宋哲　左麗麗　林芳卉　王德斌　韓穎

摘要： 針對(duì)傳統(tǒng)PBL教學(xué)模式存在的問題，從PBL問題式教學(xué)的定義和構(gòu)成要素入手，提出一種基于PBL聯(lián)合情境模擬的教學(xué)模式。為探索PBL聯(lián)合情境模擬教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)實(shí)驗(yàn)對(duì)比方法，將PBL聯(lián)合情境模擬、單純PBL模式分別應(yīng)用到臨床護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，同時(shí)制定詳細(xì)的護(hù)理試驗(yàn)教學(xué)實(shí)踐步驟。最后通過CTDI-CV測(cè)量表和問卷調(diào)查對(duì)實(shí)踐教學(xué)效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果表明PBL聯(lián)合情境模擬教學(xué)模式對(duì)培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生分析、解決問題，以及批判思維方面都有積極作用，驗(yàn)證了PBL聯(lián)合情境模擬模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)課堂中的應(yīng)用價(jià)值。

Abstract： Aiming at the problems existing in the traditional PBL teaching mode， a teaching mode based on PBL combined with situational simulation was put forward， which is based on the definition and components of PBL. In order to explore the application value of PBL in the medical teaching， it will be applied to the clinical nursing experiment teaching， and make a detailed clinical trial teaching practice plan. Finally， through the CTDI-CV measurement table to compare the effect before and after the teaching practice， the results show that PBL combined with scenario simulation teaching mode to cultivate nursing students analysis， problem solving， and critical thinking plays an important role， which proves the application value of PBL combined with scenario simulation model in medical teaching in the classroom.

關(guān)鍵詞： PBL模式；構(gòu)成要素；情境模擬；CTDI-CV測(cè)量表；應(yīng)用價(jià)值

Key words： PBL model；composition elements；situation simulation；CTDI-CV measurement table；application value

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2016）32-0227-03

0 引言

隨著我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療觀念的改變，不僅要求醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生具有嫻熟的專業(yè)技能，同時(shí)還要求學(xué)生具備扎實(shí)的溝通、協(xié)調(diào)等綜合能力。以當(dāng)前醫(yī)學(xué)專業(yè)中比較熱門的現(xiàn)代護(hù)理專業(yè)來講，要求學(xué)生必須具備處理復(fù)雜臨床問題能力、獲取知識(shí)能力、護(hù)理服務(wù)能力、人際交往能力、批判思維能力等各方面的綜合能力，從而更好的適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理工作的要求。因此，除在教學(xué)中加強(qiáng)對(duì)學(xué)生基本技能的培養(yǎng)以外，還必須加強(qiáng)對(duì)學(xué)生在溝通能力、批判思維能力、協(xié)調(diào)能力方面的培養(yǎng)。對(duì)此，為提高學(xué)生的綜合能力，PBL教學(xué)模式開始引起關(guān)注，并被用在醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中[1]，如廣州醫(yī)科大學(xué)的章雪玲（2013）則將PBL模式應(yīng)用到護(hù)理學(xué)專業(yè)教學(xué)中，并通過統(tǒng)計(jì)分析比較得出，采用PBL教學(xué)模式的學(xué)生在學(xué)習(xí)能力、測(cè)試成績(jī)和教學(xué)環(huán)境的認(rèn)可度都要高于傳統(tǒng)教學(xué)模式；山東大學(xué)的王麗（2013）則將PBL與傳統(tǒng)的LBL模式結(jié)合[2]，并將其應(yīng)用到護(hù)理學(xué)教學(xué)中，從而通過評(píng)判性思維量表的評(píng)分比較，認(rèn)為較PBL實(shí)施前，學(xué)生在尋找真相、求知欲、開放思維和批判思維方面都要高。由此可以看出，PBL模式對(duì)提高護(hù)理專業(yè)的教學(xué)效果起到積極效果。但在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，PBL模式也存在一些問題，如四川大學(xué)的馬欽在教學(xué)中認(rèn)為[3]，硬件設(shè)施欠缺導(dǎo)致學(xué)生不能形象的建立對(duì)問題分析的完整思維，很多依靠自己的假設(shè)和想想，同時(shí)教學(xué)時(shí)間長(zhǎng)，大大降低了教學(xué)效率。

對(duì)此，針對(duì)上述存在的問題，首先從PBL概念入手，提出一種PBL模式聯(lián)合情境模擬教學(xué)模式，并對(duì)其效果進(jìn)行驗(yàn)證。

1 PBL教學(xué)模式概述

1.1 PBL教學(xué)模式內(nèi)涵

PBL教學(xué)最早源于上世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育中，先后被應(yīng)用于60多所醫(yī)院中推廣，并不斷進(jìn)行修正。此后經(jīng)過世界醫(yī)學(xué)教育會(huì)議，與1988年開始在醫(yī)學(xué)教育中積極推廣，并成為當(dāng)前流行的教學(xué)方法。關(guān)于PBL的定義，巴羅斯和泰姆萊恩（1980）認(rèn)為是在在理解問題和解決問題的過程中所產(chǎn)生的一種學(xué)習(xí)行為[4]；安托尼艾蒂則認(rèn)為，PBL學(xué)習(xí)是將傳統(tǒng)學(xué)習(xí)中存在的“拋錨”問題更加具體化、情景化，并以學(xué)生作為教學(xué)中心的一種教學(xué)方法[5]?？ǘ骱蜌W羅克將PBL模式描述為是以問題的界定和處理作為內(nèi)驅(qū)，從而驅(qū)動(dòng)學(xué)生去學(xué)習(xí)[6]。通過上述對(duì)PBL的不同定義，雖然其所占的角度不同，得到的定義也有所不同，但歸納起來都是以問題作為導(dǎo)向，將學(xué)生置于特定的問題情境之中，從而鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)問題進(jìn)行自主探索和學(xué)習(xí)的一種模式。

1.2 PBL模式構(gòu)成要素與操作流程

連蓮?fù)ㄟ^對(duì)國(guó)外關(guān)于PBL模式的研究總結(jié)，將PBL的要素歸納為問題、小組合作學(xué)習(xí)、教師為促進(jìn)者和反思等總共四個(gè)要素。具體見圖1所示。

在圖1中的四個(gè)要素中，問題是主線和起點(diǎn)；小組合作學(xué)習(xí)是PBL模式的基本特征；教師是促進(jìn)者是PBL模式開展的前提；反思是必要。

而通常在應(yīng)用中，通常按照?qǐng)D2所示的PBL模式操作流程。

圖2中，嚴(yán)格按照發(fā)現(xiàn)問題→分析問題→解決問題的思路，提出假設(shè)對(duì)問題進(jìn)行解決和總結(jié)，從而不斷提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的能力。

2 PBL模式在護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)應(yīng)用中存在的問題

2.1 客觀教學(xué)條件不足

PBL模式是以問題作為導(dǎo)向，根據(jù)護(hù)理學(xué)專業(yè)課程教學(xué)中遇到的問題，進(jìn)行有目的和針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)教學(xué)，從而加深學(xué)生對(duì)問題的印象，為今后在工作中能從容解決問題奠定基礎(chǔ)。四川大學(xué)華西醫(yī)院的馬欽教授認(rèn)為，當(dāng)前PBL教學(xué)模式在護(hù)理中的應(yīng)用存在嚴(yán)重的問題[3]，特別是客觀教學(xué)條件存在不足，如由于實(shí)習(xí)人數(shù)多，在場(chǎng)地、資料和互聯(lián)網(wǎng)支持方面受到很大的限制；又如在護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，雖然有以PBL模式的問題導(dǎo)向，但是缺乏對(duì)護(hù)理專業(yè)具體案例模擬，從而讓學(xué)生對(duì)護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)的效果大打折扣。同時(shí)通常由于人數(shù)多，學(xué)生實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)少，也進(jìn)一步地制約了學(xué)生對(duì)護(hù)理專業(yè)實(shí)踐能力的提升。

2.2 教學(xué)周期長(zhǎng)，討論效率低

當(dāng)前，PBL模式雖然被廣泛應(yīng)用在護(hù)理專業(yè)教學(xué)中，但是其呈現(xiàn)出幾個(gè)比較突出點(diǎn)問題，如由于護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)應(yīng)用周期過長(zhǎng)，其中穿插了其他課程，導(dǎo)致護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)達(dá)不到理想的效果。通過對(duì)當(dāng)前PBL教學(xué)模式應(yīng)用的總結(jié)，當(dāng)前很多實(shí)踐研究都將周期定為1年或者而是1個(gè)學(xué)期，然后通過實(shí)驗(yàn)測(cè)評(píng)對(duì)實(shí)驗(yàn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。而對(duì)于護(hù)理專業(yè)實(shí)驗(yàn)教學(xué)來講，要提高學(xué)生解決實(shí)際問題的能力，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生歸納、批判等思維，必須縮短實(shí)驗(yàn)周期，減少其他課程給實(shí)驗(yàn)教學(xué)帶來的影響，這樣才能進(jìn)一步的提高實(shí)驗(yàn)效率。同時(shí)在實(shí)驗(yàn)中，很多的老師在教學(xué)中只是將問題拋給學(xué)生，而沒有參與和引導(dǎo)學(xué)生對(duì)問題進(jìn)行進(jìn)一步的拓展和思考，使得護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)淺嘗輒止。如一些老師在護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)中就心臟瓣膜置換術(shù)后病人護(hù)理的要點(diǎn)進(jìn)行了闡述，并對(duì)這種病人在護(hù)理中容易產(chǎn)生的問題讓學(xué)生們進(jìn)行了總結(jié)，但是針卻沒有就心臟瓣膜置換術(shù)后病人的圍手術(shù)期護(hù)理、術(shù)前心理教育等進(jìn)行引導(dǎo)，從而只是將PBL應(yīng)用局限在某個(gè)問題方面，這樣不僅誤解了PBL教學(xué)模式，也不能系統(tǒng)的建立學(xué)生對(duì)這種手術(shù)病人的護(hù)理要求。

2.3 缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的病人

對(duì)護(hù)理專業(yè)的學(xué)生來講，實(shí)驗(yàn)教學(xué)的目的就是貼近實(shí)際，從而提高學(xué)生對(duì)實(shí)踐問題處理的能力。但是傳統(tǒng)的PBL模式雖然是以問題作為根本的出發(fā)點(diǎn)，但是由于學(xué)生實(shí)習(xí)人數(shù)、實(shí)習(xí)場(chǎng)地等限制，導(dǎo)致很多學(xué)生對(duì)不同護(hù)理問題處理也大都停留在理論層面，特別是在護(hù)理中遇到的問題，沒有實(shí)際的病人作為模擬，對(duì)很多問題的處理都是依靠自身的設(shè)想以及見聞。因此，對(duì)于PBL模式在護(hù)理教學(xué)實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用，不僅僅需要簡(jiǎn)單的解決問題，還必須要標(biāo)準(zhǔn)化的病人，從而構(gòu)建真實(shí)的護(hù)理場(chǎng)景，這樣才能更好地將護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)中的知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際中人，如對(duì)于產(chǎn)科護(hù)理專業(yè)學(xué)生面臨孕婦術(shù)后出血如何護(hù)理，術(shù)后脾氣焦躁等問題如何處理。

因此，針對(duì)傳統(tǒng)PBL模式應(yīng)用中存在的問題，構(gòu)建真實(shí)的場(chǎng)景模擬，對(duì)加深護(hù)理專業(yè)學(xué)生對(duì)不同問題的印象顯得很有必要。也只有更加真實(shí)地模擬護(hù)理場(chǎng)景，才能更好地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行問題的思考。

3 PBL模式+情境模擬在護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的實(shí)踐

為解決傳統(tǒng)PBL教學(xué)存在的問題，國(guó)內(nèi)針對(duì)這類問題的解決方案比較典型的是第四軍醫(yī)大和上海交大的做法，分別提出采用PBL+SP、非經(jīng)典PBL教學(xué)方法[7]。其目的就是改變傳統(tǒng)PBL教學(xué)存在的問題，從而更好的凸顯PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)。對(duì)此結(jié)合我校實(shí)際的情況下，則以護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)作為研究載體，提出一種PBL模式聯(lián)合情境模擬的教學(xué)模式。具體做法是選取參加護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的護(hù)生40名，按照隨機(jī)分組的原則，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組20名，對(duì)照組20名。其中對(duì)照組采用PBL教學(xué)模式，對(duì)照組在PBL模式的基礎(chǔ)上，聯(lián)合情境模擬教學(xué)。在實(shí)驗(yàn)組教學(xué)中，教師盡可能的為廣大的學(xué)生提供護(hù)理工作的一切所需要素和相對(duì)真實(shí)的護(hù)理環(huán)境。同時(shí)實(shí)驗(yàn)教學(xué)課堂主導(dǎo)權(quán)仍掌握在教師手中，盡量發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

3.1 實(shí)驗(yàn)實(shí)施要點(diǎn)

①將實(shí)驗(yàn)教學(xué)項(xiàng)目細(xì)化，并將典型的實(shí)驗(yàn)教學(xué)的實(shí)驗(yàn)周期設(shè)定在2周以內(nèi)，從而縮短實(shí)驗(yàn)課程周期；

②限時(shí)完成任務(wù)；

③小班教學(xué)，每組人數(shù)控制在4～6人之間；

④帶教老師自己模擬病人，全程參與學(xué)生的實(shí)習(xí)與討論；

⑤模擬護(hù)理工作整個(gè)過程；

⑥理論鋪墊和必要的知識(shí)回顧。

3.2 具體實(shí)施方案

為更好地驗(yàn)證PBL模式聯(lián)合情境模擬教學(xué)模式給醫(yī)學(xué)教學(xué)帶來的價(jià)值，將實(shí)驗(yàn)組的具體實(shí)施方案設(shè)計(jì)如下：

3.2.1 第一周

按照PBL教學(xué)模式的要求，將整個(gè)教學(xué)階段分為四個(gè)：?jiǎn)栴}—自學(xué)—討論—教師總結(jié)。以5名護(hù)生作為一個(gè)小組，每個(gè)小組推舉一名組長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)教師通過講座的方式給學(xué)生授課，授課分為兩次，內(nèi)容主要結(jié)合外科門診當(dāng)中常見的疾病護(hù)理、溝通技巧、理論知識(shí)回顧等；選擇外科護(hù)理中常見的門診案例，如下肢靜脈血栓、乳腺小葉增生等護(hù)理案例，并根據(jù)這類疾病護(hù)理提出具體的問題；讓護(hù)生根據(jù)這些問題，到圖書館、互聯(lián)網(wǎng)上查閱最新的資料；在總結(jié)各種文獻(xiàn)資料的同時(shí)，以小組討論的方式，在小組長(zhǎng)的組織下進(jìn)行討論，給出下肢靜脈血栓、乳腺小葉增生護(hù)理問題的具體解決方案，并將解決方案以PPT的形式展現(xiàn)出來；教師對(duì)上述的解決方案進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。

在實(shí)驗(yàn)組整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中，鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，并勇于提出自己的問題和簡(jiǎn)介，從而挖掘?qū)W生發(fā)現(xiàn)問題和分析問題的能力，并大膽對(duì)一些問題進(jìn)行批判和糾正。在整個(gè)護(hù)理實(shí)驗(yàn)中，充分體現(xiàn)以問題為導(dǎo)向，以小組為單位，以情境作為引導(dǎo)。

3.2.2 第二周

在這個(gè)階段中，采用情境模擬教學(xué)方法模擬實(shí)際的病人，目的為護(hù)生提供真實(shí)的護(hù)理場(chǎng)景。方法是以上述5人作為一個(gè)小組，根據(jù)下肢靜脈血栓、乳腺小葉增生病人的具體護(hù)理問題作為一個(gè)案例分配給學(xué)生。同時(shí)在情境模擬中設(shè)置2～3個(gè)問題，讓其他小組對(duì)其存在的問題指出和糾正。具體模擬教學(xué)過程為：

首先，編寫具體的劇本。結(jié)合下肢靜脈血栓、乳腺小葉增生病人真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境和病人的反應(yīng)，編寫劇本；其次，確定角色。為提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)的效果，通常由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床老師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)病人，這樣可以讓病人的反應(yīng)更加貼近實(shí)際；再次，臨床老師參與排練，并組織學(xué)生觀看護(hù)理優(yōu)秀情境視頻，從而啟發(fā)學(xué)生的表演；第四，邀請(qǐng)資深的臨床教師2～3名觀看表演，并對(duì)護(hù)理過程中護(hù)生的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；最后，討論。各小組評(píng)價(jià)自己及對(duì)方表現(xiàn)，提出問題進(jìn)行討論，帶教老師點(diǎn)評(píng)，肯定優(yōu)點(diǎn)，指出需要努力的方向。

對(duì)對(duì)照組來講，只采用PBL模式教學(xué)，并將PBL模式應(yīng)用的時(shí)間設(shè)定為2周，并制定相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃。

3.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以評(píng)判性思維能力測(cè)量表和滿意度問卷調(diào)查作為評(píng)價(jià)的依據(jù)。該測(cè)量表相對(duì)比較全面，對(duì)學(xué)生在七個(gè)方面的特質(zhì)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，包括尋找真相、開放思想、分析能力、批判思維等各個(gè)方面。同時(shí)分70個(gè)小項(xiàng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行測(cè)試，總分420分，得分>280分，表現(xiàn)為正性評(píng)判思維；得分<280，得分>210，評(píng)判思維處于矛盾范圍；得分<210，傾向與思維嚴(yán)重對(duì)立。分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并通過組間比較方式，驗(yàn)證聯(lián)合方案的應(yīng)用效果。同時(shí)采用問卷調(diào)的形式就學(xué)生對(duì)教學(xué)方法滿意度、對(duì)問題理解透徹度進(jìn)行調(diào)查，以此從學(xué)生角度驗(yàn)證聯(lián)合方法的有效性。

3.3 實(shí)踐結(jié)果

通過將PBL+情境模擬應(yīng)用到護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)后，可以分別得到實(shí)驗(yàn)前后的測(cè)量成績(jī)。

3.4 實(shí)踐結(jié)果分析

通過上述的結(jié)果可以看出，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生在評(píng)判性思維測(cè)量方面的得分都比較高，但是實(shí)驗(yàn)組的得分相對(duì)于對(duì)照組來講還要高。而通過組間比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是實(shí)驗(yàn)組在尋找真相、求知欲和認(rèn)知成熟度方面有比較意義（P<0.05），由此說明實(shí)驗(yàn)組的結(jié)果要優(yōu)于單純采用PBL模式對(duì)照組。同時(shí)通過學(xué)生對(duì)教師和對(duì)問題的理解方面，選擇滿意（包含非常滿意）的人數(shù)中，實(shí)驗(yàn)組人數(shù)要多于對(duì)照組人數(shù)。由此可以說明采用PBL模式聯(lián)合情境模擬教學(xué)方法，對(duì)提高和培養(yǎng)學(xué)生批判性思維方面具有積極的作用，同時(shí)學(xué)生對(duì)教師的課堂評(píng)價(jià)也相對(duì)較高。而所謂的批判性思維就是對(duì)自己所學(xué)的知識(shí)、真實(shí)性、精確性等依據(jù)個(gè)人的思維邏輯進(jìn)行有目的的判斷。而根據(jù)國(guó)內(nèi)外在醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)中，當(dāng)然也包括護(hù)理專業(yè)，都將批判性思維的培養(yǎng)作為醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)第一個(gè)重要目標(biāo)。只有這樣，才能讓學(xué)生在未來的臨床工作中根據(jù)自己的判斷找到患者患病的主因，對(duì)癥下藥。在PBL+情境模擬教學(xué)中，通過設(shè)計(jì)具體和真實(shí)的情境，讓學(xué)生根據(jù)具體的情況提煉出需要解決的問題，充分地發(fā)揮了主觀能動(dòng)性，從而找到問題解決的方法。這個(gè)過程本身就是一個(gè)符合評(píng)判思維培養(yǎng)的過程，也提高了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，體現(xiàn)出了PBL聯(lián)合情境模擬這個(gè)教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的良好應(yīng)用價(jià)值。

4 結(jié)束語(yǔ)

總之，通過將PBL聯(lián)合情境模擬教學(xué)模式應(yīng)用到醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)中，可提高了學(xué)生對(duì)問題的分析能力，也提高了學(xué)生對(duì)事物的評(píng)判思維。而通過結(jié)果也說明了這種聯(lián)合方法對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量具有一定的作用，體現(xiàn)出其價(jià)值。但是在本實(shí)踐方案中還存在一些問題，如評(píng)價(jià)方式單一，實(shí)驗(yàn)教學(xué)中有些學(xué)生比較消極等。這些問題還需要在接下來的應(yīng)用中進(jìn)一步的進(jìn)行修正。但這些問題遮掩不了PBL聯(lián)合情境模擬教學(xué)模式本身的價(jià)值，也為今后的實(shí)驗(yàn)教學(xué)提供了有力的參考。

參考文獻(xiàn)：

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