李 煒 呂春梅 李緒蘭

重慶愛德華醫(yī)院婦產(chǎn)科（重慶 400030）

經(jīng)陰道射頻刀消融和經(jīng)皮微波消融治療單發(fā)黏膜下型子宮肌瘤短期臨床效果比較

李 煒 呂春梅 李緒蘭

重慶愛德華醫(yī)院婦產(chǎn)科（重慶 400030）

目的 比較經(jīng)陰道射頻刀消融和經(jīng)皮微波消融治療單發(fā)黏膜下型子宮肌瘤短期臨床效果的差異。方法 回顧性分析2013年3月—2014年3月21例經(jīng)陰道射頻刀消融治療單發(fā)黏膜下型子宮肌瘤和24例經(jīng)皮微波消融治療單發(fā)黏膜下型子宮肌瘤的臨床資料。結果 經(jīng)陰道射頻刀消融治療單發(fā)黏膜下型子宮肌瘤和經(jīng)皮微波消融治療單發(fā)黏膜下型子宮肌瘤的臨床結果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），手術時間分別為（50.8±10.7）min，（60.4± 11.3）min，術后住院時間為（2.5±1.2）天，（4.7±0.8）天。結論 經(jīng)陰道射頻刀消融術及經(jīng)皮微波消融術治療單發(fā)黏膜下型子宮肌瘤都使瘤體縮小并取得良好的短期臨床效果，各有優(yōu)、缺點，臨床應視瘤體的具體情況選擇。

射頻消融 經(jīng)腹超聲引導 子宮肌瘤 經(jīng)皮微波

子宮肌瘤是一種婦女常見的疾病，非洲裔美國婦女的發(fā)病率高達70%～80%［1］。一般認為，只有出現(xiàn)了明顯的臨床癥狀或者是即將影響健康狀況才須治療。如果必須治療，外科治療可能是金標準。目前沒有證據(jù)顯示切除單純肌壁間型子宮肌瘤能提高受孕率，但切除那些侵及子宮腔內黏膜的肌瘤則可以改善以后受孕能力［2］。故對于強烈要求保宮的青中年患者，積極治療癥狀性黏膜下型的子宮肌瘤具有重要臨床意義。近幾年，微創(chuàng)技術在子宮肌瘤外科治療中取得了良好的臨床效果，和傳統(tǒng)的開腹治療相比，具有顯著的臨床優(yōu)勢?，F(xiàn)將兩種術式的臨床療效對比報道。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標準 入選標準:①在本院經(jīng)超聲、MRI、婦科?？茩z查確診為有臨床癥狀的單發(fā)黏膜下型子宮肌瘤且無其他疾?。虎诰哂袕娏冶Ａ糇訉m且經(jīng)其他保守治療方法無效；③無圍絕經(jīng)期征象；④瘤體均經(jīng)＞5cm且＜10cm（國際婦產(chǎn)學會分級標準）；⑤行經(jīng)陰道射頻刀消融術或經(jīng)皮微波消融術并獲得1年隨訪。排除標準:術后活檢提示非良性子宮肌瘤。

1.2 一般資料 收集本院2013年3月—2014年3月患者病歷資料，按照入選及排除標準，獲取45例，其中經(jīng)陰道射頻刀消融治療的21例，經(jīng)皮微波消融治療24例。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術前一般資料比較

1.2 手術方法 經(jīng)陰道射頻刀消融組手術方法［3-5］:采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，行陰道沖洗后再消毒鋪巾，預留恥骨上弓區(qū)域以備超聲監(jiān)視用。鉗夾宮頸前唇以固定子宮的位置，使用宮頸擴張器擴宮頸至7號，在實時超聲引導行經(jīng)陰道穿刺病灶活檢術，注意避免重復穿刺以減少出血，從而確保術野清晰、減少對內膜的刺激。經(jīng)恥骨弓上超聲不同切面判斷肌瘤的位置、形態(tài)及大小以選擇不同型號的射頻刀及預估射頻刀插入病灶的深度；在經(jīng)實時超聲引導下，將射頻刀進入宮腔、穿透子宮內膜插入目標肌瘤的中心部位，整個操作過程都必須在實時超聲不同切面嚴密監(jiān)視下進行；連接好射頻裝置，確認檔位后開始治療，預置作用檔位選擇20W，根據(jù)術中操作調整，消融過程中經(jīng)恥骨弓上實時超聲監(jiān)測，分次消融病灶組織直到實時超聲提示病灶區(qū)被強回聲覆蓋，一般消融時間為25～35min左右。退刀時注意觀察病灶有無活動性出血。

經(jīng)皮微波消融組手術方法［6-10］:采用全身麻醉，通過經(jīng)腹部超聲定位并確定穿刺點，選擇皮膚距病灶最近途徑并在病灶中心處為進針路徑。腸道、網(wǎng)膜、膀胱、大血管等在穿刺中必須避開，并盡可能勿傷及子宮內膜。先在超聲引導下經(jīng)皮穿刺行病灶活檢術，避免重復穿刺；再經(jīng)恥骨弓上超聲不同切面判斷肌瘤的位置、形態(tài)及大小以確定向病灶內植入微波天線的深度，設置微波輸出能量50 W進行消融。消融過程中超聲實時監(jiān)測消融區(qū)內回聲變化，當高回聲到達預定消融區(qū)邊緣約0.3cm時停止微波輻射。消融過程中超聲實時監(jiān)測子宮腔回聲變化，當宮腔內出現(xiàn)流動高回聲時停止微波輻射，以預防子宮內膜被灼傷。消融結束后，為避免拔出針后針道出血、腹腔感染及腫瘤種植，在拔出前將輸出能量設置為10W行針道灼燒處理［11］，加壓包扎穿刺口。

1.3 觀察指標 手術時間，腸道功能恢復時間（肛門開始排氣），術后出院時間，子宮肌瘤體積縮小率，術前與術后1年彩超測定子宮及肌瘤體積，子宮肌瘤體積縮小率=［（V術前-V術后）/V術前］×100%，術前與術后1年子宮肌瘤癥狀與健康相關生活質量表（UFS-QOL）得分情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均值標準差，計數(shù)資料采用例數(shù)及百分數(shù)描述，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組均無中轉開腹者、無臟器損傷及感染。兩組手術時間及術后住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腸道功能恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。兩組術后1年子宮肌瘤體積及肌瘤縮小率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。兩組術后1年UFSQOL得分情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 兩組術后情況比較

表3 術后1年肌瘤大小變化情況比較

表4 術前與術后1年UFS-QOL得分比較

3 討 論

隨著生活節(jié)奏的加快，患者要求早日恢復正常生活工作使得微創(chuàng)治療技術快速發(fā)展。目前癥狀性子宮肌瘤的微創(chuàng)治療包括子宮動脈栓塞術（UAE，uterine artery embolization）、超聲引導下經(jīng)皮微波消融術、經(jīng)陰道射頻消融術等［12］。Ravina于1995年首先報道了采用UAE治療子宮肌瘤［13］，UAE雖具有住院時間短、恢復快、微創(chuàng)等優(yōu)點，是一種安全、有效的治療癥狀性子宮肌瘤的方法，但其出現(xiàn)了卵巢功能異常、子宮內膜萎縮導致的閉經(jīng)、生育功能異常等并發(fā)癥是一個嚴重的問題［14-15］。對于超聲引導經(jīng)陰道射頻消融及經(jīng)皮微波消融治療子宮肌瘤，在國內外均有通過該治療后使得原有瘤體明顯減少并取得了良好的臨床效果［16-18］。經(jīng)皮微波消融治療子宮肌瘤的優(yōu)點:因經(jīng)皮穿刺不通過子宮內膜，故可避免直接因穿刺所致的內膜損傷而出現(xiàn)子宮內膜異位、月經(jīng)失調、不孕等并發(fā)癥。經(jīng)皮微波消融治療子宮肌瘤的缺點:經(jīng)皮穿刺定位瘤體病灶的技術難度較高、學習曲線長，術中出現(xiàn)因穿刺損傷周圍臟器組織、腹腔內出血粘連等的風險較高。經(jīng)陰道射頻消融術治療子宮肌瘤的優(yōu)點是:①不經(jīng)過腹腔，故無腹腔臟器組織損傷風險；②穿刺定位較準確，彎針、斷針的風險較小。經(jīng)陰道射頻消融術治療子宮肌瘤的缺點:①經(jīng)陰道射頻消融術穿刺需要經(jīng)子宮內膜達到瘤體病灶，故可能出現(xiàn)子宮內膜損傷，導致子宮內膜病變引起相應臨床癥狀；②對于那些少數(shù)未婚育女性患者，本術式可能會受到倫理問題的限制。本次研究的不足之處:①收集的病例數(shù)不多；②只觀察到術后1年治療效果，缺乏遠期臨床效果的觀察及對比，尤其是遠期瘤體復發(fā)情況及遠期子宮內膜并發(fā)癥情況。

總之，經(jīng)陰道射頻刀消融術及經(jīng)皮微波消融術治療單發(fā)黏膜下型子宮肌瘤都使瘤體縮小并取得良好的短期臨床效果，各有優(yōu)、缺點，臨床應根據(jù)術者操作的熟練程度、瘤體的具體情況選擇。

［1］BAIRD D，DUNSON DB，HILL MC，et al.High cumulative incidence of uterine leiomyomata in black and white women:ultrasound evidence［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188（1）:100-107.

［2］DAVID E，OLIVE，L.When Should Uterine Fibroids Be Treated？［J］.Curr Obstet Gynecol Rep，2012，1（2）:71-78.

［3］MILIC A，ASCH MR，PETER A，et al.Laparoscopic Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation of Uterine Fibroids［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2006，29: 694-698.

［4］羅新，沈媛，宋雯霞，等.射頻消融術靶位治療子宮肌瘤臨床療效研究［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（8）:605-608.

［5］鄔向軍，曹兵生，劉桂萍，等.經(jīng)陰道射頻刀消融治療子宮肌瘤的臨床價值［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2013，29（2）:143-145.

［6］WANG F，ZHANG J，HAN ZY，et al.Imaging manifestation of conventional and contrast-enhanced ultrasonography in percutaneous microwaveablation for the treatment of uterine fibroids［J］.Eur J Radiol，2012，81（11）: 2947-2952.

［7］張雪花，韓治宇，徐瑞芳，等.超聲引導下經(jīng)皮穿刺微波消融治療子宮肌瘤的圍手術期效果評價［J］.中國婦幼保健，2013，23（28）:3849-3851.

［8］ZHANG J，F(xiàn)ENG L，ZHANG B，et al.Ultrasoundguided percutaneous microwave ablation for symptomatic uterine fibroid treatment-a clinical study［J］.Int J Hyperthermia，2011，27（5）:510-516.

［9］張晶，董寶瑋，馮蕾，等.超聲引導經(jīng)皮穿刺微波消融治療子宮肌瘤1例［J］.中華超聲影像學雜志，2008，17（4）:326.

［10］ZHANG J，F(xiàn)ENG L.Initial clinical study of ultrasoundguided percutaneous microwave ablation of adenomyosis［J］.Ultrasound J Obsterics＆Gynecology，2010，36（1）:52.

［11］GIANPAOLO C，CHIARA R，F(xiàn)EDERICO F，et al.Ultrasound-Guided Radiofrequency thermal Ablation of Uterine Fibroids:Medium-Term Follow-Up［J］.Cardiovascular and Interventional Radiology，2010，33（1）: 113-119.

［12］VAN DER KOOIJ SM，ANKUM WM，HEHENKAMP. Review of nonsurgical/minimally invasive treatments for uterine fibroids［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2012，24（6）:368-375.

［13］RAVINA JH，HERBRETEAU D，CIRARU-VIGNERON N，et al.Arterial embolization to treat uterine myomata［J］.Lancet，1995，346（8976）:671-672.

［14］SMEETS AJ，NIJIENHUIS RJ，VAN ROOIJ WJ，et al. Uterine artery embolization in patients with a large fibroid burden:long-term clinical and MR follow up［J］.Cardiovasc Interv Radiol，2010，1（12）:49-56.

［15］VAN DER KOOIJ SM，BIPAT S，HEHENKAMP WJ，et al.Uterine artery embolization versus surgery in the treatment of symptomatic fibroids:a systematic review and metaanalysis［J］.Am J Obstet Gynecol，2011，205（4）:317.e1-317.e18.

［16］楊宇，張晶，韓治宇，等.超聲引導經(jīng)皮微波消融治療子宮黏膜下肌瘤臨床療效觀察［J］.中華超聲影像學雜志，2013，22（6）:518-521.

［17］陳軍，王清.超聲引導下射頻消融治療子宮肌瘤的臨床價值［J］.中國婦幼保健，2009，29（31）:4474-4475.

［18］KIM HS，TSAI J，JACOBS MA，et al.Percutaneous im-age-guided radiofrequency thermalablation forlarge symptomatic uterine leiomyomata after uterine artery embolization:a feasibility and safety study［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18（1）:41-46.

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.01.031

2015-09-08）