夏武杰　楊鵬麟

D-二聚體和肌鈣蛋白I比值在致命性胸痛病因診斷中的應(yīng)用

夏武杰楊鵬麟

目的探討D-二聚體、肌鈣蛋白I及其比值在鑒別致命性胸痛病因診斷中的應(yīng)用。方法因胸痛或胸悶至我院急診確診為心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層的患者786例，男性534例，女性252例，年齡28～93（64.9±14.0）歲。根據(jù)臨床診斷分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI組）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI組）、肺栓塞組及主動(dòng)脈夾層組，比較D-二聚體、肌鈣蛋白I及其比值。采用ROC曲線評(píng)估D-二聚體、肌鈣蛋白I及肌鈣蛋白I/D-二聚體（Rc）、D-二聚體/肌鈣蛋白I（Rd）在疾病鑒別中的意義。結(jié)果主動(dòng)脈夾層組D-二聚體（11.13μg/ml）高于STEMI組（0.38μg/ml）、NSTEMI組（0.34μg/ml）及肺栓塞組（3.92μg/ml），肺栓塞組D-二聚體高于STEMI組和NSTEMI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。STEMI組和NSTEMI組D-二聚體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。STEMI組肌鈣蛋白I（5.000ng/ml）高于NSTEMI組（3.035 ng/ml）、肺栓塞組（0.030 ng/ml）及主動(dòng)脈夾層組（0.030 ng/ml），NSTEMI組肌鈣蛋白I高于肺栓塞組和主動(dòng)脈夾層組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。Rc：STEMI組＞NSTEMI組＞肺栓塞組＞主動(dòng)脈夾層組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Rd：STEMI組＜NSTEMI組＜肺栓塞組組＜主動(dòng)脈夾層組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ROC曲線比較發(fā)現(xiàn)，Rc的鑒別效果優(yōu)于肌鈣蛋白I，Rd的鑒別效果優(yōu)于D-二聚體。結(jié)論在致命性胸痛的鑒別診斷中，采用D-二聚體與肌鈣蛋白I的相互比值可提高各自的敏感度和特異度。

肌鈣蛋白I；D-二聚體；胸痛；鑒別診斷

1　資料和方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2015年1月因胸悶或胸痛至我院急診就診，最終確診為急性心肌梗死、肺栓塞或主動(dòng)脈夾層的患者786例，其中男性534例，女性252例，年齡28～93（64.9±14.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性胸悶、胸痛發(fā)作24h內(nèi)，且通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈CT血管造影（CTA）或主動(dòng)脈CTA診斷為急性心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層。排除標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動(dòng)、血液系統(tǒng)疾病、心臟瓣膜疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝腎功能不全、自身免疫系統(tǒng)疾病等，或有長(zhǎng)期臥床病史、近期外傷手術(shù)史者及正在服用抗凝藥物或糖皮質(zhì)激素等藥物（最后一次藥物服用未超過(guò)5個(gè)半衰期）。根據(jù)臨床診斷及心電圖結(jié)果分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）組、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）組、肺栓塞組、主動(dòng)脈夾層組。4組一般資料比較，除飲酒史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1　4組一般資料比較[例（％）]

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)采用德國(guó)西門(mén)子公司ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定4組患者的白蛋白、肌酐、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），比較4組患者入院后第1次檢測(cè)的上述指標(biāo)。

1.2.2發(fā)病時(shí)間、肌鈣蛋白I、D-二聚體及新指標(biāo)R比較（1）發(fā)病時(shí)間即患者出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀至抽血（以急診報(bào)告前1h為抽血時(shí)間點(diǎn)）的時(shí)間。（2）采用美國(guó)強(qiáng)生VITROS ECiQ全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)患者于急診入院時(shí)急測(cè)的肌鈣蛋白I，采用法國(guó)stago全自動(dòng)血凝儀測(cè)定D-二聚體。（3）新指標(biāo)R：計(jì)算全部患者Rd（D-二聚體/肌鈣蛋白I），Rc（肌鈣蛋白I/D-二聚體），均保留至小數(shù)點(diǎn)后3位。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）[第25百分位數(shù)（QL），第75百分位數(shù)（QU）]表示，多組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。通過(guò)ROC曲線下面積（AUC）比較檢測(cè)指標(biāo)的鑒別效果，理想界值為曲線最靠近左上角的點(diǎn)（為敏感度+特異度最高的點(diǎn)）。分別算取Rd、Rc值。

2　結(jié)果

2.14組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，4組LDL-C比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他各項(xiàng)參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。肺栓塞組LDL-C與STEMI組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.812，P＜0.05）；主動(dòng)脈夾層組LDL-C與STEMI組及NSTEMI組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.862、2.581，均P＜0.05）。

表2　4組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.24組發(fā)病時(shí)間、肌鈣蛋白I、D-二聚體及Rd、Rc比較見(jiàn)表3。

表3　4組發(fā)病時(shí)間、肌鈣蛋白I、D-二聚體及Rd、Rc比較

由表3可見(jiàn)，4組發(fā)病時(shí)間、肌鈣蛋白I、D-二聚體、Rd、Rc比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。組間各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較后發(fā)現(xiàn)：肺栓塞組發(fā)病時(shí)間與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.750、5.818、5.941，均P＜0.05）。STEMI組肌鈣蛋白I水平與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.037、8.337、6.954，均P＜0.01）；NSTEMI組肌鈣蛋白I水平與肺栓塞組及主動(dòng)脈夾層組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.439、5.463，均P＜0.01）；肺栓塞組肌鈣蛋白I水平與主動(dòng)脈夾層組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.209，P＞0.05）。主動(dòng)脈夾層組D-二聚體水平與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.567、6.855、2.554，均P＜0.01）；肺栓塞組D-二聚體水平與STEMI組及NSTEMI組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.743、7.015，均P＜0.01）；STEMI組D-二聚體水平與NSTEMI組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.099，P＞0.05）。Rd：STEMI組＜NSTEMI組＜肺栓塞組＜主動(dòng)脈夾層組，Rc：STEMI組＞NSTEMI組＞肺栓塞組＞主動(dòng)脈夾層組。4組Rd、Rc兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.3ROC曲線分析ROC曲線比較肌鈣蛋白I、D-二聚體、Rd、Rc在4組間的鑒別效果見(jiàn)圖1-12。

由圖1-12可見(jiàn)，4組兩兩比較的ROC曲線中，除STEMI和NSTEMI，肺栓塞和主動(dòng)脈夾層比較外，AUC（Rc）＞AUC（肌鈣蛋白I），AUC（Rd）＞AUC（D-二聚體），即Rc的鑒別效果優(yōu)于肌鈣蛋白I，Rd的鑒別效果優(yōu)于D-二聚體。D-二聚體在STEMI組與NSTEMI組鑒別時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），肌鈣蛋白I在肺栓塞組與主動(dòng)脈夾層組鑒別時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。取曲線最接近左上角的點(diǎn)為理想鑒別點(diǎn)，可得到理想界值及其敏感度和特異度（表4）。

3　討論

心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層作為急診科常見(jiàn)的致命性胸悶、胸痛病因，3者常因相同的主訴、相似的癥狀就診。國(guó)內(nèi)外已有大量文獻(xiàn)證明3者在癥狀方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9-10]。心電圖是較好的鑒別手段，但有些STEMI患者在急性期心電圖尚未表現(xiàn)出明顯的ST段抬高[11-12]，且肺栓塞和主動(dòng)脈夾層亦可見(jiàn)心電圖T波改變或類(lèi)似Brugada樣改變[13]，這使STEMI、NSTEMI、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層之間的鑒別成為急診科及心血管醫(yī)師的難題。早期若不能及時(shí)正確干預(yù)可導(dǎo)致高病死率[14]，如因誤診、誤治，將可能加速患者的死亡。

圖1　肌鈣蛋白-I、Rc鑒別STEMI和NSTEM效果的ROC曲線。

圖2　D-二聚體、Rd鑒別STEMI和NSTEM效果的ROC曲線。

圖3　肌鈣蛋白-I、Rc鑒別STEMI和肺栓塞效果的ROC曲線。

圖4　D-二聚體、Rd鑒別STEMI和肺栓塞效果的ROC曲線。

圖5　肌鈣蛋白-I、Rc鑒別STEMI和主動(dòng)脈夾層效果的ROC曲線。

圖6　D-二聚體、Rd鑒別STEMI和主動(dòng)脈夾層效果的ROC曲線。

圖7　肌鈣蛋白-I、Rc鑒別NSTEMI和肺栓塞效果的ROC曲線。

圖8　D-二聚體、Rd鑒別NSTEMI和肺栓塞效果的ROC曲線。

圖9　肌鈣蛋白-I、Rc鑒別NSTEMI和主動(dòng)脈夾層效果的ROC曲線。

圖10　D-二聚體、Rd鑒別NSTEMI和主動(dòng)脈夾層效果的ROC曲線。

圖11　肌鈣蛋白-I、Rc鑒別肺栓塞和主動(dòng)脈夾層效果的ROC曲線。

圖12　D二聚體、Rd鑒別肺栓塞和主動(dòng)脈夾層效果的ROC曲線。

表4　各對(duì)比組的理想界值及其敏感度和特異度

本研究通過(guò)分析因胸悶、胸痛來(lái)我院就診并明確診斷的患者的臨床資料，以求更好地鑒別上述4種疾病。通過(guò)一般特征的比較，本文4組患者的年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與4組的流行病學(xué)特點(diǎn)相符。另外通過(guò)對(duì)4組的肌酐、白蛋白、TG、TC、HDL-C、LDL-C的比較發(fā)現(xiàn)，除LDL-C外，其他差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而STEMI、NSTEMI的LDL-C水平高于其他兩組，這與LDL-C升高是急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素不謀而合[15-17]，但上述一般特征在急診難以成為鑒別病因的關(guān)鍵，故在此不做深究。

通過(guò)國(guó)內(nèi)外的研究，筆者找出幾個(gè)比較關(guān)鍵的鑒別指標(biāo)[8-9，18-20]，即胸痛胸悶時(shí)間、肌鈣蛋白I、D-二聚體，對(duì)4組患者進(jìn)行比較，并對(duì)以下3項(xiàng)因素分別討論。（1）發(fā)病時(shí)間：本研究主要研究急性期胸悶、胸痛病因鑒別，且心肌梗死患者少見(jiàn)胸痛持續(xù)＞24h，故設(shè)定納入條件要求胸悶、胸痛＜24h。肌鈣蛋白I受心肌梗死時(shí)間變化所影響，但D-二聚體隨時(shí)間變化趨勢(shì)不明確，故本研究未對(duì)患者的就診時(shí)間進(jìn)行分層。胸悶、胸痛的平均就診時(shí)間因癥狀的嚴(yán)重程度、患者疼痛敏感度、患者文化程度等因素的不同而有所差異，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)肺栓塞組的平均時(shí)間大于其他3組，因存在較多影響因素，考慮其用于鑒別時(shí)缺乏臨床實(shí)踐意義。（2）肌鈣蛋白I：肌鈣蛋白I已被廣泛用于診斷心肌梗死，其隨著心肌缺血梗死時(shí)間、梗死面積的不同而不同，已反復(fù)被國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家通過(guò)研究證實(shí)[21-22]，而其在肺栓塞、主動(dòng)脈夾層患者也可見(jiàn)升高[4-5]，故單通過(guò)肌鈣蛋白I鑒別這4種疾病仍存在欠缺。本研究發(fā)現(xiàn)STEMI組肌鈣蛋白I水平高于其他3組；NSTEMI組低于STMEI組，但高于肺栓塞組及主動(dòng)脈夾層組；而肺栓塞組與主動(dòng)脈夾層組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這兩組患者中仍有≥25％患者的肌鈣蛋白I大于正常參考范圍，考慮與導(dǎo)致心肌缺血損傷的程度不同有關(guān)。肺栓塞、主動(dòng)脈夾層急性期可出現(xiàn)前負(fù)荷的急劇變化，導(dǎo)致心肌缺血損傷，但心臟很快適應(yīng)負(fù)荷變化，解除缺血，故肌鈣蛋白I水平僅在急性期出現(xiàn)輕微升高。主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)肌鈣蛋白I急劇升高，此類(lèi)患者死亡率極高，本研究中未收集到此類(lèi)患者。（3）D-二聚體：作為纖維蛋白的降解產(chǎn)物，D-二聚體是血栓形成敏感度生化指標(biāo)之一。STEMI、NSTEMI、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層都是與血栓形成相關(guān)的疾病，理論上均可出現(xiàn)D-二聚體的升高，但其與血栓大小、血栓形成時(shí)間、是否反復(fù)血栓形成亦明顯相關(guān)[23-24]，在這4種疾病中也表現(xiàn)出不同數(shù)值。本研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層組D-二聚體水平高于其他3組；肺栓塞組低于主動(dòng)脈夾層組，但高于STEMI組和NSTEMI組；而STEMI組與NSTEMI組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

同時(shí)本文提出肌鈣蛋白I和D-二聚體的比值，以求更好地鑒別這4種疾病，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是Rc，還是Rd，4組患者兩兩比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Rc：STEMI＞NSTEMI＞肺栓塞＞主動(dòng)脈夾層，Rd：STEMI＜NSTEMI＜肺栓塞＜主動(dòng)脈夾層。為了進(jìn)一步明確肌鈣蛋白I、D-二聚體、Rc、Rd在鑒別STEMI、NSTEMI、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層中的作用，本研究通過(guò)ROC曲線反映鑒別效果。由于ROC曲線存在檢測(cè)方向，無(wú)法同時(shí)對(duì)比肌鈣蛋白I與D-二聚體，故本文在計(jì)算肌鈣蛋白I與D-二聚體比值時(shí)，采取了正反比雙數(shù)據(jù)分析，將Rc與肌鈣蛋白I比較，Rd與D-二聚體比較。通過(guò)ROC曲線發(fā)現(xiàn)，在鑒別STEMI與肺栓塞、STEMI與主動(dòng)脈夾層、NSTEMI與肺栓塞、NSTEMI與主動(dòng)脈夾層時(shí)，肌鈣蛋白I、D-二聚體、Rc、Rd均可作為鑒別指標(biāo)，且在理想界值有良好的敏感度和特異度，其中肌鈣蛋白I和D-二聚體的理想界值及其對(duì)應(yīng)的敏感度特異度與國(guó)外研究結(jié)果相符[21-25]。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，在鑒別STEMI與肺栓塞、STEMI與主動(dòng)脈夾層、NSTEMI與肺栓塞、NSTEMI與主動(dòng)脈夾層時(shí)，Rc的鑒別敏感度、特異度要優(yōu)于肌鈣蛋白I，Rd的鑒別敏感度、特異度要優(yōu)于D-二聚體。而在鑒別STEMI與NSTEMI時(shí)，D-二聚體無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肌鈣蛋白I、Rd、Rc有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但敏感度、特異度均不高；同樣在鑒別肺栓塞與主動(dòng)脈夾層時(shí)，肌鈣蛋白I無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D-二聚體、Rd、Rc有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但敏感度、特異度均不高，需其他輔助檢查協(xié)助診斷。

總之，在急診環(huán)境下，當(dāng)需要區(qū)分心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層時(shí)，D-二聚體和肌鈣蛋白I的比值可以作為較好的指標(biāo)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇下一步診療，提高診斷效率。

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（本文編輯：楊麗）

Application of the ratio of D-dimer and Troponin I in etiological diagnosis of acute chest pain

XIA Wujie,YANG Penglin.Department of Cardiology,The 2nd Affilicated Hospital&Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China
Corresponding author:YANG Penglin,E-mail:yangpengling@163.com

ObjectiveTo investigate the value of plasma d-dimer,troponin I and their ratio in etiological diagnosis of acute chest pain.MethodsThe data of 786 patients(534 male,252 female,aged from 28 to 93 years)admission for acute chest pain and diagnosed as either acute myocardial infarction(AMI),acute pulmonary embolism(APE)or acute aorta dissection(AAD)were analyzed retrospectively.AMI was divided into ST segment elevation and non-ST segment elevation myocardial infarciton(STEMI,NSTEMI).Serum d-dimer,troponin I and their ratio were analyzed.The receiver operating characteristic curve(ROC curve)was performed to determine the value of d-dimer,troponin I,the ratio of d-dimer to troponin I(Rd)and troponin I to d-dimer(Rc)in the differential diagnosis of STEMI,NSTEMI,APE and AAD. ResultsD-dimer was significantly higher in AAD(11.13μg/ml)and APE groups（3.92μg/ml）than STEMI(0.38μg/ml)and NSTEMI groups(0.34μg/ml)(all P＜0.05).There was significant difference between ADD and APE groups(P＜0.05)and no significant difference between STEMI and NSTEMI groups.Troponin I was significantly higher in STEMI group(5.000ng/ml) than in NSTEMI group(3.035 ng/ml)(P＜0.05).Both of them were significantly higher than 0.030 ng/ml in APE and AAD groups(all P＜0.05).From STEMI to NSTEMI to APE to AAD,Rc was decreasing and Rd was increasing.There was significant difference between any two groups(all P＜0.05).The ROC curve showed that Rc was superior to troponin I and Rd superior to d-dimer in the differential diagnosis of these diseases.ConclusionThe ratios of D-dimmer to troponin I and troponin I to D-dimmer are benefit to improve the sensitivity and specificity of each parameter in the diagnosis of acute chest pain.

Troponin I;D-dimmer;Chest pain;Differential diagnosis

325000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科；通信作者：楊鵬麟，E-mail：yangpengling@163.com

急性致命性胸悶、胸痛的常見(jiàn)病因主要有急性心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層。發(fā)病時(shí)如不能及時(shí)有效干預(yù)，病死率極高。然而心肌梗死患者的心電圖常常不典型，某些肺栓塞或主動(dòng)脈夾層患者可出現(xiàn)疑似心肌梗死的ST段變化[1-3]。肌鈣蛋白I升高常見(jiàn)于急性心肌梗死，但肺栓塞和主動(dòng)脈夾層急性期也可出現(xiàn)肌鈣蛋白I升高[4-5]。此外，D-二聚體在肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及心肌梗死急性期時(shí)均會(huì)升高[6-8]。雖然已有很多研究對(duì)D-二聚體在致命性胸痛病因診斷中的應(yīng)用作出分析，但其鑒別效果仍欠佳。本研究旨在分析肌鈣蛋白I、D-二聚體及兩者比值在致命性胸痛中的診斷價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

（2015-10-13）