拮抗劑對輔助生殖患者血清及卵泡液中IGF-I、IGFBP-I及雌孕激素水平的影響

張俊娣1，韓艷1，李玉潔1，楊蘭英1，郝桂敏2

(1廊坊市人民醫(yī)院，河北廊坊065000；2河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心)

目的 探討促性腺激素釋放激素(GnRH)拮抗劑對胰島素樣生長因子I(IGF-I)、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白I(IGFBP-I)及雌孕激素水平的影響，尋求最佳的促排卵方案。方法 選擇行IVF/ICSI-ET助孕的不孕癥患者90例,按促排卵方案不同隨機(jī)分為三組各30例，A、B組于月經(jīng)第2～3天啟用促性腺激素(Gn)促排卵，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到14mm或LH達(dá)到5mIU/mL或E2大于600pg/mL時分別啟動GnRH拮抗劑0.25、0.125mg/d，直至注射HCG當(dāng)日。C組黃體中期開始使用GnRH-a0.1mg/d，連用14d確定達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后啟動Gn促排卵。比較三組HCG日及取卵日靜脈血中IGF-I、IGFBP-I、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平及取卵日卵泡液中IGF-I、IGFBP-I水平，對用藥情況及臨床結(jié)局等參數(shù)進(jìn)行分析。結(jié)果 三組間HCG日血清、取卵日血清及卵泡液中IGF-I、IGFBP-I水平比較，P均<0.05。三組間HCG日血清P、E2、E2/P比較，P均>0.05。C組中1例患者發(fā)生輸卵管妊娠，A組中1例患者未進(jìn)行胚胎移植。三組Gn用藥天數(shù)、Gn用藥總量、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)相比，P均>0.05。A、B、C組ICSI卵子成熟率分別為87/97(88.77%)、46/174(83.90%)、112/156(71.79%)，A、B組與C組比較，P均<0.05。A、B、C組受精率分別為93.24%、88.66%、89.27%，A與C組及A組與B組比較，P均<0.05。A、B、C組全胚冷凍率分別為20.00%、10.00%、40.00%，B組與C組比較，P<0.05，三組間胚胎冷凍率、胚胎種植率、新鮮周期臨床妊娠率、首次移植周期臨床妊娠率、首次移植早期流產(chǎn)率、新鮮周期活產(chǎn)率比較，P均>0.05。A、B、C組輕、中度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率分別為23.33%、3.33%、56.67%，A、B組與C組比較，P均<0.05。結(jié)論GnRH拮抗劑的應(yīng)用可提高輔助生殖患者血清及卵泡液中IGF-I、IGFBP-I水平，降低血清E2水平，改變卵泡的微環(huán)境，提高卵子質(zhì)量，降低OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且GnRH拮抗劑劑量降至0.125mg亦可獲得滿意的臨床助孕結(jié)局。

不孕癥;促性腺激素釋放激素拮抗劑;胰島素樣生長因子I;胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白I;雌激素;孕激素

輔助生殖技術(shù)(ART)開展至今已30余年，為千萬不孕患者帶來福音。臨床應(yīng)用控制性促超排卵(COH)方案日趨增多。促性腺激素釋放激素(GnRH)拮抗劑方案是促排卵方案的又一次技術(shù)進(jìn)步，其可預(yù)防LH早熟峰，同時避免對卵子質(zhì)量造成不良影響[1]。本研究試圖通過比較不同促排卵方案對體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者血清及卵泡液中胰島素樣生長因子I(IGF-I)、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白I(IGFBP-I)及雌孕激素水平的影響，探討GnRH拮抗劑方案的臨床應(yīng)用價值，以尋求最佳的控制性促排卵方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1～6月因輸卵管因素在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI-ET助孕的不孕癥患者90例,納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<35歲，月經(jīng)周期25～35 d，可自發(fā)排卵；②體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg/m2；③血清泌乳素在正常范圍，卵巢儲備功能正常，即基礎(chǔ)FSH≤10 mIU/mL，基礎(chǔ)雌二醇(E2)≤50 pg/mL，F(xiàn)SH/LH<3.6，基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)>10個。患者均符合IVF手術(shù)指征，并知情同意。根據(jù)促排卵方案不同隨機(jī)分為三組各30例，三組間年齡、體質(zhì)量指數(shù)、不孕年限、基礎(chǔ)竇泡數(shù)、基礎(chǔ)血清FSH、LH、E2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 A、B組于月經(jīng)第2～3天啟用促性腺激素(Gn)促排卵，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到14 mm或LH達(dá)到5 mIU/mL或E2大于600 pg/mL時分別啟動GnRH拮抗劑0.25、0.125 mg/d，直至注射HCG當(dāng)日。C組黃體中期開始使用GnRH-a 0.1 mg/d，連用14 d確定達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(FSH<5 mIU/mL，LH<5 mIU/mL，E2≤50 pg/mL)后啟動Gn促排卵。當(dāng)至少3個卵泡達(dá)到18 mm時應(yīng)用人絨毛膜促性腺激素(HCG)10 000 IU，36～38 h后在超聲監(jiān)測下行穿刺取卵。移植后14 d驗(yàn)?zāi)騂CG，陽性者于移植后30 d行陰超檢查，監(jiān)測到宮內(nèi)或?qū)m外妊娠囊為臨床妊娠。

1.3 血清及卵泡液中IGF-Ⅰ、IGFBP-Ⅰ、E2、P檢測 留取HCG日及取卵日肘靜脈血5 mL、取卵日卵泡液5 mL，以3 000 r/min離心10 min后取血清置于-80 ℃凍存。采用ELISA法測定血清及卵泡液中IGF-Ⅰ、IGFBP-Ⅰ水平，采用電化學(xué)發(fā)光法測定HCG日E2、P水平，各項(xiàng)質(zhì)控符合要求。

1.4 臨床指標(biāo)觀察 三組患者Gn的用藥時間、用藥總量，HCG日子宮內(nèi)膜厚度及獲卵數(shù)，受精率、ICSI卵子成熟率。計(jì)算新鮮周期臨床妊娠率、首次移植周期生化妊娠率和臨床妊娠率、胚胎種植率，全胚冷凍率，胚胎冷凍率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血清及卵泡液中IGF-Ⅰ、IGFBP-Ⅰ、E2、P水平比較 見表1。

表1 三組血清及卵泡液中IGF-Ⅰ、IGFBP-Ⅰ、E2、P水平比較

2.2 三組臨床指標(biāo)比較 C組1例患者發(fā)生輸卵管妊娠，A組1例患者未進(jìn)行胚胎移植。三組Gn用藥時間、Gn用藥總量、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)相比,P均>0.05。B、C組ICSI 卵子成熟率分別為87/97(88.77%)、46/174(83.90%)、112/156(71.79%)，A、B組與C組比較，P均<0.05。A、B、C組受精率分別為393/421(93.24%)、328/370(88.66%)、474/531(89.27%)，A與C組及A組與B組比較，P<0.05。A、B、C組全胚冷凍率分別為6/30(20.00%)、3/30(10.00%)、12/30(40.00%)，B組與C組比較，P<0.05。A、B、C組胚胎冷凍率分別為13/24(54.17%)、14/27(51.85%)、10/18(55.56%)，胚胎種植率分別為14/56(25.00%)、18/64(28.12%)、12/39(30.77%)，新鮮周期臨床妊娠率分別為12/23(52.17%)、12/27(44.44%)、11/18(61.11%)，首次移植周期臨床妊娠率分別為11/29(37.93%)、14/30(46.67%)、16/30(53.33%)，首次移植早期流產(chǎn)率分別為1/11(9.09%)、0、1/16(6.25%)，新鮮周期活產(chǎn)率分別為10/12(83.33%)、12/12(100%)、10/11(85.71%)，三組間胚胎冷凍率、胚胎種植率、新鮮周期臨床妊娠率、首次移植周期臨床妊娠率、首次移植早期流產(chǎn)率、新鮮周期活產(chǎn)率比較，P均>0.05。A、B、C組輕、中度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率分別為7/30(23.33%)、1/30(3.33%)、17/30(56.67%)，A、B組與C組比較，P均<0.05。

3 討論

不孕癥是一組男女性生殖能力減退或喪失的器質(zhì)性或功能性疾病，IVF-ET技術(shù)已成為治療不孕不育癥的理想治療措施之一。主要包括促排卵、卵泡檢測與取卵、精子的優(yōu)選和處理、體外受精、胚胎的體外培養(yǎng)和移植等步驟[2]?？刂菩猿怕咽悄壳癐VF-ET中不可或缺的關(guān)鍵步驟，是輔助生殖技術(shù)獲得成功妊娠的重要方面之一。GnRH為下丘腦弓狀核神經(jīng)元分泌的肽類激素，能促進(jìn)LH和FSH釋放。GnRH-a為人工合成的十肽類化合物，在體內(nèi)作用與GnRH相同。GnRH激動劑黃體中期長方案被認(rèn)為適用于卵巢儲備功能正常的不孕患者最佳用藥方案。但多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)該方案增加了Gn用量，不能有效控制OHSS發(fā)生[3]。GnRH拮抗劑是近年來逐步用于臨床的一種新的促超排卵藥物，其通過與GnRH競爭性結(jié)合GnRH受體而發(fā)揮作用，抑制對促性腺激素的分泌作用。具有用藥時間短、用藥劑量小的優(yōu)點(diǎn)。

在臨床助孕結(jié)局方面，2003年以前的文獻(xiàn)多報(bào)道GnRH拮抗劑在臨床妊娠率及種植率方面均低于GnRH激動劑，但最近相關(guān)研究均顯示兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，肖勁松等[4]的一項(xiàng)薈萃分析顯示，GnRH拮抗劑方案與GnRH激動劑黃體期長方案在臨床妊娠率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Tiboni等[5]研究中將患者分為GnRH拮抗劑0.25 mg組和0.125 mg組，結(jié)果證實(shí)在種植率、平均獲卵數(shù)、受精率方面組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，GnRH拮抗劑方案與GnRH激動劑長方案的臨床妊娠率、獲卵數(shù)、胚胎種植率、胚胎冷凍率、早期流產(chǎn)率和活產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且A組與B組亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與上述研究結(jié)果一致。說明GnRH拮抗劑方案使用得當(dāng)并不降低臨床妊娠率，且將GnRH拮抗劑劑量調(diào)至0.125 mg不僅能獲得滿意的妊娠結(jié)局，還能縮減治療費(fèi)用。

OHSS是促排卵治療中的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率為1%～10%，卵巢過度刺激導(dǎo)致卵巢明顯增大、血管通透性增加、體液外漏，激發(fā)體內(nèi)一系列反應(yīng)，嚴(yán)重時危及患者生命。GnRH拮抗劑不僅能減少OHSS發(fā)生，且無垂體抑制，與激動劑長方案在獲卵率及妊娠率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]。本研究結(jié)果顯示，A、B組OHSS發(fā)生率低于C組，A、B組在OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明GnRH拮抗劑的應(yīng)用有效降低了OHSS發(fā)生,且GnRH拮抗劑劑量增減并不影響OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

IGF是生長激素誘導(dǎo)靶細(xì)胞產(chǎn)生的一種具有促生長作用的肽類物質(zhì)。女性卵巢顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞可合成IGF，且與卵泡生長、成熟或閉鎖及優(yōu)勢卵泡的選擇、卵子成熟等方面密切相關(guān)[7]。管群等[8]研究報(bào)道，卵泡液中隨IGF-Ⅰ水平的升高其受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎形成率均明顯升高，說明高水平的IGF-I有利于提高受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎形成率。本研究結(jié)果顯示，A、B組IGF-Ⅰ、IGFBP-Ⅰ水平均高于C組，且A組ICSI卵子成熟率高于C組，A組的IGF-Ⅰ、IGFBP-Ⅰ水平高于B組，但兩組的ICSI卵子成熟率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明GnRH拮抗劑的應(yīng)用能改變卵泡液的微環(huán)境，有利于優(yōu)質(zhì)胚胎形成，但GnRH拮抗劑劑量的改變未對卵子的發(fā)育成熟造成負(fù)面影響。三組方案HCG日E2、P水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明GnRH拮抗劑的應(yīng)用不會降低HCG日E2水平，且未增加IVF-ET中P升高的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，GnRH拮抗劑的應(yīng)用可提高輔助生殖患者血清及卵泡液中IGF-Ⅰ、IGFBP-Ⅰ水平，提高受精率及ICSI卵子成熟率，改變卵泡微環(huán)境，提高卵子質(zhì)量，降低OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且GnRH拮抗劑劑量降至0.125 mg亦可獲得滿意的臨床助孕結(jié)局。

[1] Gilliam ML. Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted reproductive technology[J]. Obstet Gynecol, 2011,118(3):706-707.

[2] 況花榮,陳同強(qiáng),劉波蘭.體外受精-胚胎移植技術(shù)及其進(jìn)展[J].科技信息,2010,12(21):555-556.

[3] 孫瑜,朱依敏.促性腺激素釋放激素拮抗劑方案在右卵巢低反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)患者中的應(yīng)用價值[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,38(3):305-310.

[4] 肖勁松,陳雙隕,張春蓮,等.促性腺激素釋放激素拮抗劑在體外受精-胚胎移植中有效性的系統(tǒng)性評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2010,10(12):1432-1438.

[5] Tiboni GM, Palumbo P, Leonzio E, et al. Effectiveness of a low gonadotroph-in-releasing hormone antagonist dose in preventing premature luteinizing hormone rise during controlled ovzrian stimulation[J]. Gynecol Endocrinol, 2010,27(11):885-889.

[6] Ludwig M, Katalinic A, Diedrich K. Use of GnRH antagonists in ovarian stimulation for assisted reproductive technologies compared to the long protocol.Meta-analysis[J]. Arch Gynecol Obstet, 2001,265(4)175-182.

[7] Spicer LJ, Santiago CA, Davidson TR, et al. Follicular fluid concentrations of free insulin-like growth factor (IGF)-I during follicular development in mares[J]. Domest Anim Endocrinol, 2005,29(4):573-581.

[8] 管群,楊偉娜,張琪瑤,等.卵泡液中胰島素樣生長因子-I水平與生殖的相關(guān)性研究[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2009,17(5):124-125.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.41.030

R271.14

B

1002-266X(2016)41-0086-03

2016-02-27)