劉增霞 劉 虹 杜世正

(長春中醫(yī)藥大學,吉林 長春 130117)

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家庭肺康復(fù)對慢性阻塞性肺疾病患者的干預(yù)效果

劉增霞 劉 虹 杜世正1

(長春中醫(yī)藥大學,吉林 長春 130117)

目的 探討家庭肺康復(fù)對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的影響。方法 電子檢索1991年10月至2015年12月國內(nèi)外家庭肺康復(fù)對COPD患者影響的隨機對照試驗(RCT)。采用RevMan5.3軟件對數(shù)據(jù)進行合并分析，無法轉(zhuǎn)換合并的數(shù)據(jù)采用描述性分析。結(jié)果 共納入13個RCT研究，包含464例患者。Meta分析顯示，家庭肺康復(fù)能夠有效改善患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量，提高患者的身體機能。結(jié)論 家庭肺康復(fù)與其他形式的肺康復(fù)相比能更有效地改善患者的生活質(zhì)量和身體技能。

家庭肺康復(fù)；肺疾病，慢性阻塞性；生活質(zhì)量；Meta分析

慢性阻塞性肺疾病(COPD)隨著病程的進展，可導(dǎo)致患者活動能力受限，生活質(zhì)量下降，現(xiàn)有的治療手段僅能在一定程度上延緩其發(fā)展而無法逆轉(zhuǎn)上述趨勢〔1〕。肺康復(fù)對于改善COPD的有效性已得到臨床證實，家庭肺康復(fù)作為肺康復(fù)的一種新形式，其成本低、方便的特點更加適用于運動能力嚴重受限、行動不便的患者。家庭肺康復(fù)在國外開展的時間較早，而在我國還處在起步階段〔2〕。為評價家庭肺康復(fù)對COPD患者的綜合效果，本研究對國內(nèi)外相關(guān)隨機對照試驗(RCT)進行文獻系統(tǒng)評價研究。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“pulmonary disease，chronic obstructive”或“COPD”或“慢性阻塞性肺疾病”和 “exercise” 或“pulmonary rehabilitation”或肺康復(fù)和“home based”或“家庭”或“社區(qū)”為檢索策略。檢索Pubmed、Cochrane Library、EMBASE、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)等，各數(shù)據(jù)庫檢索時間均為1991年10月至2015年12月。根據(jù)各個數(shù)據(jù)庫的檢索要求編寫檢索策略，檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，首先進行預(yù)檢索，根據(jù)檢索結(jié)果不斷修訂檢索策略，并輔以手工檢索，必要時追加納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入標準 ①研究類型為RCT；②研究對象：臨床診斷為COPD的患者，年齡≥40歲；③干預(yù)措施：試驗組接受家庭肺康復(fù)，內(nèi)容包括運動療法(上肢訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練)、健康教育及心理干預(yù)；對照組只接受常規(guī)的社區(qū)康復(fù)；④干預(yù)時間≥4 w。

1.3 觀察指標 (1)生活質(zhì)量：圣喬治呼吸問卷(SGRQ)，慢阻肺生活質(zhì)量問卷(CRQ)，健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)量表；(2)呼吸困難評分；(3)運動耐力：6 min步行距離(6MWD)；(4)肺功能測定：第1秒用力呼氣容積(FEV1)，第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)，用力肺活量(FVC)，F(xiàn)VC%，F(xiàn)EV1/FVC，動脈血氧飽和度(SaO2)，動脈血氧分壓(PaO2)，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等；(5)死亡率。

1.4 文獻篩選及質(zhì)量評價

1.4.1 文獻的篩選及資料提取 本研究由2名研究者獨立閱讀文獻的標題和摘要等，確定是否符合納入標準。由2名研究者按照統(tǒng)一提取標準獨立提取納入文獻相關(guān)信息。提取的信息包括①文獻基本信息，②方法學質(zhì)量，③干預(yù)措施，④結(jié)局指標；存在爭議時由第三者仲裁。

1.4.2 文獻質(zhì)量評價 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評價標準〔3〕對納入的文獻進行質(zhì)量評價。該評價工具包含7個方面：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果評價者盲法、結(jié)局指標完整、選擇性報道及其他偏倚，每個方面都是采用“低度偏倚”“不清楚”和“高度偏倚”來評價。

1.5 統(tǒng)計學分析 納入材料有足夠相似性時，使用統(tǒng)計軟件包(RevMan5.3)對提取資料進行Meta分析，否則采用描述性分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示，連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI為指標分析統(tǒng)計量。當各研究結(jié)果之間不存在明顯異質(zhì)性(P>0.01，F(xiàn)<50%)，采用固定效應(yīng)模型進行分析；反之采用隨機效應(yīng)模型進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 按照檢索式計算機進行檢索，初步檢索并合并相同文獻后查到文獻536篇，通過閱讀文題、摘要，根據(jù)納入標準進行初步篩選，排除文獻463篇；進一步閱讀全文，35篇為非RCT設(shè)計，14篇研究對象不符合納入標準，11篇干預(yù)措施不符合納入標準，最后有13篇文獻納入最終統(tǒng)計分析〔4～16〕。

2.2 納入文獻特征 13篇納入的文獻分別來自于英國、韓國、澳大利亞、土耳其、德國、西班牙、巴西、荷蘭、埃及和印度。共納入研究對象464例，樣本量平均36例。隨訪時間1項為5 w，5項為8 w，5項為12 w，其余2項分別為18 w、48 w。

2.3 納入文獻質(zhì)量 13項研究均提及隨機分組，8項研究描述了隨機序列的產(chǎn)生(低度偏倚)；7項研究描述了分配隱藏(低度偏倚)；2項研究針對干預(yù)者和干預(yù)對象施盲，3項研究對結(jié)局評價者施盲。9項研究報道了脫落及退出的情況，但沒有研究采用意向性分析，盡管所有研究都具備結(jié)局指標的完整性。但部分研究對結(jié)局指標描述不詳細。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 生活質(zhì)量

2.4.1.1 SGRQ評分 6項研究將SGRQ評分作為家庭肺康復(fù)干預(yù)效果的評價指標，SGRQ評分越低說明HRQoL越好。其中4項研究隨訪時間為12 w。齊性檢驗示P>0.01，表明各研究之間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，實驗組SGRQ總分(P<0.01)、運動受限維度(P<0.01)和影響得分維度(P<0.01)與對照組比較有統(tǒng)計學差異，但在癥狀維度方面，實驗組和對照組沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見圖1～圖4。

圖1 家庭肺康復(fù)對COPD患者SGRQ總分得分的效果評價

圖2 家庭肺康復(fù)對COPD患者SGRQ運動受限維度得分的效果評價

圖3 家庭肺康復(fù)對COPD患者SGRQ影響維度得分的效果評價

圖4 家庭肺康復(fù)對COPD患者SGRQ癥狀維度得分的效果評價

2.4.1.2 CRQ評分 6項研究報道了CRQ得分，2項〔8，10〕研究采用7分制，其余4項研究采用百分制，其中兩項〔7，11〕采用百分制的研究干預(yù)時間為8 w，對這兩項研究進行Meta分析，實驗組和對照組喘息(P<0.01)、疲勞(P<0.01)得分有顯著性差異，但情感維度沒有統(tǒng)計學差異(P>0.01)。見圖5～圖7。

2.4.1.3 SF-36量表 2項研究報道了SF-36得分，觀察時間包括2個月和3個月，Ghanem等〔7〕的研究結(jié)果為實驗組和對照組在體力和精神方面都有明顯改善，而另一項研究〔9〕顯示，實驗組只在精神方面有明顯改善。

2.4.2 呼吸困難得分 7項研究報道了呼吸困難得分，其中2項研究〔4，8〕測量指標為基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)BDI，其余5項研測量指標為Borg呼吸困難評分。測量指標為BDI的2項研究〔4，8〕干預(yù)時間為12 w，干預(yù)后實驗組和對照組相比有明顯差異(P=0.01)。測量指標為Borg的2項研究干預(yù)時間為8 w〔11，14〕，干預(yù)后實驗組和對照組相比有明顯差異(P=0.01)。見圖8，圖9。

圖5 家庭肺康復(fù)對COPD患者CRQ喘息維度得分的效果評價

圖7 家庭肺康復(fù)對COPD患者CRQ情感維度得分的效果評價

圖8 家庭肺康復(fù)對COPD患者BDI得分的效果評價

圖9 家庭肺康復(fù)對COPD患者Borg得分的效果評價

2.4.3 6MWD 6項研究報道了6MWD的結(jié)果，其中4項研究干預(yù)時間為8 w〔7，11，14，15〕，干預(yù)后實驗組、對照組有統(tǒng)計學差異(P<0.000 1)；另外2項研究〔4，5〕的干預(yù)時間為12 w，干預(yù)后實驗組和對照組相比有明顯差異(P=0.02)。

2.4.4 肺功能 2項研究〔6，7〕的評價指標為FVC%，但由于干預(yù)時間不同而無法進行合并，2項研究結(jié)果均顯示實驗組家庭肺康復(fù)后肺功能與對照組無明顯差異。Akinci等〔4〕采用PaCO2作為觀察指標顯示實驗組實驗后明顯改善。Ghanem等〔7〕采用FVC作為觀察指標顯示家庭肺康復(fù)后組間差距明顯。4項研究〔4，6，7，10〕以 FEV1% 作為觀察指標，研究結(jié)果均為家庭肺康復(fù)后組間無統(tǒng)計學差異，但由于干預(yù)時間的不同而無法進行合并。

3 討 論

家庭肺康復(fù)是指實施肺康復(fù)的場所為家庭，因能幫助患者降低經(jīng)濟成本和節(jié)約時間而提高了其可行性。本研究通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，家庭肺康復(fù)能夠提高COPD患者的生活質(zhì)量和運動能力，減輕患者的呼吸困難狀況和入院率，但是在改善患者肺功能，降低死亡率、不良事件發(fā)生率和經(jīng)濟成本方面沒有明確證據(jù)。

有研究顯示〔17〕COPD患者由于呼吸困難導(dǎo)致社會參與度低，容易出現(xiàn)抑郁等心理問題，因此生活質(zhì)量普遍較低。本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組和對照組接受家庭肺康復(fù)后SGRQ得分差異顯著，這與肺康復(fù)中的運動療法可使患者呼吸效率提高、呼吸困難減輕有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)〔12〕，患者的主觀能動性對能否按計劃完成肺康復(fù)有重要的影響，而健康教育可以幫助患者對COPD形成正確的認識，肺康復(fù)日記也有助于幫助患者建立良好的行為習慣，從而有助于提高患者家庭康復(fù)的依從性。而且在社交心理維度改善尤為明顯，社交心理維度主要包括COPD患者的社交活動、情緒及心理狀況等方面，因此家庭肺康復(fù)可以有效改善患者的心理負性情緒。但癥狀維度沒有顯著差異，這可能與本次納入研究實施時間短、運動強度較低有關(guān)。

COPD患者由于懼怕活動后引起的呼吸困難而不敢運動，導(dǎo)致活動受限，進而引起肌肉萎縮〔18〕。呼吸困難是導(dǎo)致COPD患者日常生活活動能力下降的主要原因，是患者的主要癥狀。家庭肺康復(fù)可以有效改善患者運動能力，減輕患者呼吸困難，提高患者的肺功能。

在運動能力方面，患者經(jīng)過8 w或者12 w的家庭肺康復(fù)后6 MVD明顯改善。這與家庭肺康復(fù)能有效改善患者的運動能力、緩解疲勞有關(guān)系。但是5 w的家庭肺康復(fù)后患者的6 MVD沒有明顯改善〔13〕。在改善呼吸困難方面，Meta分析結(jié)果顯示家庭肺康復(fù)能夠明顯減輕COPD患者的呼吸困難狀況。家庭肺康復(fù)要求患者進行自我管理，在自我管理的過程中，能夠提高患者的自我效能，從而能夠有效改善患者的呼吸困難狀況。

本研究中家庭肺康復(fù)的干預(yù)時間是一個主要的變量，對研究結(jié)果有重要的影響。由于干預(yù)時間的差異，導(dǎo)致一些指標無法合并處理。但隨著干預(yù)時間的延長，在生活質(zhì)量得分、呼吸困難狀況和運動能力等方面，COPD患者各方面的改善更加明顯。

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〔2016-02-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

教育部人文社會科學研究項目(14YJCZH024)

1 南京中醫(yī)藥大學

劉 虹(1962-)，女，副教授，主要從事老年護理研究。

劉增霞(1984-)，女，碩士，助教，主要從事內(nèi)科護理研究。

R563

A

1005-9202(2016)23-5913-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.061