郭 震，李 欣

·調(diào)查研究·

2015年中國(guó)體外循環(huán)溫度管理調(diào)查報(bào)告

郭 震，李 欣

盡管溫度管理策略日漸改進(jìn)，但對(duì)于測(cè)溫部位，目標(biāo)溫度，變溫速度等細(xì)節(jié)仍缺乏統(tǒng)一的共識(shí)。為了加強(qiáng)對(duì)體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）溫度管理的理解和認(rèn)識(shí)，2015年，STS（The Society of Thoracic Surgeons）、SCA（The Society of Cardiovascu?lar Anesthesiologists）和AmSECT（The American Soci?ety of ExtraCorporeal Technology）在大量文獻(xiàn)和臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，共同制訂了成人CPB溫度管理指南［1］。該指南將進(jìn)一步規(guī)范CPB中的溫度管理策略。

為了解我國(guó)CPB溫度管理現(xiàn)狀并進(jìn)行規(guī)范化管理，筆者在全國(guó)范圍內(nèi)以醫(yī)院為單位進(jìn)行了溫度管理策略調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料和方法

本調(diào)查以網(wǎng)絡(luò)支持形式生成問(wèn)卷（問(wèn)卷網(wǎng)，ht?tp：／／www．wenjuan．com），依托中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)青年委員會(huì)微信平臺(tái)發(fā)布，以全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展CPB工作并自愿加入本次調(diào)查的單位為調(diào)查對(duì)象。問(wèn)卷收集從2015年9月至2016年2月共持續(xù)五個(gè)月，內(nèi)容包含單位基本狀況，測(cè)溫部位，深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulatory ar?rest，DHCA）和常規(guī)CPB的溫度控制，降復(fù)溫速度和梯度以及輔助保溫方法等主題共計(jì)30余題。問(wèn)卷中不包含調(diào)查對(duì)象的個(gè)人隱私資料。

2 結(jié) 果

2．1 問(wèn)卷回饋單位特征 在全國(guó)范圍內(nèi)，共計(jì)26個(gè)省市114個(gè)單位予以回饋，占2015年全國(guó)開(kāi)展心臟外科手術(shù)單位的15．64%（114／729），其中占年手術(shù)量1 000例以上單位的80．85%（38／47），年手術(shù)量500～1 000例單位的35．41%（17／48），年手術(shù)量100～500例單位的19．38%（44／227），年手術(shù)量＜100例單位的3．69%（15／407）。回饋單特征（表1）絕大多數(shù)是公立醫(yī)院，且分布在省會(huì)或直轄市并為三級(jí)甲等醫(yī)院，同時(shí)收治成人與兒童患者。僅少數(shù)單位CPB為獨(dú)立部門。2．2 CPB測(cè)溫部位 絕大多數(shù)單位具備鼻咽（113／114）和直腸（106／114）測(cè)溫條件，具備皮膚（31／114）、膀胱（40／114）和氧合器（32／114）測(cè)溫條件的單位不足一半。這些測(cè)溫部位中，鼻咽和直腸溫臨床應(yīng)用最廣，而膀胱和氧合器溫度的應(yīng)用較少，調(diào)查對(duì)象測(cè)溫部位的選擇詳見(jiàn)表2。在測(cè)溫部位聯(lián)合應(yīng)用中，鼻咽與直腸的組合最為常見(jiàn)（85．96%），與膀胱、氧合器和皮膚溫度的聯(lián)合監(jiān)測(cè)依次遞減，測(cè)溫部位的聯(lián)合應(yīng)用見(jiàn)圖1。

表1 問(wèn)卷回饋單位特征（n＝114）

圖1 臨床不同測(cè)溫部位的聯(lián)合應(yīng)用

分別有78．95%（90）和39．47%（45）的單位選用直腸和鼻咽溫代表核心溫度；92．11%（105）的單位用鼻咽溫代表腦溫。DHCA中最常用的測(cè)溫部位是鼻咽（96．49%）和直腸（91．23%），機(jī)體核心溫度和腦溫監(jiān)測(cè)部位的選擇詳見(jiàn)表2。

2．3 核心溫度的控制和影響因素 CPB維持階段，38%的單位維持核心溫度30～32℃，45%的單位維持核心溫度32～34℃。手術(shù)種類、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是控制核心溫度的主要影響因素。DH?CA中的最低核心溫度控制按照成人和兒童以及是否合并腦灌注分類顯示于表3。無(wú)腦灌注時(shí)，18～22℃仍是DHCA的最低溫度標(biāo)準(zhǔn)；但在合并腦灌注時(shí)，成人與兒童最低溫度范圍維持22～25℃的單位占比均已超過(guò)40%。停循環(huán)時(shí)間、腦保護(hù)措施、手術(shù)復(fù)雜程度是影響最低溫度的主要因素。見(jiàn)表4。

2．4 CPB停機(jī)溫度標(biāo)準(zhǔn) 分別有70．18%和81．59%的單位選擇鼻咽和直腸作為CPB停機(jī)的測(cè)溫部位；大多數(shù)單位選擇鼻咽溫36～37℃、直腸溫35～36．5℃作為停機(jī)溫度，少數(shù)單位停機(jī)溫度大于37℃。詳見(jiàn)表5。

表2 各單位臨床不同測(cè)溫部位的應(yīng)用情況

表3 DHCA時(shí)的最低核心溫度控制

表4 影響CPB中最低核心溫度的因素

表5 不同測(cè)溫部位停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)

2．5 變溫方式與速度 降復(fù)溫過(guò)程中，多數(shù)單位采用水箱進(jìn)行主動(dòng)降復(fù)溫，少數(shù)單位采用自然降溫。大多數(shù)單位通過(guò)水溫與核心溫度梯度來(lái)控制降溫和復(fù)溫速度，且控制水溫與核心溫度差＜5℃進(jìn)行降復(fù)溫，部分單位控制水溫與核心溫度差5～＜10℃進(jìn)行降溫，少數(shù)單位不控制降溫速度。復(fù)溫過(guò)程中，也是多數(shù)單位通過(guò)水溫與核心溫度梯度控制復(fù)溫速度，大多數(shù)單位通過(guò)控制水溫與核心溫度差＜5℃來(lái)控制復(fù)溫速度，少數(shù)單位控制核心溫度與水溫梯度介于5～10℃。在變溫精確速度的控制上，分別有19．59%（19／97）和28．07%（32／114）以分鐘為單位精確控制降溫和復(fù)溫速度。詳見(jiàn)表6。

2．6 保溫設(shè)備的使用 91．23%的調(diào)查對(duì)象使用輔助保溫設(shè)備（變溫毯或暖風(fēng)機(jī)等），其中35．58%的單位會(huì)因此降低復(fù)溫標(biāo)準(zhǔn)，各有16家單位選擇降低0．5或1℃。

表6 變溫方式與梯度

3 討 論

為了解中國(guó)CPB中溫度管理策略的現(xiàn)狀，筆者在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行了CPB溫度管理調(diào)查。根據(jù)趙舉等《2015中國(guó)心臟外科和體外循環(huán)數(shù)據(jù)白皮書》數(shù)據(jù)與本調(diào)查結(jié)果比較顯示［2］，本研究中年手術(shù)量500例以上的單位參與度較好，而500例以下的單位則例數(shù)越少，參與度越低。該調(diào)查結(jié)果可初步反映全國(guó)500例以上心臟中心溫度管理的現(xiàn)狀。

操作常規(guī)的制訂是CPB中質(zhì)控的主要管理手段，可明顯減少意外和不良事件的發(fā)生。本調(diào)查中僅42．11%的單位具備成文的溫度管理常規(guī)，其中以年手術(shù)量超過(guò)1 000例的單位為主。說(shuō)明在中小規(guī)模的心臟中心，CPB的規(guī)范管理和質(zhì)控仍有不足。

2011年加拿大的一項(xiàng)溫度管理調(diào)查顯示，CPB中最常用的測(cè)溫部位分別是鼻咽（84%）、氧合器動(dòng)脈（75%）和靜脈（72%）血溫、膀胱（41%）與直腸（28%）［3］。而本調(diào)查中臨床應(yīng)用最多的測(cè)溫部位分別是鼻咽和直腸，膀胱溫的使用不足半數(shù)，而氧合器動(dòng)靜脈端血溫更是寥寥。測(cè)溫部位選擇的差異與灌注師對(duì)不同測(cè)溫部位的理解和測(cè)溫條件的限制相關(guān)。

不同測(cè)溫部位受動(dòng)脈插管位置和各測(cè)溫部位特點(diǎn)的影響，CPB中能精確反映機(jī)體核心溫度的測(cè)溫部位并不確定，一般認(rèn)為肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)得的血溫能準(zhǔn)確反映機(jī)體核心溫度，但肺動(dòng)脈導(dǎo)管并非常規(guī)使用，限制了它的普及［4］?！吨改稀分型扑]肺動(dòng)脈血溫和鼻咽溫作為撤離CPB的監(jiān)測(cè)部位（CLASSⅡa，Level C）［1］。而就現(xiàn)有證據(jù)和筆者的調(diào)查結(jié)果，Swan－Ganz導(dǎo)管不常規(guī)使用時(shí)，鼻咽溫聯(lián)合膀胱或直腸溫是臨床反映核心溫度的推薦方案，同時(shí)應(yīng)注意體表和足部溫度，以判斷外周和微循環(huán)灌注情況，避免術(shù)后溫度回落。

鼓膜和頸靜脈壺腹被認(rèn)為是反映腦溫的最佳測(cè)溫部位，但因操作不便或易受溫度探頭位置的影響，不便于在臨床常規(guī)使用［4－5］。Nussmeier等研究認(rèn)為氧合器動(dòng)脈端的血溫是最接近頸靜脈壺腹溫度的部位，鼻咽、食道和膀胱溫相關(guān)性依次減弱［6－7］。多項(xiàng)研究顯示，在CPB降溫時(shí)，各常用監(jiān)測(cè)部位（膀胱、鼻咽、直腸等）均會(huì)高估頸靜脈壺腹溫度，而復(fù)溫時(shí)又會(huì)低估頸靜脈壺腹溫度，這可能與腦血流較其他部位豐富有關(guān)，因此，從可行性角度考慮，氧合器動(dòng)脈端血溫是反映腦溫的最佳部位［4］。但應(yīng)注意，目前監(jiān)測(cè)方法獲得的氧合器動(dòng)脈端血溫可能比實(shí)際溫度低0．33～0．67℃［8］。因此，《指南》推薦氧合器動(dòng)脈端血溫作為CPB中腦溫的測(cè)量部位（ClassⅠ，Lev?el C），但應(yīng)注意氧合器動(dòng)脈血溫可能較實(shí)際腦灌注溫度低（ClassⅠ，Level C）。而筆者的調(diào)查中有92．11%（105／114）的單位選擇鼻咽溫代表腦溫，氧合器動(dòng)靜脈端血溫監(jiān)測(cè)普及率較低（32／114，28．07%），這可能與灌注師對(duì)氧合器動(dòng)靜脈端測(cè)溫意義的認(rèn)識(shí)不夠和探頭的配備不足有關(guān)。

20世紀(jì)90年代，隨著對(duì)常溫CPB生理學(xué)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和高性能氧合器的應(yīng)用，維持34℃甚至常溫的CPB溫度管理策略得以在臨床推廣［9］。多項(xiàng)研究認(rèn)為，常溫或淺低溫CPB在酶活性、組織的代謝和氧利用、微循環(huán)障礙等方面優(yōu)于低溫，并可縮短復(fù)溫時(shí)間，減少長(zhǎng)時(shí)間CPB帶來(lái)的并發(fā)癥［10－11］。需要注意的是，提高灌注溫度會(huì)增加機(jī)體氧耗，使氧供需平衡的安全窗口變窄，必要時(shí)可適當(dāng)提高流量或血紅蛋白濃度來(lái)保證氧供需平衡［10，12］。此外，提高灌注溫度后，低溫交感反應(yīng)和血液黏度增高對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響作用減弱，可能需要更高劑量的血管收縮劑來(lái)維持滿意的灌注壓［10，13］。與低溫CPB相比，提高灌注溫度可能會(huì)增加麻醉藥物劑量［14］。2011年加拿大一項(xiàng)調(diào)查顯示，超過(guò)90%的單位CPB中維持體溫32～34℃［3］。在我國(guó)的調(diào)查中，僅有44．7%（51）的單位維持核心溫度在32～34℃，說(shuō)明仍有許多單位對(duì)溫血CPB的概念理解和認(rèn)識(shí)不足。

近十幾年，復(fù)溫的目標(biāo)溫度較之前有降低趨勢(shì)。高溫會(huì)造成腦、腎損傷，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或急性腎損傷發(fā)生率［4，15－16］。而回監(jiān)護(hù)室時(shí)較低的體溫（＜36℃）會(huì)增加死亡率、輸血量和插管時(shí)間，延長(zhǎng)ICU停留時(shí)間［17］。由于相關(guān)證據(jù)的缺乏和差異，目前還無(wú)法對(duì)停機(jī)溫度提出明確的指導(dǎo)意見(jiàn)。近來(lái)的研究證據(jù)以及《指南》均建議將氧合器動(dòng)脈端血溫限制于37℃以下，以避免腦部高溫（ClassⅠ，Level C）［1，18－19］。本調(diào)查中顯示我國(guó)仍有部分單位對(duì)高溫并發(fā)癥重視不足，復(fù)溫目標(biāo)溫度的控制應(yīng)綜合考慮神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、低溫凝血障礙、是否有改良超濾和體表保溫措施以及復(fù)溫的均一性等因素來(lái)綜合判斷。

隨著腦保護(hù)措施和手術(shù)方法的改進(jìn)，DHCA術(shù)中最低溫度水平逐漸升高。已有多篇報(bào)道在25～28℃甚至≥32℃的情況下，利用停循環(huán)合并選擇性腦灌進(jìn)行心臟直視手術(shù)［20－21］。盡管雙側(cè)或單側(cè)持續(xù)性腦灌技術(shù)日趨成熟，但淺低溫或常溫停循環(huán)仍受眾多因素的影響，腹腔臟器及腎、脊髓的保護(hù)仍需進(jìn)一步研究和大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)支持［22］。雖然國(guó)際部分單位及本調(diào)查均顯示DHCA時(shí)核心溫度的控制水平有升高的趨勢(shì)，但缺乏充分的證據(jù)和共識(shí)，應(yīng)綜合考慮術(shù)式復(fù)雜程度、停循環(huán)時(shí)間、患者年齡、外科醫(yī)生技術(shù)熟練程度等因素，不可為避免低溫并發(fā)癥而忽略了臟器保護(hù)。

復(fù)溫和降溫的速度和梯度是CPB中溫度管理的重要環(huán)節(jié)。復(fù)溫時(shí)需要平衡復(fù)溫速度與CPB時(shí)長(zhǎng)之間的利害關(guān)系，避免復(fù)溫過(guò)快繼發(fā)氣栓、加重臟器損傷［23］，或過(guò)慢而增加CPB時(shí)間相關(guān)并發(fā)癥。研究顯示，0．2～0．5℃／min的速度可平衡復(fù)溫速度與延長(zhǎng)CPB時(shí)間之間的危害，達(dá)到最佳的術(shù)后恢復(fù)效果［24－25］。上述《指南》對(duì)降溫和復(fù)溫速度提出了明確的指導(dǎo)意見(jiàn)：復(fù)溫和降溫過(guò)程中氧合器動(dòng)靜脈端的溫度梯度不應(yīng)超過(guò)10℃；復(fù)溫時(shí)，當(dāng)氧合器動(dòng)脈端血溫≥30℃，氧合器動(dòng)靜脈端的溫度梯度不應(yīng)超過(guò)4℃，復(fù)溫速度不超過(guò)0．5℃／min，直至停機(jī)目標(biāo)溫度（CLASSⅡa，Level B）；如氧合器動(dòng)脈端血溫≤30℃：應(yīng)維持氧合器動(dòng)脈出口端和靜脈回流端的溫度梯度不超過(guò)10℃進(jìn)行復(fù)溫（CLASSⅡa，Level C）。在筆者的調(diào)查中，絕大多數(shù)單位采用水溫和核心溫度的溫度梯度控制變溫速度，而不是氧合器動(dòng)靜脈之間的溫度梯度，這比指南的指導(dǎo)意見(jiàn)更加緩慢。

根據(jù)指南和現(xiàn)有證據(jù)，以及國(guó)內(nèi)CPB溫度管理現(xiàn)況調(diào)查，筆者建議：①每個(gè)單位都應(yīng)制定適合自己的溫度管理操作常規(guī)；②CPB中應(yīng)聯(lián)合鼻咽、膀胱或直腸以及氧合器動(dòng)靜脈四個(gè)部位測(cè)溫；③推薦鼻咽聯(lián)合膀胱或直腸溫代表機(jī)體核心溫度；④推薦氧合器動(dòng)脈血溫代表腦溫，條件不具備時(shí)可由鼻咽溫替代；⑤常規(guī)CPB建議核心溫度控制在34℃以上，但應(yīng)密切關(guān)注氧供需平衡、灌注壓和麻醉深度的控制；⑥停CPB的目標(biāo)溫度以氧合器動(dòng)脈血溫小于37℃為原則，應(yīng)重視復(fù)溫的均一性；⑦停循環(huán)選擇性腦灌注時(shí)，可適當(dāng)提高核心溫度，但應(yīng)綜合考慮術(shù)式復(fù)雜程度、腦灌方式、停循環(huán)時(shí)間、患者年齡、外科醫(yī)生技術(shù)熟練程度等因素，不可為避免低溫并發(fā)癥而忽略臟器保護(hù)；⑧復(fù)溫和降溫時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格控制變溫速度，原則上應(yīng)控制氧合器動(dòng)靜脈溫差小于10℃。

本調(diào)查還有一些不足，根據(jù)調(diào)查反饋單位的手術(shù)量分析，該調(diào)查不能很好反應(yīng)年手術(shù)量500例以下單位的情況，基層單位的溫度管理理念可能仍較落后。

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2016?09?18）

2016?10?13）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．年．期．流水號(hào)

20003上海，上海市胸科醫(yī)院體外循環(huán)科（郭震）；20032上海，上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心血管外科（李 欣）