仇冰梅，孫 磊，張曉華，王常田，許 飚，張 雷，吳海衛(wèi)，李德閩

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

術(shù)前伴有嚴(yán)重腎功能不全的患者圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)

仇冰梅，孫 磊，張曉華，王常田，許 飚，張 雷，吳海衛(wèi)，李德閩

目的 總結(jié)術(shù)前伴有嚴(yán)重腎功能不全的心臟手術(shù)患者圍術(shù)期管理的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 收集2014年6月至2015年9月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院收治的25例術(shù)前伴有嚴(yán)重腎功能不全的心臟手術(shù)患者圍術(shù)期治療資料。心臟手術(shù)后積極進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）。結(jié)果 CRRT 12 h后患者心率、中心靜脈壓、肌酐、尿素氮較未透析時(shí)明顯下降（P＜0．05），平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血氧分壓較上CRRT之前明顯升高（P＜0．05）。圍術(shù)期1例患者出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)過及時(shí)有效的CPR成功復(fù)蘇，1例患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，其余23例患者中有6例轉(zhuǎn)至本院腎臟內(nèi)科規(guī)律透析治療，15例患者腎功能恢復(fù)到術(shù)前水平，出院后尿量恢復(fù)未再透析治療，術(shù)后隨訪（12．2±1．5）個(gè)月，心臟癥狀均明顯改善，生存質(zhì)量明顯提高。結(jié)論 CRRT是嚴(yán)重腎功能不全患者心臟圍術(shù)期治療的重要方法，腎功能不全患者并非心臟手術(shù)的禁忌證。

腎功能不全；連續(xù)腎臟替代療法；心臟手術(shù)

2010年改善全球腎臟病預(yù)后和急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組發(fā)表專家共識(shí)［1］，明確將心腎綜合征（cardio－renal syndrome，CRS）定義為心臟和腎臟其中一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙可能導(dǎo)致另一器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征。即心臟或腎臟對(duì)另一器官的損害不能代償時(shí)，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加速心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭。CRS發(fā)病率、死亡率高，給社會(huì)和患者帶來沉重的負(fù)擔(dān)［1－3］。但是目前對(duì)CRS的認(rèn)識(shí)有限，缺乏有效的治療措施，依然是臨床處理的難題，也將成為腎臟疾病和心血管疾病的研究熱點(diǎn)。術(shù)前合并腎功能不全是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和心臟瓣膜手術(shù)患者死亡的重要危險(xiǎn)因素［4－5］，過去很多術(shù)前伴有嚴(yán)重腎功能不全的的患者因考慮到手術(shù)有較高的風(fēng)險(xiǎn)而放棄手術(shù)，最終失去最佳的治療時(shí)機(jī)甚至生命。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院于2014年6月至2015年9月為25例術(shù)前伴有嚴(yán)重腎功能不全的患者進(jìn)行了心臟手術(shù)，全部患者術(shù)后均進(jìn)行連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），并且取得了較好的效果。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 術(shù)前伴有嚴(yán)重腎功能不全的25例心臟手術(shù)患者，其中男15例，女10例，年齡20～74（42．2±6．3）歲，體重指數(shù)20．28～31．22（23．29±4．33）。病種包括Ⅰ型主動(dòng)脈夾層3例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?例，感染性心內(nèi)膜炎3例，二尖瓣狹窄合并冠心病1例，主動(dòng)脈瓣鈣化、狹窄并中重度關(guān)閉不全合并冠心病1例，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并二尖瓣關(guān)閉不全6例，二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)后二尖瓣再狹窄1例，二尖瓣狹窄合并三尖瓣關(guān)閉不全5例。25例患者中，術(shù)前合并高血壓11例，糖尿病6例，甲亢1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。左室射血分?jǐn)?shù)35%～65%（50．3±12．4）%，術(shù)前心功能分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)9例。3例患者為主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的急性腎損傷，22例患者為慢性腎功能不全。25例中14例處于腎功能不全代償期，5例處于尿氮質(zhì)血癥期，6例慢性腎功能不全患者已發(fā)展至尿毒癥期，每周3次在腎臟內(nèi)科行規(guī)律透析治療。

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 尿毒癥期的患者在術(shù)前1天轉(zhuǎn)入外科ICU給予常規(guī)的CRRT治療。合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的1例患者術(shù)前予以甲波尼龍激素沖擊治療，予莫西沙星及比阿培南抗感染控制肺部感染，雙腎MRI檢查急性腎皮質(zhì)壞死，腦利鈉前體4 138 pmol／L，予規(guī)律透析等待殘余腎功能恢復(fù)，將血肌酐水平調(diào)整在250μmol／L以下予以手術(shù)。術(shù)前合并甲亢的患者除了予以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angio?tensin－converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（angiotensin receptor blocker，ARB）類降壓保腎等對(duì)癥治療外，給予他巴唑20 mg／d＋心得安20 mg／d治療，并警惕甲狀腺危象的發(fā)生。其余患者均給予ACEI、ARB類降壓保腎等對(duì)癥治療。3例主動(dòng)脈夾層的患者CT顯示已存在心包積液、胸腔積液從搶救室直接進(jìn)手術(shù)室急診手術(shù)。術(shù)前常規(guī)備血，積極糾正貧血。

1．3 手術(shù)方法 主動(dòng)脈夾層患者在全麻體外循環(huán)下急診行Bentall加全弓置換加降主動(dòng)脈術(shù)中支架術(shù)。非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)采用左胸廓乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，其他分支如右冠、回旋支采用大隱靜脈吻合。感染性心內(nèi)膜炎患者行主動(dòng)脈瓣置換加贅生物清除術(shù)，涉及瓣膜置換手術(shù)均在全麻體外循環(huán)下進(jìn)行。

1．4 術(shù)中體外循環(huán)管理策略 采用美國(guó)Medtronic affinity－541型膜式氧合器，預(yù)充液組成為1 000 ml醋酸林格液，500 ml琥珀明膠（血定安），500 mg甲潑尼龍（主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者按照30 mg／kg預(yù)充），白蛋白10～20 g（主動(dòng)脈夾層患者40 g）。Ⅰ型夾層患者采用股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈或8 mm人造血管與無名動(dòng)脈吻合插管，靜脈插管為腔房二極管，余按常規(guī)建立體外循環(huán)。3例Ⅰ型夾層患者按照30 ml／kg灌注HTK液（康斯特保護(hù)液），其他患者采用4：1含血停搏液按照20 ml／kg灌注，每30 min重復(fù)灌注10 ml／kg進(jìn)行心肌保護(hù)。手術(shù)全程使用意大利Sor?in Electa型血液回收機(jī)裝置進(jìn)行血液洗滌和回收。術(shù)中灌注流量2．2～2．6 L／（min·m2）灌注，維持平均動(dòng)脈壓70 mm Hg以上，可適當(dāng)給予去氧腎上腺素調(diào)整；轉(zhuǎn)中Hct不低于0．21，老年患者及大血管患者不低于0．24；采用意大利Sorin BLS 805超濾器常規(guī)超濾，盡可能濾出機(jī)體內(nèi)多余的水分；轉(zhuǎn)中密切監(jiān)測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)變化，維持電解質(zhì)酸堿平衡，避免血鉀過高；嚴(yán)格控制血糖（≤8．3 mmol／L），必要時(shí)應(yīng)用胰島素；復(fù)溫時(shí)應(yīng)用速尿20～40 mg。

1．5 術(shù)后處理 術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用小劑量多巴胺，持續(xù)泵呋塞米（速尿）等利尿劑，根據(jù)尿量適當(dāng)調(diào)整速度，一天最大量總共不超過1 g。第一天均進(jìn)行連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析濾過（continous veno－venous homedialysis filter，CVVHDF）治療。采用美國(guó)百特Edwards連續(xù)性血液凈化機(jī)。對(duì)于術(shù)前慢性腎功能不全的患者，術(shù)后開始采用CVVHDF模式，每次持續(xù)透析為8～45 h，間隔2～3 d，連續(xù)3～12次。對(duì)于術(shù)前急性腎損傷以及術(shù)后急性腎衰的患者術(shù)后首次CVVHDF時(shí)間為15～172 h，當(dāng)患者循環(huán)穩(wěn)定，血管活性藥物用量不大，尿量﹥0．5 ml／（kg·h）時(shí)，停止透析治療。

1．6 觀察指標(biāo) 觀察并記錄手術(shù)之前未透析時(shí)、手術(shù)前透析后、手術(shù)后透析之前和透析后6 h及12 h后患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），中心靜脈壓（CVP），肌酐（Cretinine，Cr），尿素氮（Blood Urea Nitrogen，BUN），精神意識(shí)狀態(tài)以及患者的預(yù)后情況。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件學(xué)處理，均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用方差分析和q檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前統(tǒng)計(jì)結(jié)果除外3例急診夾層患者。

2 結(jié) 果

術(shù)后上CRRT前Cr、BUN較術(shù)前Cr、BUN均明顯升高。上CRRT 6 h后觀察患者的MAP、HR、PaO2、Cr、BUN有改善的趨勢(shì)，但與手術(shù)后上CRRT之前沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅CVP降低（P＜0．05）。上CRRT后12 h后患者HR、Cr、BUN均下降（P＜0．05），CVP下降更明顯（P＜0．01），MAP、PaO2較上CRRT之前明顯升高（P＜0．05）。見表1。

表1 CRRT前后患者觀察指標(biāo)比較（?±s）

表1 CRRT前后患者觀察指標(biāo)比較（?±s）

注：與CRRT前相比?為P＜0．05；??為P＜0．01。

時(shí)間 PaO2（mm Hg） MAP（mm Hg） HR（次／min） CVP（mm Hg） Cr（μmol／l） BUN（mmol／l）術(shù)前未透析前（n＝22）356．3±56．4 25．4±7．9術(shù)前透析后（n＝22）202．4±43．5 22．3±6．8術(shù)后CRRT前（n＝25） 71．2±11．3 66．2±7．8 110．2±15．3 19．5±5．3 536．5±110．2 30．2±6．3 CRRT 6 h后（n＝25） 73．6±12．4 69．5±6．2 105．4±12．5 15．8±3．9?497．8±102．8 26．5±4．7 CRRT 12 h后（n＝25） 80．7±7．6?80．5±11．5?90．3±11．5?11．4±3．6??302．8±88．1?11．5±4．7?

1例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低心排安放主動(dòng)脈球囊反搏，輔助3天成功撤離；1例出現(xiàn)心臟驟停，予以床旁CPR，搶救成功；1例主動(dòng)脈夾層的患者術(shù)后第一天開始上CRRT，術(shù)后第五天出現(xiàn)呼吸衰竭，行氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后第十天患者家屬因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因放棄治療。其余患者均順利出院。術(shù)后隨訪（12．2±1．5）個(gè)月，心臟癥狀明顯改善，生存質(zhì)量明顯提高。

3 討 論

術(shù)前合并嚴(yán)重腎功能不全的患者行心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，但目前國(guó)內(nèi)外仍沒有明確的手術(shù)適應(yīng)證。本組病例術(shù)前已明確伴有嚴(yán)重的腎功能不全，經(jīng)過積極的降壓保腎及內(nèi)科規(guī)律透析等術(shù)前準(zhǔn)備，以期將腎功能調(diào)整到最佳狀態(tài)，可能在一定程度上減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外有報(bào)道術(shù)前伴有嚴(yán)重腎功能不全的70歲以上及心功能較差的患者行心臟手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較大［7－8］，而長(zhǎng)期效果亦較差［9］，本組患者除了3例急性主動(dòng)脈夾層患者心功能較好，其余患者心功能均較差，本組安置主動(dòng)脈球囊反搏和心臟驟停的均為70歲以上的老年患者。因此，筆者建議對(duì)于術(shù)前伴有嚴(yán)重腎功能不全的70歲以上及心功能較差的患者行心臟手術(shù)時(shí)應(yīng)更為慎重。

CRRT［10－11］是采用每天24 h或接近24 h的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損的腎功能，具有清除大量水分并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的突出優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能克服利尿劑抵抗，不激活管球反饋機(jī)制，不引起腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，能減少發(fā)生心律失常和低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)。本組患者經(jīng)過體外循環(huán)下心臟手術(shù)的進(jìn)一步打擊，心腎功能再次有不同程度的損傷，經(jīng)過規(guī)范的CRRT治療，心衰癥狀及容量負(fù)荷也得到進(jìn)一步緩解，心臟活性藥物減少，心腎功能均得到明顯改善。

通常對(duì)于術(shù)前心功能比較好、血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定的患者可以應(yīng)用間斷血液透析（intermittent he?modialysis，IHD），如果患者心功能差、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定筆者推薦應(yīng)用CVVHDF。CVVHDF［12］是通過連續(xù)緩慢的對(duì)流和彌散高效的清除中、小分子物質(zhì)及水分，屬于CRRT的一種模式，它與IHD相比血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、清除炎性介質(zhì)較好，濾過的耐受性較好。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)觀察，在間斷透析過程中和透析之后腎功能明顯降低，原因?yàn)槿毖蟮哪I臟更加敏感于低血壓，反常的血管收縮導(dǎo)致腎血流量進(jìn)一步減少，從而導(dǎo)致腎損傷，腎功能恢復(fù)延遲，因此，持續(xù)的CRRT可以保證血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，能保護(hù)腎功能。在本組患者中，大多數(shù)患者心功能均在Ⅲ～Ⅳ級(jí)且伴有嚴(yán)重的腎衰竭，為了維持患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，盡可能避免低血壓導(dǎo)致的反常的血管收縮帶來患者腎功能的進(jìn)一步損害，保護(hù)患者的腎臟功能，本組患者均采用CVVHDF，效果較滿意。

諸多國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［13－14］患者的預(yù)后和死亡跟術(shù)后的腎功能衰竭是否在3 d內(nèi)應(yīng)用CRRT有密切關(guān)系，因此，強(qiáng)調(diào)心臟術(shù)后腎功能衰竭要盡早應(yīng)用CRRT。本組患者術(shù)前規(guī)律透析的患者于術(shù)前1 d轉(zhuǎn)入心外ICU行透析治療，對(duì)于術(shù)前不需要透析的患者術(shù)前加強(qiáng)利尿治療，但需注意避免過度利尿，目前利尿劑劑量尚未有明確的指南。所有患者術(shù)前將血清肌酐水平積極處理維持在250μmol／L以下。手術(shù)后回ICU適當(dāng)應(yīng)用小劑量多巴胺增加腎臟的血流，持續(xù)泵速尿等利尿劑，觀察患者尿量及Cr、BUN等指標(biāo)，若患者出現(xiàn)少尿以及腎功能不全的征象如利尿劑抵抗、容量過負(fù)荷、高鉀血癥、嚴(yán)重的代謝性酸中毒等，應(yīng)盡早上CRRT，不要單純依賴Cr和BUN的數(shù)值增高，要綜合分析，盡早的透析治療能夠及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，改善心功能和肺水腫，同時(shí)還能清除許多炎性因子［13］，避免因腎功能惡化導(dǎo)致心功能不全而引起其他臟器的進(jìn)一步損傷。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于術(shù)前就有腎功能不全的患者，一般術(shù)后第一天即開始CRRT，能取得較好的效果。

Silverberg等提出當(dāng)CRS患者同時(shí)合并貧血?jiǎng)t稱心腎貧血綜合征，慢性心衰、慢性腎功能不全和貧血三者互為因果，一旦不能有效控制將導(dǎo)致惡性循環(huán)［15］。因此，在體外循環(huán)管理過程中要積極糾正貧血，必要時(shí)在轉(zhuǎn)機(jī)前預(yù)充血，以防轉(zhuǎn)中血紅蛋白過低影響紅細(xì)胞的攜氧能力，本組病例在轉(zhuǎn)中Hct不低于0．21，老年患者及大血管患者不低于0．24。必要時(shí)術(shù)前可以適當(dāng)補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素（rh－EPO）。

關(guān)于利尿劑的選擇劑量目前仍沒有明確的指南［16－17］，沒有任何報(bào)道及足夠的數(shù)據(jù)證明利尿劑可以減少病死率，但在治療中一直不可或缺，因?yàn)槔騽┦蔷徑庑乃サ闹匾侄?，通過降低心室充盈壓，減少肺充血，減少細(xì)胞外容量超負(fù)荷，降低腎靜脈壓，改善腎功能。但是，過度應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，血容量不足，低血壓，左心功能更加惡化，反而增加血管阻力，導(dǎo)致心臟和腎臟的損害加重，增加病死率。因此，對(duì)于利尿劑的劑量選擇上筆者也只是經(jīng)驗(yàn)性治療。

文獻(xiàn)報(bào)道有的單位采用體外循環(huán)中進(jìn)行血液透析，體外循環(huán)中應(yīng)用血液透析在調(diào)節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡方面較有優(yōu)勢(shì)，避免術(shù)前高鉀血癥及術(shù)中高鉀停搏導(dǎo)致的危害，超濾雖具有強(qiáng)大的濾水功能，但在清除毒素、維持電解質(zhì)平衡方面透析仍占優(yōu)勢(shì)，不可否認(rèn)，體外循環(huán)中采用血液透析在清除Cr、BUN等毒素方面理論上更具有優(yōu)勢(shì)，但考慮到術(shù)后透析抗凝可能會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，所需要的耗材設(shè)備，以及血液透析需科室間協(xié)作。因此，在保證安全和有條件的基礎(chǔ)上，嘗試體外循環(huán)中應(yīng)用血液透析。

總之，術(shù)前心功能不全并伴有嚴(yán)重的腎功能衰竭并不是心臟手術(shù)的禁忌證。經(jīng)過完善的圍術(shù)期處理，積極對(duì)癥治療，降壓、利尿、控制血糖、采用ACEI、ARB類藥物、B受體阻滯劑，以及及時(shí)有效的CRRT等，可以取得滿意的手術(shù)效果，生活質(zhì)量將會(huì)大大提高。

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Perioperative treatment for cardiac surgical patients w ith severe renal insuffi?ciency

Qiu Bing－mei，Sun Lei，Zhang Xiao－h(huán)ua，Wang Chang－tian，Xu Biao，Zhang Lei，Wu Hai－wei，Li De－min Department ofCardiothoracic Surgery，Jinling Hospital Clinical Medicine School ofNanjing University，Jiangsu Nanjing 210002，China

Objective Perioperative treatment for cardiac surgical patients with severe renal insufficiency．M ethods 25 pa?tients with severe renal insufficiency wereadmitted for heart surgery in General Hospital of Nanjing Military Region from June 2014 to September 2015．Continous renal replacement therapy（CRRT）was performed in all patients．Results Two patients died postoperative?ly．HR，CVP，creatinine and BUN signifcantly decreased 12 hour after CRRT（P＜0．05），while MAP and PaO2significantly increased（P＜0．05）．Six of the 23 suvivals received regular dialysis and fifteen stopped dialysis treatmentwhen their renal function returned to preoperative levels and urine volume recovered．Postoperation follow－up period was（12．2±1．5）months．All patients were asymptomatic and thequality of life remarkably improved．Conclusion CRRT can be an important procedure in the periopeartive treatment forcardiac surgical patients with severe renal insufficiency．

Renal dysfunction；Renal replacement thempy；Heart surgery

2016?01?12）

2016?05?27）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．年．期．流水號(hào)

210002南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院（南京總醫(yī)院）心胸外科

張曉華，Email：zhangxhdoc＠sina．com