林加鋒　戴小丫　黃曉芳　陳小鋒　李岳春

高密度標(biāo)測成功消融右心室室性心動過速1例

林加鋒戴小丫黃曉芳陳小鋒李岳春

持續(xù)性右心室室性心動過速較少見，近來我院收治1例并經(jīng)高密度標(biāo)測射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）成功，現(xiàn)報道如下。

患者男性，68歲。因反復(fù)心悸、胸悶3年，再發(fā)1d入院。曾多次心電圖檢查示室性心動過速，2年前曾在本院植入單腔體內(nèi)除顫復(fù)律器（ICD）并經(jīng)左心室鄰近二尖瓣環(huán)后間隔進行標(biāo)測與消融失敗。入院時心電圖（圖1）示持續(xù)性室性心動過速，其QRS波群呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）形態(tài)，在Ⅰ、aVL呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，V1呈Qr型，V2～V6呈rS、RS或Rs型，胸導(dǎo)聯(lián)移行在V3，頻率183次/min，考慮右心室間隔下部室性心動過速。入院后患者血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時間、X線胸片、超聲心動圖等檢查均未見明顯異常。臨床診斷：持續(xù)性右心室室性心動過速，決定行消融治療。

圖1　患者入院時體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

圖2　右心室高密度標(biāo)測提示其間隔中段下部為室性心動過速發(fā)作時的最早心室激動點（白色區(qū)域，箭頭示）。LAO.左前斜位，LL.左側(cè)位，下同。

圖3　右心室高密度標(biāo)測提示其間隔中段下部最領(lǐng)先處雙極標(biāo)測心室電位多峰、寬闊、碎裂（箭頭示），單極標(biāo)測呈QS型伴降支切跡。RVA.右心室心尖部；ABL-d.消融導(dǎo)管雙極標(biāo)測；ABL-s.消融導(dǎo)管單極標(biāo)測，下同。

患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，于入院第3天行心臟電生理檢查及消融術(shù)。常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈置入R0 Swartz鞘，經(jīng)鞘置入20極高密度標(biāo)測導(dǎo)管（美國圣猶達公司）在右心室進行高密度標(biāo)測。結(jié)果顯示右心室間隔中段下部心室電位最早（圖2白色區(qū)域）并可見舒張期電位（圖2箭頭示）。隨后撤出20極高密度標(biāo)測導(dǎo)管，置入冷鹽水灌注導(dǎo)管在圖2的白色區(qū)域（最早激動區(qū)域）進行細標(biāo)定位。結(jié)果在右心室間隔中段下部（圖4）標(biāo)測到最領(lǐng)先的心室電位（領(lǐng)先體表心電圖QRS波群約35ms），局部雙極電位多峰、寬闊、碎裂，單極電圖呈QS型伴降支切跡（圖3）。此處以300ms（200次/min）行拖帶標(biāo)測提示為隱匿性拖帶[起搏的12導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)與自發(fā)一致，其回歸周期（PPI）為325ms與自發(fā)室性心動過速的周長（325ms）幾乎完全相同，圖5]，考慮為微折返性室性心動過速，其S-R間期（起搏信號至QRS波群的時間）=0，提示消融導(dǎo)管遠端在折返環(huán)的出口，且此處可能為有效靶點。以溫控43°C，能量35W，阻抗70～150Ω，冷鹽水灌注速度17ml/min試消融，約4.3s室性心動過速終止，轉(zhuǎn)為竇性心律，繼續(xù)放電至6s時出現(xiàn)頻率更慢的，形態(tài)略有不同的室性心動過速，其V3～V6的R波較前明顯升高，S波消失（圖6），繼續(xù)放電室性心動過速消失（圖7），鞏固消融120s并在四周補點消融，室性心動過速消失。觀察30min，反復(fù)右心室心尖部刺激（程序及非程序性，包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）未誘發(fā)室性心律失常。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測48h，未見室性期前收縮及室性心動過速發(fā)作。隨訪1年無復(fù)發(fā)。

圖4　有效靶點X線影像提示在右心室間隔中段下部。RAO.右前斜位，ICD-L.ICD導(dǎo)線，CS.冠狀靜脈竇導(dǎo)線。

圖5　有效靶點拖帶標(biāo)測為隱匿性拖帶，其PPI為325ms與自發(fā)室性心動過速的周長327ms幾乎完全相同。

討論特發(fā)性室性期前收縮及室性心動過速是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為LVOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動脈干等，消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜室性期前收縮/室性心動過速的消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報道[1-7]。我們前期的研究發(fā)現(xiàn)，右心室間隔部起源的室性期前收縮/室性心動過速如果起源點在希氏束上方，其V1常呈rS型，而起源點在希氏束下方，則常呈QS型[3]。而本例室性心動過速時V1呈Qr型，與鄰近二尖瓣環(huán)間隔部起源的室性期前收縮/室性心動過速類似，這也是導(dǎo)致我們第1次消融失敗的主要原因（僅在二尖瓣環(huán)鄰近間隔部進行標(biāo)測與消融）。

此外，本例本次消融時采用20極的標(biāo)測導(dǎo)管進行右心室建模、激動順序及基質(zhì)標(biāo)測，該標(biāo)測導(dǎo)管呈長條狀，尾端有可操控把手，可調(diào)整導(dǎo)管（主要是打彎和松彎）；其次，因?qū)Ч苡?0個電極10cm長度，每次可取20個點進行高密度標(biāo)測及建模，故建模及標(biāo)測速度明顯加快，能做到快速高效的建模及標(biāo)測，對縮短手術(shù)時間、X線曝光時間，闡明室性心律失常的機制，提高手術(shù)成功率將有所裨益。

此外，值得注意的是，對于V1呈Qr、QR或qR型的非流出道室性期前收縮/室性心動過速，尤其當(dāng)r/Q＜1時，若在鄰近二尖瓣環(huán)間隔部標(biāo)測無理想靶點，應(yīng)及時至右心室間隔部進行標(biāo)測與消融，對進一步提高此類患者消融術(shù)的成功率將有所幫助。

圖6　有效靶點試消融約4.3s室性心動過速終止，約6s后出現(xiàn)頻率更慢，形態(tài)略異的室性心動過速（V3～V6R波變高，S波消失）。

圖7　繼續(xù)消融室性心動過速終止，偶見室性期前收縮及短陣室性心動過速。

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（本文編輯：楊麗）

溫州市重大科研項目（Y2008086），浙江省科技廳項目（2016C33181）；作者單位：325027溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科；通信作者：林加鋒，E-mail：Linjiafeng@medmail.com.cn

（2016-05-05）