■文／劉　童

東營：病種分值結(jié)算引導(dǎo)醫(yī)療行為

■文／劉童

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近年，山東省東營市深入推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，在全市建立起以總額控制下按病種分值結(jié)算為主，按人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、定額付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)為輔的醫(yī)保復(fù)合式付費(fèi)制度，探索出一條符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的醫(yī)保付費(fèi)改革之路。

付費(fèi)改革化解基金風(fēng)險

2012年，東營市在全省率先完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的整合，建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，實(shí)現(xiàn)了“統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資方式、統(tǒng)一藥品目錄和診療目錄、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理”的“六統(tǒng)一”。制度整合時，東營按照“起付線就低、報銷比例就高、目錄就寬、慢性病種就多”的原則進(jìn)行政策設(shè)計(jì)，盡最大可能確保整合后居民待遇水平不降低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，整合后城鄉(xiāng)居民住院實(shí)際報銷比例同比提高了9.13%，普通門診提高了10.59%，門診慢性病提高了7.8%。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度建立后，在提高醫(yī)保待遇水平的同時，極大地釋放了居民就醫(yī)需求，加之醫(yī)院醫(yī)療行為自我監(jiān)管能力不足，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的大幅度快速增長。據(jù)測算，在制度整合的前5年，居民的醫(yī)療費(fèi)用支出每年增長28%—30%，整合后兩年，每年增長幅度分別為35%和40%。2013年，全市居民醫(yī)?；鹛澘?280萬元，2014年虧空增加到1.6億元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支壓力巨大，基金運(yùn)行存在極大風(fēng)險。

經(jīng)過分析，東營認(rèn)為醫(yī)保付費(fèi)方式是引導(dǎo)醫(yī)療行為的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，之前比較單一的付費(fèi)方式是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理大幅上漲的重要因素。2015年，東營市正式啟動醫(yī)保付費(fèi)方式改革。一年多來，通過推進(jìn)各項(xiàng)制度落地，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)意識得到提高，過度醫(yī)療得到抑制，基金運(yùn)行風(fēng)險得到有效控制，解決了基金運(yùn)行中存在的收不抵支問題。2015年，全市居民醫(yī)保基金在獎勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)1169.44萬元后，仍結(jié)余3409.46萬元，扭轉(zhuǎn)了以往兩個年度的基金虧空現(xiàn)象。

病種分值是改革核心

東營改革的核心，是住院費(fèi)用實(shí)行按病種分值進(jìn)行結(jié)算。重點(diǎn)包括兩方面：一是按病種分值。即根據(jù)不同疾病診治所需的不同醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，賦予每一病種相應(yīng)分值，具體根據(jù)全市協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年出院病人的病種及費(fèi)用，確定相應(yīng)的病種分值并公布病種分值表。二是按照不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金平均支出比例關(guān)系確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級系數(shù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算期內(nèi)收治的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民病種分值總和以及相應(yīng)的等級系數(shù)，按季度確定協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算分值。

年度末，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，根據(jù)考核結(jié)果確定考核系數(shù)，于次年1月份，按照協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例的分值和分值單價，結(jié)合年度考核情況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。在改革推進(jìn)過程中，東營按照以收定支、總額控制、略有結(jié)余、分級管理、風(fēng)險共擔(dān)的原則，建立了9項(xiàng)制度。

建立支出預(yù)算制度，實(shí)現(xiàn)總額控制不超支。2015年，居民醫(yī)保開展付費(fèi)方式改革，按照“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，年初制定基金支出預(yù)算，在留出風(fēng)險金后，全部基金收入都用于居民醫(yī)保支出，在避免出現(xiàn)虧空的同時也防止出現(xiàn)大量結(jié)余，保障居民醫(yī)保待遇不降低，基金運(yùn)行無風(fēng)險。為避免縣區(qū)預(yù)算中各門類費(fèi)用比例出現(xiàn)較大偏差，由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)前3年實(shí)際發(fā)生的各門類費(fèi)用比例作為市和縣區(qū)統(tǒng)一使用的預(yù)算比例，并對縣區(qū)支出預(yù)算進(jìn)行審核。2016年，職工醫(yī)保啟動付費(fèi)方式改革，按照上一年度的統(tǒng)籌基金實(shí)際支出量加增長幅度進(jìn)行了預(yù)算測算。

建立基金預(yù)付制度，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金墊付壓力。為避免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因墊支額較大影響正常運(yùn)營，年初根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度基金支付額，結(jié)合信用等級和年度考核情況，按照20%—25%的比例撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，預(yù)撥額基本為醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個季度的運(yùn)行費(fèi)用，每季度末根據(jù)各門類的付費(fèi)方式分別進(jìn)行結(jié)算。

建立專家評估制度，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者。對于因病情危重、治療復(fù)雜、長期住院或使用特殊材料等導(dǎo)致住院費(fèi)用較高、按分值結(jié)算差額較大的特殊病例，每季度結(jié)算前由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，組織醫(yī)院代表和專家確定合理分值后，由醫(yī)?；鹫芨?，有效避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)因成本原因推諉重病患者。2015年，共組織對全市各定點(diǎn)醫(yī)院提報的1685份病例進(jìn)行了專家評估，通過率為86.72%，對未通過的224份病例，按對應(yīng)病種分值的80%予以結(jié)算。

建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審機(jī)制，開展同行專業(yè)性評價。按季度抽取病例，組織各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審，保障醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)評價的科學(xué)、合理。2015年，組織全市125位醫(yī)療專家對58家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的2000份疑似問題病例進(jìn)行了互審，查出涉嫌分解住院的病例100余份，涉嫌轉(zhuǎn)嫁自費(fèi)的病例86份，高套分值病例172份，不合理使用大型檢查設(shè)備病例83份，均按規(guī)定進(jìn)行了處理?；彊C(jī)制不僅使醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互制約，也為相互學(xué)習(xí)提供了一個新平臺。

建立醫(yī)院盈虧制衡機(jī)制，引導(dǎo)科學(xué)合理施治。在實(shí)行總額控制的前提下，通過建立醫(yī)院收益與其次均住院費(fèi)用成反比關(guān)系機(jī)制，對于自身控費(fèi)不力出現(xiàn)的虧損，不再給予彌補(bǔ)；對于盈利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照不超過其墊支額5%且小于等于病種分值結(jié)算額給予獎勵，推動醫(yī)院自主提高醫(yī)療水平，促進(jìn)成本管理，實(shí)現(xiàn)更高的結(jié)付率。同時，有效防止了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)盈利過度壓制醫(yī)療或大病輕治分解住院。

建立綜合考核機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主管理意識。將服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、群眾滿意度等多項(xiàng)指標(biāo)列入對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核范圍，結(jié)合平時和年終考核情況，年底一并計(jì)算進(jìn)入分值，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際收益掛鉤，促使其主動加強(qiáng)管理，提高服務(wù)水平。

建立分級結(jié)算制度，實(shí)現(xiàn)市縣兩級政府合理分責(zé)。推行市縣兩級責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，當(dāng)縣區(qū)出現(xiàn)基金收不抵支時，資金缺口首先由市縣兩級財政按2∶8比例負(fù)擔(dān)，縣區(qū)年度居民醫(yī)?；鹂傤~出現(xiàn)結(jié)余的，作為基金結(jié)余管理。通過經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，調(diào)動了縣區(qū)作為實(shí)施改革主體對醫(yī)?？刭M(fèi)工作的積極性。

建立職工、居民醫(yī)保同步結(jié)算制度，確保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)同病同價。在居民醫(yī)保制度率先開展按病種結(jié)算住院費(fèi)用的基礎(chǔ)上，2016年將職工醫(yī)保一并納入，實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的同步結(jié)算，確保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)同病同價，維護(hù)政策的統(tǒng)一性。針對職工和居民醫(yī)保報銷比例不同的問題，通過建立不同醫(yī)院級別的待遇系數(shù)，以平衡職工與居民醫(yī)保待遇差所造成的醫(yī)院墊支差異。

建立動態(tài)調(diào)整制度，保障支付制度可持續(xù)發(fā)展。按照住院病人的結(jié)構(gòu)和數(shù)量在各醫(yī)院間的不斷變化、各醫(yī)院新技術(shù)使用情況以及不同病種的結(jié)付情況，每年對部分病種的分值和醫(yī)院的等級系數(shù)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，確保付費(fèi)制度隨著醫(yī)保政策、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的變化及時跟進(jìn)，使其與整個醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)保待遇水平相契合。

調(diào)整探索不停步

世界上沒有一種完美的醫(yī)保支付制度，每一種支付方式都存在一定的弱點(diǎn)，按病種分值付費(fèi)也不例外，其中低標(biāo)準(zhǔn)住院和診斷升級的問題較為突出。另外，病種分值和系數(shù)設(shè)置也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易產(chǎn)生異議的問題。因此，東營將根據(jù)改革實(shí)施情況，充分借鑒各地好的經(jīng)驗(yàn)做法，完善各項(xiàng)制度，在實(shí)踐中不斷探索新的解決方法。

完善分值的設(shè)置辦法。最初設(shè)置分值時，主要是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年實(shí)際發(fā)生的各個病種平均費(fèi)用比例關(guān)系來確定。這樣做的好處是醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較認(rèn)同，不足之處是如果少數(shù)病種前三年的實(shí)際費(fèi)用水分比較大，病種分值的確定就不科學(xué)。因此，要制定更趨科學(xué)合理的病種分值結(jié)算參數(shù)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主壓縮不合理費(fèi)用比較大的環(huán)節(jié)，使費(fèi)用比例關(guān)系趨于合理。

健全系數(shù)調(diào)整辦法。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因級別、類型、規(guī)模存在的差異，在確定等級系數(shù)時，根據(jù)其實(shí)際費(fèi)用情況，結(jié)合多方面因素，采取公平公正的評價流程來確定，主要與其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和質(zhì)量方面轉(zhuǎn)變。

加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。根據(jù)付費(fèi)方式變化，建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，特別是針對低標(biāo)準(zhǔn)住院和診斷升級，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。充分利用醫(yī)保醫(yī)師庫，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員建立誠信檔案，完善醫(yī)保醫(yī)師約談、考核制度，充分運(yùn)用考核結(jié)果，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。

加強(qiáng)醫(yī)?；鹁愎芾?。探索建立醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用增長的合理性幅度的確定機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，將年度基金收支預(yù)算與醫(yī)保待遇水平的提高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)發(fā)展的需要結(jié)合起來，使醫(yī)保制度更趨完善。■

作者單位：山東省東營市人社局