陳亞娣　周建慶　葛世俊

寧波地區(qū)急性ST段抬高型心肌梗死救治情況及預(yù)后調(diào)查

陳亞娣周建慶葛世俊

目的通過回顧性分析急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者救治情況及近遠(yuǎn)期預(yù)后，為推動規(guī)范救治STEMI提供依據(jù)。方法選取寧波地區(qū)STEMI患者190例，根據(jù)是否成功行急診血管再灌注治療，分為急診再灌注組（45例）與延遲再灌注組（111例），調(diào)查首診時間、轉(zhuǎn)院率、轉(zhuǎn)診時間、直接PCI比率、住院死亡率、心力衰竭發(fā)生率，梗死后1周和1年的超聲心動圖檢查結(jié)果。結(jié)果發(fā)病至首診中位時間為5h，轉(zhuǎn)院率61.1％，1級醫(yī)院轉(zhuǎn)院中位時間為1 h，2級醫(yī)院轉(zhuǎn)診中位時間為3 h，直接PCI比例21.6％，靜脈溶栓比例5.8％，住院死亡率6.3％，住院期間心力衰竭發(fā)生率40.0％。梗死后1周內(nèi)急診血管再灌注組超聲心動圖左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）與延遲血管再灌注組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），1年后急診血管再灌注組LVEDd、LVESd較延遲組小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論寧波地區(qū)STEMI救治狀況落后，住院死亡率及心力衰竭發(fā)生率高,需大力改進(jìn)。

急性心肌梗死；心力衰竭；延遲再灌注

雖然近年來我國介入診療技術(shù)發(fā)展迅速，普及率越來越廣，指南不斷更新，但是急性心肌梗死救治現(xiàn)狀不容樂觀，一個多中心、大樣本調(diào)查顯示，近10年來我國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的住院死亡率未見顯著下降[1]。本研究通過回顧性觀察STEMI患者就醫(yī)診治現(xiàn)狀及近、遠(yuǎn)期預(yù)后，分析影響STEMI救治的因素，以期對更規(guī)范地救治STEMI提供幫助。

1　資料和方法

1.1一般資料選取本院2013年1月至2014年8月住院確診為STEMI的患者190例，其中男性151例，女性39例，年齡40～78（61.92±11.64）歲。均符合2013年美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會(AHA)的STEMI指南[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心肌梗死病史；原有慢性充血性心力衰竭病史（包括心肌病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病以及嚴(yán)重心律失常）等；嚴(yán)重的肝腎功能衰竭等。治療超過1年。

1.2方法

1.2.1治療方法及分組根據(jù)是否成功行急診血管再通治療分為急診血管再灌注組（包括急診PCI和急診靜脈溶栓成功患者，45例）和延遲血管再灌注組[擇期行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療或冠狀動脈旁路移植（CABG）術(shù)，111例]，兩組患者性別、年齡、梗死部位等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，詳見表1。余34例系未行血管再灌注治療及死亡的患者。

表1　兩組患者一般資料比較[例（％）]

1.2.2觀察指標(biāo)了解STEMI患者救治情況，指標(biāo)包括發(fā)病至首診時間、轉(zhuǎn)至有PCI能力醫(yī)院的時間、急診PCI比例、靜脈溶栓比例、擇期PCI和CABG比例等。觀察STEMI患者預(yù)后，包括住院死亡率、心力衰竭發(fā)生率，不同手術(shù)時機患者1周內(nèi)及1年后超聲心動圖檢查結(jié)果。超聲心動圖檢查使用飛利浦IE33，取胸骨旁左心室長軸切面測量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd），采用辛普森法測定LVEF。

1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義急診PCI：對發(fā)病12h內(nèi)或發(fā)病12～24h但癥狀仍持續(xù)不緩解或發(fā)生心源性休克的患者，采用PCI法直接開通梗死相關(guān)動脈；急診PCI的適應(yīng)證和治療方案參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》和《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》。心肌梗死后心力衰竭：LVEF≤50％。心肌梗死部位與心電圖導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)關(guān)系：前間壁為V1～V4，廣泛前壁為V1～V6，下壁為Ⅱ、Ⅲ、aVF，后壁為V7～V9，右心室為V3R～V5R，高側(cè)壁為I、aVL，側(cè)壁為V5～V6。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.1患者救治情況及預(yù)后見表2。

表2　患者救治情況及預(yù)后[例（％）]

由表2可見，190例患者發(fā)病至首診中位時間5h，轉(zhuǎn)院比例61.1％，發(fā)病前有前驅(qū)癥狀比例較高，僅40.5％患者曾就診，均至1～2級醫(yī)院就診，正規(guī)進(jìn)行診治僅3例。轉(zhuǎn)院時間1級醫(yī)院為1h，2級醫(yī)院達(dá)3h。急診PCI及急診靜脈溶栓比例低，溶栓成功率為45.5％（5/11），其中1例行補救性PCI。住院死亡率6.3％，心力衰竭發(fā)生率較高，達(dá)40.0％。

2.2兩組患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后比較見表3。

由表3可見，心肌梗死后1周內(nèi)超聲心動圖結(jié)果顯示，兩組LVEDd、LVESd、LVEF差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；心肌梗死1年后急診血管再灌注組LVEDd、LVESd較延遲血管再灌注組減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

雖然我國急性心肌梗死臨床治療發(fā)展迅速，但急性心肌梗死的死亡率和心力衰竭發(fā)生率仍較高，如何提高STEMI患者救治、改善預(yù)后極其重要。本研究顯示STEMI患者住院死亡率6.3％，心力衰竭發(fā)生率40.0％，直接PCI比例21.6％，靜脈溶栓比例5.8％，急診血管再灌注比例低，住院死亡率及心力衰竭發(fā)生率高，與國外差距明顯。而STEMI治療關(guān)鍵是盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管，再灌注治療存在時間依賴性。早期再灌注每延遲30min，患者1年病死率增加7.5％，因此再灌注時間是影響STEMI患者預(yù)后的最主要因素。

表3　兩組患者近、遠(yuǎn)期超聲心動圖結(jié)果比較

本研究顯示我國STEMI患者就醫(yī)延誤現(xiàn)象嚴(yán)重，包括院前和院內(nèi)。從發(fā)病至首診中位時間5h，3h內(nèi)就診率僅20.4％，而≥12h就醫(yī)有26.2％。上述數(shù)據(jù)較宋莉等[3]統(tǒng)計的北京市急性心肌梗死患者的就醫(yī)時間未見縮短，而在美國急性心肌梗死患者的院前延誤時間已經(jīng)由1990年的2h降至2006年的1.6h。同時本研究發(fā)現(xiàn)有41.6％急性心肌梗死患者發(fā)病前有反復(fù)胸悶、胸痛發(fā)作，病程由數(shù)天至數(shù)年不等，有前驅(qū)癥狀的患者中40％未曾就診。由此可見我國患者的就診意識薄弱及識別病情的能力差，對冠心病的發(fā)作缺乏了解，同時反映出我國全民健康教育欠缺，基礎(chǔ)預(yù)防、健康宣教等明顯落后。而有前驅(qū)癥狀的患者60％曾就診，多數(shù)至基層醫(yī)院，正規(guī)診治比例極低，反映基層醫(yī)院對胸痛的診療能力水平較低。改善院前延遲診治重點在于加強普及心絞痛、心肌梗死發(fā)病特點以及再灌注治療相關(guān)知識的教育，應(yīng)強化患者及早就醫(yī)的意識，使其充分認(rèn)識到時間就是生命，越早實施再灌注治療，越能獲得最大的收益，同時做到有胸痛癥狀即就診。

本研究顯示患者院內(nèi)延誤現(xiàn)象同樣存在，多數(shù)STEMI患者發(fā)病后因遵循就近原則和通過非急救車就診（77.9％），常首診于無PCI能力的醫(yī)院，轉(zhuǎn)診率達(dá)61.1％。1級醫(yī)院轉(zhuǎn)診中位時間1h，2級醫(yī)院轉(zhuǎn)診中位時間3h。1級醫(yī)院醫(yī)療水平薄弱，對胸痛疑是心肌梗死患者行心電圖檢查后直接轉(zhuǎn)診，大多數(shù)患者未給予阿司匹林、波立維、他汀等藥物治療。而2級醫(yī)院轉(zhuǎn)診時間較長可能更多考慮轉(zhuǎn)診風(fēng)險，轉(zhuǎn)診患者中僅1例采取靜脈溶栓，對治療過程中胸痛緩解患者采取擇期轉(zhuǎn)院，反映2級醫(yī)院對STEMI患者的早期診斷能力和規(guī)范化治療水平較低。所有轉(zhuǎn)診至本院患者均再次經(jīng)急診收治。如何有效縮短再灌注時間，可借鑒國外一些成功經(jīng)驗，美國通過建立基于胸痛中心的區(qū)域協(xié)同救治模式，使首次診療接觸至再灌注時間顯著縮短，從而改善了患者的預(yù)后。我國已有多家醫(yī)院嘗試建立新的救治模式，近來廣州總醫(yī)院建立了區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)型胸痛中心模式，效果顯著[4]。該模式強調(diào)將整個醫(yī)療體系作為一個整體而不是僅僅強調(diào)有PCI能力醫(yī)院的院內(nèi)流程的優(yōu)化，將院前急救和無PCI能力醫(yī)院的急救與院內(nèi)綠色通道有機地結(jié)合，通過繞行急診實現(xiàn)真正的無縫連接，有效地縮短再灌注時間，改善預(yù)后。同時有PCI能力醫(yī)院在遠(yuǎn)程監(jiān)護下對無PCI能力醫(yī)院提供實時指導(dǎo)，提高其醫(yī)院對STEMI早期診斷、決策早期溶栓或轉(zhuǎn)診的能力。

本研究顯示1周內(nèi)急診血管再灌注組LVEDd、LVESd和LVEF較延遲血管再灌注組無明顯差異，考慮與血管再通時間有關(guān)。研究表明，在急性心肌梗死發(fā)病4h內(nèi)再灌注治療可及時挽救梗死部位即將壞死、冬眠的心肌，大大縮小梗死面積，恢復(fù)缺血心肌的功能，若晚至6h再行灌注治療，只能挽救心外膜的心肌細(xì)胞[5]。同時有研究證實6h內(nèi)的血管再通治療，術(shù)后即刻左心功能及大小就有改善[6]。本調(diào)查首診的中位時間為5h，再結(jié)合轉(zhuǎn)診及院內(nèi)延遲診治，血管再灌注時間超過6h，因此近期改善心功能、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)療效不明顯。同時急診血管再灌注組前壁心肌梗死比例相對較高，而前壁心肌梗死對心功能影響較大。但遠(yuǎn)期急診血管再灌注組LVEDd、LVESd較延遲血管再灌注組明顯減少，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)仍顯示出優(yōu)勢，因此需提高急診PCI比例。

總之我國STEMI的整體救治水平與國際標(biāo)準(zhǔn)水平的差距較大，急診血管再灌注率低，死亡率、心力衰竭發(fā)生率高。主要原因為就醫(yī)延誤現(xiàn)象嚴(yán)重，未建立有效的區(qū)域協(xié)調(diào)救治模式，因此普及健康教育、建立有效胸痛中心尤其重要。本研究系單中心、小樣本的回顧性研究，存在一定的局限性，未統(tǒng)計基層醫(yī)院STEMI患者救治現(xiàn)狀，不能全面反映寧波地區(qū)特別是農(nóng)村STEMI患者救治現(xiàn)狀。

[1]LiJ,LiX,WangQ,etal.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011（the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study）:a retrospective analysis of hospital data [J].Lancet,2015,385∶441-451.

[2]O′Gara P T,Kushner F G,Ascheim D D,et al.2013 ACCF/AHA guidelineforthemanagementofST-elevation myocardialinfarction．A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation, 2013,127∶e362-e425．

[3]宋莉,胡大一,楊進(jìn)剛,等.北京市急性心肌梗死患者決定就醫(yī)延遲的影響因素[J].中華內(nèi)科雜志,2008,47（4）∶284-289.

[4]易紹東,向定成,段天兵,等.建立胸痛中心對不同來院方式ST段抬高急性心肌梗死患者進(jìn)門-球囊時問的影響[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2014,22（9）∶549-552.

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（本文編輯：馬雯娜）

The investigation of treatment and prognosis of acute ST segment elevation myocardial infarction in Ningbo region

CHENYadi,ZHOU Jianqing,GE Shijun,et al.Department of Cardiology，Ningbo Lihuili Hospital，Ningbo 315040,China
Corresponding author:CHEN Yadi,E-mail：yadichen@163.com

ObjectiveTo promote standardized treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI)by retrospectively analyzing treatment and short-and long-term prognosis of patients with STELMI.Methods 190 patients with STEMI were enrolled and divided into immediate reperfusion group(n=45)and delayed reperfusion group (n=111)based on whether

effective immediate reperfusion therapy.The time from symptom onset to admission, transfer rate andtime,the percentageof emergency PCI,in-hospital mortality andincidenceof heart failure, echocardiographic results within 1 week and 1 year later after myocardial infarction were surveyed.ResultsThe median time from symptom onset to admission was 5 hours,the transfer rate was 61.1％,the transfer time was 1 hour to the first level hospital and 3 hours to the second level hospital,the percentage of emergency PCI was 21.6％,the ratio of intravenous thrombolysis was 5.8％,the in-hospital mortality was 6.3％,the incidence of the heart failure was 40％.Left ventricular ejection fraction,left ventricular end diastolic diameter and systolic diameter were similar between immediate and delayed reperfusion groups within 1 week,but the later two parameters were significantly less in immediate reperfusion group than in delayed reperfusion group after one year(all P＜0.05).ConclusionThe treatment conditions of STEMI in Ningbo region is unsatisfactory,with higher in-hospital mortality and heart failure incidence,which should be improved strongly.

Acute myocardial infarction;Heart failure;Delayed reperfusion

315040浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院心內(nèi)科

陳亞娣，E-mail：yadichen@163.com

（2015-11-12）