閆彩萍 柴曉亮

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院脊柱外科，甘肅 蘭州 730050)

?

肩關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)Bankart損傷患者圍手術(shù)期護(hù)理

閆彩萍 柴曉亮

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院脊柱外科，甘肅 蘭州 730050)

目的 對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)Bankart損傷患者圍手術(shù)期的護(hù)理進(jìn)行探討。方法 對(duì)我科2012年5月-2015年7月13例Bankart損傷患者，行肩關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)，圍手術(shù)期予以針對(duì)性?xún)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，觀察護(hù)理效果，評(píng)估護(hù)理質(zhì)量。結(jié)果 13例患者出院后均獲得隨訪，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用UCLA計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，終末隨訪時(shí)為(31.8±2.0)分，優(yōu)9例，良3例，中1例，差0例，優(yōu)良率為92.31%。結(jié)論 對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修補(bǔ)術(shù)患者行針對(duì)性?xún)?yōu)質(zhì)護(hù)理，是患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有力保證，是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

Bankart損傷； 肩關(guān)節(jié)鏡； 針對(duì)性?xún)?yōu)質(zhì)護(hù)理

Bankart injury; Shoulder arthroscopy; Targeted quality care

肩關(guān)節(jié)Bankart損傷是指前下盂肱韌帶和盂唇復(fù)合體自肩盂前方附著處撕脫，肩胛盂與盂唇間出現(xiàn)一道明顯的空隙，可伴有肩胛盂骨折[1]，是引起肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位較常見(jiàn)的原因[2-3]。因此如何修復(fù)和重建肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性，是治療和防止肩關(guān)節(jié)前脫位的關(guān)鍵。1980年，Johnson[4]首次報(bào)告在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用騎縫釘修復(fù)肩關(guān)節(jié)Bankart損傷。隨后，肩關(guān)節(jié)鏡在Bankart損傷中的應(yīng)用技術(shù)越來(lái)越成熟，時(shí)至今日，肩關(guān)節(jié)鏡成為肩關(guān)節(jié)Bankart損傷的重要治療手段[5]，因其創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)潔、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的患者所青睞，其既是治療的需要，又是治療的趨勢(shì)[6]。2012年-2015年我科將13例Bankart損傷患者行肩關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)，圍手術(shù)期予以針對(duì)性?xún)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，取得了良好護(hù)理結(jié)果?，F(xiàn)將我們的護(hù)理心得體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組Bankart損傷患者13例，男9例，女4例；年齡18～55歲不等，平均(32±8.5)歲；其中右側(cè)7例，左側(cè)6例；病程4～32個(gè)月；13例患者均具有患肢肩關(guān)節(jié)前脫位病史，脫位次數(shù)4～23次不等；有明確外傷史10例；術(shù)前所有病例均由臨床癥狀、體征、病史及相關(guān)輔助檢查如：肩關(guān)節(jié)CT、MR、B超等確診為Bankart損傷。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表(University of California at Los Angeles Shoulder Scores，UCLA)進(jìn)行評(píng)分[7]。其包括疼痛(10分)、功能(10分)及活動(dòng)度(10分)等3項(xiàng)內(nèi)容的評(píng)估，并附加了患者的滿(mǎn)意度(5分)，總分35分，34～35分為優(yōu)，29～33分為良，27～28分為中，27分以下為差。

2 結(jié)果

所有患者均在術(shù)后7～10 d出院，手術(shù)后3個(gè)月、半年及1年在門(mén)診進(jìn)行隨訪。平均隨訪時(shí)間8.6個(gè)月。對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度和患者的滿(mǎn)意度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及醫(yī)師查體評(píng)估。術(shù)后半年，所有患者的肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分優(yōu)9例，良3例，中1例，差0例，優(yōu)良率為92.31%。12例活動(dòng)無(wú)受限，1例患者體力活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生疼痛，所有患者均未無(wú)肩關(guān)節(jié)再脫位，見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間患者肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分分

續(xù)表1 不同時(shí)間患者的肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分分

3 護(hù)理

3.1 入院護(hù)理 (1)協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，為患者介紹主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士以及醫(yī)院環(huán)境，責(zé)任護(hù)士需掌握患者基本病情、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史及文化程度等。(2)向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)及治療、護(hù)理、檢查配合要點(diǎn)，讓其閱讀護(hù)理站宣傳欄，內(nèi)容包括常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病的科普知識(shí)以及相關(guān)麻醉、手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)治療方法及注意事項(xiàng)等。(3)制訂具有針對(duì)性的個(gè)性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)所掌握患者的病情，做出護(hù)理診斷；結(jié)合患者的職業(yè)、教育程度以及患者此次住院的目的做出預(yù)期護(hù)理目標(biāo)；圍手術(shù)期逐步落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)。

3.2 術(shù)前護(hù)理

3.2.1 術(shù)前鍛煉 有6例患者為患肩關(guān)節(jié)再次脫位復(fù)位后，頸肩帶懸吊患肢關(guān)節(jié)入科，經(jīng)結(jié)合檢查患肢的感覺(jué)，患肢肩關(guān)節(jié)以外余關(guān)節(jié)活動(dòng)度，末梢血供，輔助檢查等，確定患者無(wú)血管、神經(jīng)等損傷。指導(dǎo)此6例患者患肢握拳，伸屈各指等末端肢體功能鍛煉，每日數(shù)次，以促進(jìn)水腫消退，增強(qiáng)患肢血液循環(huán)，預(yù)防肌肉粘連，防止肌肉萎縮，減少并發(fā)癥。指導(dǎo)所有患者術(shù)后功能鍛煉的方式方法。

3.2.2 術(shù)前宣教 (1)疼痛：肩關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)雖是一種微創(chuàng)手術(shù)，但肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)本質(zhì)會(huì)帶來(lái)創(chuàng)傷反應(yīng)，故此術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛或使原來(lái)的疼痛加重。為此，讓患者正確認(rèn)識(shí)疼痛，告知我們圍手術(shù)期配合醫(yī)生采取多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合個(gè)體化鎮(zhèn)痛模式來(lái)鎮(zhèn)痛，會(huì)有效緩解疼痛。(2)飲食：囑患者術(shù)前12 h禁食，禁水6 h，術(shù)后6 h內(nèi)禁食水，此后進(jìn)食高蛋白、富含維生素、纖維素、高鈣以及粗糧食物。

3.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 行常規(guī)藥物如抗生素等過(guò)敏試驗(yàn)和備皮；術(shù)前30 min遵囑予以抗生素輸注；再次確定患者的手術(shù)部位；讓患者取下隨身攜帶首飾、手機(jī)等貴重物品，交由家屬或朋友代管；與手術(shù)室工作人員做好交接。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 體位護(hù)理 術(shù)畢，麻醉清醒后，患者被平車(chē)送回病房，患者采取平臥位，協(xié)助患者屈肘位將患肢緊貼胸壁，即貼胸搭肩位，禁止患肢呈外展外旋位，頸肩帶懸吊固定，就此術(shù)后功能體位的重要性向患者進(jìn)行講解，其可防止肱骨頭脫出盂唇，且能促進(jìn)盂唇更快愈合。協(xié)助患者翻身時(shí)，盡量翻向健側(cè)，若要翻向患側(cè)，應(yīng)盡量避免壓迫患肢，以免影響血供，并隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者的舒適度，觀察末梢血供及感知覺(jué)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3.3.2 肩關(guān)節(jié)僵硬護(hù)理 雖然肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修補(bǔ)術(shù)，會(huì)將粘連的關(guān)鍵內(nèi)組織松解，但肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修補(bǔ)手術(shù)后的愈合機(jī)制也是一種粘連反應(yīng)，在修復(fù)組織愈合時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)各組織粘連的幾率會(huì)進(jìn)一步增加。加之為了保證手術(shù)效果以及治療需要，Bankart損傷術(shù)后必需進(jìn)行為時(shí)至少4周的肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，也會(huì)加劇關(guān)節(jié)粘連。因此許多患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬感覺(jué)會(huì)持續(xù)存在，甚至加重，故此責(zé)任護(hù)士需向患者做好解釋工作，告知通過(guò)下一階段的康復(fù)訓(xùn)練可克服。對(duì)于關(guān)節(jié)僵硬的患者每日予以紅外線照射關(guān)節(jié)， 30 min/次， 2次/d，后期僵硬的患者，若傷口已完全愈合，可予以熱毛巾熱敷關(guān)節(jié)。

3.3.3 腫脹護(hù)理 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需術(shù)中灌注液持續(xù)沖洗以此來(lái)止血，而組織間隙常有液體滲透以及手術(shù)創(chuàng)傷造成的組織水腫，故術(shù)后常腫脹明顯，因此術(shù)后常規(guī)冰敷手術(shù)處24 h，冰敷可有利于消腫、止血。在此基礎(chǔ)上予以活血消腫藥物、脫水劑對(duì)癥治療，使腫脹減輕。通常肩關(guān)節(jié)腫脹在經(jīng)有效治療和護(hù)理后在第2～3 d基本消退[8]。

3.3.4 疼痛護(hù)理 雖然圍手術(shù)期我們采取了多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合個(gè)體化鎮(zhèn)痛模式，但每位患者疼痛閾值不一，無(wú)法將所有患者的靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分均降到無(wú)痛狀態(tài)(VAS≤2分)，有患者術(shù)后早期出現(xiàn)靜息疼痛以及后期因肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)疼痛?；颊咧髟V具有疼痛時(shí)，我們例行打開(kāi)敷料，觀察傷口是否具有紅腫，以排除感染，且積極匯報(bào)醫(yī)生，予以補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施。向患者做好解釋工作，消除有的患者因此出現(xiàn)的焦慮、緊張、煩躁等情緒。鼓勵(lì)患者多與家屬、朋友交流，學(xué)會(huì)傾訴，家屬朋友多予以關(guān)心?？蛇x擇聽(tīng)音樂(lè)、下棋等方式來(lái)轉(zhuǎn)移注意力，避免疼痛持續(xù)存在。

3.3.5 預(yù)防感染 感染是術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，應(yīng)引起我們的注意，我們應(yīng)做好觀察與護(hù)理[9]。術(shù)后每日定時(shí)測(cè)量患者體溫，觀察切口愈合情況，初期因滲血或滲液較多，需每日一次或多次及時(shí)更換輔料，保持敷料干燥清潔，若發(fā)現(xiàn)切口紅腫，應(yīng)及時(shí)通知主治醫(yī)師，積極配合處理。

3.3.6 功能鍛煉 Bankart損傷術(shù)后科學(xué)合理的康復(fù)鍛煉是手術(shù)成功的重要保證，是手術(shù)效果達(dá)到最佳的重要因素。術(shù)后1～4周，患肢肩關(guān)節(jié)全天吊帶制動(dòng)，呈貼胸搭肩位，禁止外展、外旋。在此期間患者每日做握拳動(dòng)作、最大限度屈伸腕、肘關(guān)節(jié)以及肩關(guān)節(jié)周?chē)×Φ乳L(zhǎng)收縮練習(xí)， 6組/d， 30 min/組，責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)講解、示范、并指導(dǎo)、協(xié)助、關(guān)注患者功能鍛煉方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不良之處，養(yǎng)成規(guī)范合理的鍛煉習(xí)慣。術(shù)后第5周開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，以被動(dòng)訓(xùn)練和輔助訓(xùn)練為主，去除頸肩帶，指導(dǎo)患者使用滑車(chē)和繩索開(kāi)始過(guò)頂牽引并結(jié)合手指爬墻， 3組/d， 30次/組。術(shù)后9周，開(kāi)始肌力訓(xùn)練的同時(shí)患肩被動(dòng)外旋牽伸，同時(shí)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α烤毩?xí)，逐漸從等長(zhǎng)收縮練習(xí)至抗重力練習(xí)。術(shù)后12周，患肩恢復(fù)基本活動(dòng)，開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后半年，患者患肩所有活動(dòng)均無(wú)限制。

功能康復(fù)鍛煉是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，患者需要有恒心，為此責(zé)任護(hù)士需詳細(xì)告知功能鍛煉的重要性，多與患者、家屬溝通，及時(shí)解決功能鍛煉中所出現(xiàn)的問(wèn)題，多鼓勵(lì)患者，激勵(lì)患者，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，讓患者主動(dòng)配合[10]。

4 討論

關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，具有損傷小、術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)快并可較早進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。手術(shù)原理是通過(guò)重建盂唇的高度并恢復(fù)盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體的完整性來(lái)重建肩關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[13]。本研究通過(guò)對(duì)13例關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修補(bǔ)術(shù)的患者予以針對(duì)性?xún)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，術(shù)后半年隨訪患者，13例患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分顯著優(yōu)于術(shù)前。顯示出針對(duì)性?xún)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)于肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修補(bǔ)術(shù)的患者具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，護(hù)理效果明顯，護(hù)理質(zhì)量得到提高，降低了患者的疼痛感，促進(jìn)了患者功能、活動(dòng)的恢復(fù)，提高了患者的滿(mǎn)意度。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修補(bǔ)術(shù)，已得到醫(yī)生以及患者的廣泛認(rèn)可，肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)是保證Bankart損傷患者肩關(guān)節(jié)能正常活動(dòng)的重要前提，但是圍手術(shù)期對(duì)Bankart損傷患者行具有針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，是手術(shù)成功、患者康復(fù)的重要保證。通過(guò)對(duì)13例肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修補(bǔ)術(shù)患者圍手術(shù)期行具有針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，我們體會(huì)到術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理、指導(dǎo)術(shù)前鍛煉、正確術(shù)前宣教及術(shù)后給予合適的功能體位護(hù)理、肩關(guān)節(jié)僵硬護(hù)理、疼痛護(hù)理、腫脹護(hù)理、預(yù)防感染和功能鍛煉的指導(dǎo)是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

[1] 劉玉杰，蔡谞，王志剛，等.關(guān)節(jié)鏡下可吸收鉚釘固定修復(fù)Bankart損傷[J].中華外科雜志，2005，43(16)：1072-1074.

[2] Tischer T，Vogt S，Kreuz PC，et a1.Arthroscopic anatomy，variants， and pathologic findings in shoulder instability[J].Arthroscopy，2011，27(10)：1434-1443.

[3] Park JY，Lee SJ，Lhee SH，et a1.Change in labrum height after arthroscopic Bankart repair：correlation with preoperative tissue quality and clinical outcome[J].J Shoulder Elbow Surg，2012，21(12)：1712-1720.

[4] Johnson LL.Arthroscopy of the shoulder[J].Orthop Clin North Am，1980，(11)：197-204.

[5] 顏晗.關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷重建術(shù)后的護(hù)理[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3(5)：165-166.

[6] 耀南，馮世慶，黃公怡.第六屆日本-北歐肩關(guān)節(jié)外科會(huì)議紀(jì)要[J].中華骨科雜志，2000，20(6)：383.

[7] Ellman H，Hanker G，Bayer M。Repair of the rotator cuff.End-result study of factors influencing reconstruction[J].Bone Joint Surg Am，1986，68(8)：1136-1144.

[8] 劉玉杰，蔡胥，王志剛.關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修復(fù)肩袖損傷[J].中華手外科雜志，2005，21(1)：68.

[9] Wang CH，Lin PC，Lee YT，et al.Using a nurse invented T-Bar device in a rehabilitation program improved the range of motion for rotator cuff repair patients [J].Clin Nurs，2012，21(1-2)：121-128.

[10] 潘留梅，鄭瑤潔，瞿玉興.肩頭節(jié)鏡手術(shù)護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(17)：1357-1358.

[11] Privitera D M，Bisson L J，Marzo J M.Minimum 10 year fo1low up of arth-roscopic intra articular Bankart repair using bioabsorbable tacks [J].Am J Sports Me-d，2012，40(1)：100-107.

[12] Nourissat G，Kilinc A S，Werther J R，et a1.A prospective， comparative， radiological， and clinical study of the influence of the “remplissage” procedure on shoulder range of motion after stabilization by arthroscopic Bankart repair[J].Am J sports Med，2011，39(10)：2147-2152.

[13] 姜春巖，馮華，洪雷，等.復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的關(guān)節(jié)鏡治療[J].中華骨科雜志，2005，25(6)：321-325.

閆彩萍(1986-)，女，本科， 護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.013

2016-02-20)