李 舜，馮 凌，唐文國，唐曉平，彭 華，段軍偉，段 ，楊彬彬，張 濤

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000）

藥物保守治療與后顱窩減壓手術治療原發(fā)性腦干損傷的療效對比

李 舜，馮 凌，唐文國，唐曉平，彭 華，段軍偉，段 ，楊彬彬，張 濤

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000）

目的 探討原發(fā)性腦干損傷的臨床特點并對比后顱窩減壓術與藥物保守治療的療效。方法 收集2012年3月至2015年2月醫(yī)院神經(jīng)外科住院診治的47例原發(fā)性腦干損傷患者的臨床資料，并進行回顧性分析。47例患者分為兩組，其中手術組（采取開顱后顱窩減壓術）18例，對照組（予以藥物保守治療，未行手術）29例。結果 采用格拉斯哥預后評分（GOS評分）判斷傷后1年患者總體的預后狀況，10例恢復良好，6例輕度殘疾，8例重度殘疾，4例植物生存，19例死亡；手術組恢復良好7例、死亡4例，對照組恢復良好3例、死亡15例，與對照組相比，手術組患者恢復良好的比例較高（P＝0.030），死亡率較低（2＝4.014，P＝0.047）。結論 原發(fā)性腦干損傷患者病情危重，并發(fā)癥較多，死亡率極高，及時采取后顱窩減壓術治療、阻止腦干功能進行性惡化，較單純藥物保守治療對于提高患者生存率及改善預后具有更重要的積極意義。

原發(fā)性腦干損傷；藥物保守治療；后顱窩減壓術；臨床特點；療效

原發(fā)性腦干損傷（primary brain stem injury，PBSI）是重型顱腦損傷的一種，是外力作用下導致的中腦、橋腦及延髓的損傷，占顱腦損傷的2%～5%，往往病情危重、死亡率高、預后極差，臨床常常表現(xiàn)為嚴重的意識障礙、中樞性高熱及呼吸功能障礙等癥狀，且多數(shù)患者易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，臨床較易漏診，為神經(jīng)創(chuàng)傷治療中的棘手難題之一[1－2]。因此，盡早明確診斷，采取積極有效的治療措施對于提高患者生存率及改善預后極為重要。既往診治方案中，往往予以脫水降顱壓、激素、抗炎及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物保守治療，隨著對原發(fā)性腦干損傷研究的進一步深入，后顱窩減壓術在救治方案中逐漸受到重視。本研究中回顧性分析了47例原發(fā)性腦干損傷患者的臨床資料，旨在探討藥物保守治療與手術治療的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：明確的頭部外傷史；傷后發(fā)生原發(fā)性昏迷，呈持續(xù)狀態(tài)；可有瞳孔變化、肌力改變、肌張力增高或下降、錐體束征陽性，以及中樞性高熱、呼吸功能障礙、心率及血壓異常等臨床表現(xiàn)；CT或MRI等影像學檢查可見腦干的挫裂傷、出血、水腫，以及環(huán)池、四疊體池、橋池及四腦室等受壓變形或積血。

納入標準：顱腦外傷后24 h內(nèi)收入醫(yī)院；符合原發(fā)性腦干損傷的診斷標準；無嚴重的心、肺、腎等重要臟器的功能障礙；入院前未行開顱手術治療。

排除標準：彌漫性腦腫脹；顱內(nèi)巨大血腫及廣泛性腦挫裂傷的急性腦水腫等導致的腦疝形成造成的繼發(fā)性腦干損傷。

基本情況：共搜集我院2012年3月至2015年2月住院診治的原發(fā)性腦干損傷患者47例，其中男30例，女17例；年齡13～70歲，平均33.5歲；車禍傷27例，鈍物擊打傷6例，高處墜落傷9例，跌倒摔傷5例；伴有復合傷14例，包括伴四肢及脊柱骨折10例，伴胸腹臟器損傷7例，全身多處復合傷4例。

臨床表現(xiàn)：47例患者傷后均有不同程度的意識障礙，入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）8～12分17例，5～7分23例，3～4分7例；雙瞳散大6例，雙瞳不等大7例，針尖樣瞳孔5例，瞳孔時大時小12例，瞳孔無變化17例；中樞性高熱15例，呼吸功能障礙17例；血壓不穩(wěn)定5例；出現(xiàn)病理征陽性21例，錐體束征陽性32例；出現(xiàn)去腦強直8例。

影像學檢查：入院時所有患者均行頭顱CT檢查，結果提示腦干局部點片狀高、低密度影，挫裂傷或小血腫形成，部分患者合并顱內(nèi)其他部位的腦挫裂傷及血腫形成，環(huán)池顯影不清或消失，四腦室受壓變形或消失、急性腦積水。5例患者行頭顱MRI檢查，結果3例表現(xiàn)為腦干挫裂傷，2例表現(xiàn)為腦干點片狀出血伴水腫。

病例分組：根據(jù)隨機化分組原則將入選的47例患者分為兩組，其中手術組18例，采取開顱后顱窩減壓術；對照組29例，予以藥物等綜合方案保守治療，未行手術。

1.2 治療方法

1.2.1 急性期治療

手術組患者行手術治療。據(jù)患者手術指征急診行開顱后顱窩減壓術，部分患者同時行開顱手術清除顱內(nèi)血腫，積極手術處理危及生命的全身復合傷。開顱后顱窩減壓術方法，患者全身麻醉后取枕部后正中作一直切口，切口上緣自枕外粗隆上3 cm，下緣到頸4椎體棘突，切開皮膚、肌肉層，于枕骨上鉆孔后咬除部分枕骨，形成約4 cm×5 cm大小的骨窗（骨窗需咬除至枕骨大孔后緣），同時咬除寰椎后弓，打開硬腦膜及硬脊膜，懸吊硬膜，徹底止血后，用尖刀片或針頭切開蛛網(wǎng)膜，引流血性腦脊液后，再次妥善止血，于硬膜下安置血漿引流管1根，逐層縫合肌層及頭皮各層，無菌紗布覆蓋傷口，引流管外接引流袋，持續(xù)引流48～72 h后拔除引流管。

對照組患者不行手術，僅予藥物治療等綜合治療方案。入院即監(jiān)測生命體征，觀察患者意識及瞳孔變化，糾正低氧血癥，早期行亞低溫治療，伴有呼吸功能障礙者及時行氣管切開術并行呼吸機輔助機械通氣，部分患者動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化；予以綜合方案治療，即吸氧，控制血壓，脫水降顱壓，激素[注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belgium NV＜比利時＞，進口藥品注冊證號H20080284，規(guī)格為雙室瓶裝，40 mg＜以甲潑尼龍計＞），30 mg／kg，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢，再調(diào)整劑量為5.4 mg／（kg·h）持續(xù)靜脈滴注，次日起40 mg／6 h微泵泵入，持續(xù)3 d后停用]，促醒及營養(yǎng)神經(jīng)[單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20046213，規(guī)格為每支2 mL∶20 mg），每日40～80 mg靜脈滴注，2～3周后改為每日20～40 mg維持，持續(xù)6周；奧拉西坦注射液（廣東世信藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050860，規(guī)格為每支5 mL∶1.0 g）4 g，每日1次，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100～250 mL中靜脈滴注，連用2～3周]，維持水鹽平衡，抗感染，預防并發(fā)癥、早期鼻飼胃內(nèi)營養(yǎng)，加強護理等。

1.2.2 恢復期治療

待兩組患者病情改善、生命體征平穩(wěn)后，可早期行針灸、理療及高壓氧治療，適當進行肢體功能康復鍛煉。

1.3 療效評價指標

采用國際通用的格拉斯哥預后評分（GOS）判斷傷后1年患者的預后狀況，具體評分標準見表1。

表1 GOS評分標準

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分比表示，采用Fisher精確檢驗法及Pearson卡方檢驗進行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效及轉歸

傷后1年，47例患者中，10例恢復良好，6例輕度殘疾，8例重度殘疾，4例植物生存，19例死亡；死亡病例多出現(xiàn)在傷后3周以內(nèi)，共14例，主要死因為中樞性呼吸、循環(huán)的衰竭。手術組患者恢復良好7例，死亡4例；對照組患者恢復良好3例，死亡15例。與對照組比較，手術組患者恢復良好的比例較高，差異有統(tǒng)計學意義（Fisher精確檢驗法，P＝0.030），死亡率較低（Pearson卡方檢驗，χ2＝4.014，P＝0.047）。詳見表2。

2.2 不良反應

在治療及隨訪期內(nèi)，47例患者中無患者因使用激素導致的消化道出血等嚴重并發(fā)癥；使用促醒及營養(yǎng)神經(jīng)藥物期間有3例患者出現(xiàn)皮疹等過敏反應，停藥及對癥治療后緩解。

表2 兩組患者GOS評分比較[例（%）]

3 討論

腦干是大腦和軀體神經(jīng)聯(lián)系的中樞，富集大量神經(jīng)纖維核團和網(wǎng)狀結構，包括中腦、橋腦及延髓3個部分，對于維持和調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各項功能活動具有重要的作用；其在顱腔中位置較深在，受傷機會較小，但一旦受損，后果極其嚴重，往往危及生命[3]。腦干損傷包括原發(fā)性腦干損傷和繼發(fā)性腦干損傷兩類，前者是外部暴力直接作用于頭部的結果，后者是由其他類型顱腦損傷導致的繼發(fā)損傷，如腦水腫、彌漫性腦組織腫脹、腦疝形成等導致腦干受壓；原發(fā)性腦干損傷在重型顱腦損傷中所占比例不高，為10%～20%，但因其病情極其危重，且復雜多變，致殘率及死亡率均極高，預后極差[4－5]。

原發(fā)性腦干損傷的發(fā)病機制較為復雜，與腦干特定的解剖位置關系密切。腦干位置深在，暴力作用不易直接傷及，但在外力作用下，腦組織（包括腦干）在顱腔內(nèi)加速或減速運動、移位，可與斜坡及天幕緣相碰撞，導致腦干擦傷、牽拉及旋轉，從而導致腦干的病理學改變，包括腦干挫裂傷、血腫形成、軸突損傷斷裂和組織水腫；部分患者也可由四腦室內(nèi)的腦脊液直接沖擊前方腦干造成損傷[6－7]。臨床表現(xiàn)上，該類患者病情危重，常伴復合傷，可出現(xiàn)嚴重的意識障礙，去大腦強直，角膜反射消失，生命體征不穩(wěn)定，如呼吸功能障礙、心率及心臟節(jié)律的變化，后期常伴發(fā)全身其他系統(tǒng)的各種并發(fā)癥。本研究中所有患者均伴有不同程度的意識障礙，部分患者傷后原發(fā)昏迷時間長。該病的診斷需結合外傷史、癥狀、體征，以及頭顱CT或MRI綜合判斷。患者初期頭顱CT可無異常改變，可借助MRI檢查明確，但新入院時病情往往危重而難以進行MRI檢查，故易造成漏診[8－9]。

對原發(fā)性腦干損傷患者的治療，維持腦干功能、阻止腦干損傷的進行性惡化是關鍵。綜合相關文獻報道，結合我院既往診治經(jīng)驗，筆者認為，可從如下幾方面著手以提高原發(fā)性腦干損傷患者的療效：1）入院時立即行心電監(jiān)測，有條件者行動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測，密切觀察患者生命體征及意識、瞳孔的變化；保持呼吸道通暢，病情需要時及時行氣管插管或氣管切開，必要時予以機械通氣；如有全身其他系統(tǒng)復合傷而危及生命時需一并處理[10]。2）積極處理合并的顱內(nèi)血腫，有手術指征者急診行開顱血腫清除術及（或）去骨瓣減壓術，控制腦水腫，以防止繼發(fā)性腦干損傷。3）有手術指征者可積極行后顱窩減壓手術，該手術可減輕腦干周圍組織的占位效應及腦干自身腫脹帶來的壓力，從而有效改善預后、降低死亡率。本研究中18例行開顱后顱窩減壓術的患者，恢復良好7例，死亡4例；與對照組相比，手術組患者恢復良好者比例較高，死亡率較低。4）藥物治療，可予20%甘露醇脫水降顱壓，減輕腦水腫；同時，予營養(yǎng)神經(jīng)及促醒藥物改善腦功能，以促進患者意識水平及神經(jīng)功能的恢復；病程早期可適量予糖皮質(zhì)激素進行治療。有研究指出，早期給予大劑量甲基強的松龍等皮質(zhì)激素有利于提高原發(fā)性腦干損傷患者的生存率，有效改善其預后[11－12]，但應早期、適量、短期應用激素，避免長期大量應用帶來嚴重的并發(fā)癥。5）可盡早行亞低溫治療，以改善中樞性高熱，降低氧耗，緩解腦水腫，阻止腦干的繼發(fā)性損傷進一步加重[13]。6）早期高壓氧治療，有利于增加腦組織氧彌散，改善腦組織尤其是腦干的供血、供氧，促進患者意識的恢復；同時，高壓氧還可促進腦血管收縮，降低血管通透性，從而減輕腦水腫[14]。7）及時處理各種并發(fā)癥并加強護理，原發(fā)性腦干損傷患者昏迷時間往往較長，應加強臨床護理，防止褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生，維持水電解質(zhì)平衡[15]。

綜上所述，原發(fā)性腦干損傷患者病情危重，死亡率高，預后極差，搶救的關鍵在于維持生命體征的穩(wěn)定，防止受損腦干的功能進行性惡化，有手術指征者積極采取開顱后顱窩減壓術，早期合理使用激素、脫水藥物，以及營養(yǎng)神經(jīng)、促醒藥物，予亞低溫、高壓氧等綜合治療措施，從而有效提高患者的生存率，改善預后。

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Comparative Analysis on the Efficacies Between Conservative Treatment Medicine and Posterior Fossa Decompression Surgery in Patients with Primary Brain Stem Injury

Li Shun,Feng Ling,Tang Wenguo,Tang Xiaoping,Peng Hua,Duan Junwei,Duan Jie,Yang Binbin,Zhang Tao
(Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,China 637000)

Objective To investigate the clinical features and comparative analysis of efficacies between posterior fossa decompressionand conservative medicine in the treatment of primary brain stem injury.Methods The clinical data of 47 patients with primary brain stem injury from March 2012 to February 2015 in the hospital were collected and retrospectively analyzed.47 patients were divided into two groups.Among them,18 patients were the surgery group,who were treated by posterior fossa decompression;29 cases were the control group,who were treated with drugs and other comprehensive treatment without surgery performance).Results The GOS score was used to determine the overall prognosis of the patients at 1 year after injury.Of 47 patients,10 cases recovered well,6 cases were with moderate disability,8 cases were with severe disabilities,4 cases were in vegetative state,and 19 cases died.In the surgery group, 7 cases recovered well,4 cases died;in the control group,3 cases recovered well,15 cases died.Compared with the control group,the mortality rate was lower(χ2＝4.014,P＝0.047)and the proportion of those who recovered well was higher in the surgery group(P＝0.030).Conclusion Patients with primary brain stem injury are in critical condition with more complications and higher mortality rate.Timely performance of posterior fossa decompression treatment to prevent progressive deterioration of brain stem function has positive significance on the survival rate and prognosis.

primary brain stem injury;conservative medication treatment;posterior fossa decompression;clinical features;efficacy

R969.4；R453；R651.1＋1

A

1006－4931(2016)21－0092－04

李舜（1982－），碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向為腦外傷及膠質(zhì)瘤的基礎與臨床，（電子信箱）adai_215＠163.com；馮凌（1970－），副教授，研究方向為重型顱腦損傷的基礎與臨床，本文通訊作者，（電子信箱）morelee＠163.com。

2016－06－11；

2016－07－16)

四川省南充市科技局項目，項目編號:14A0040。