朱 琳 劉云露 仇思茗

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攝食-吞咽培訓(xùn)在提高腦卒中患者吞咽障礙康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

朱 琳 劉云露 仇思茗

目的:探討攝食-吞咽培訓(xùn)在提高腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法:選擇2013年9月～2016年3月我院急性腦卒中吞咽障礙患者320例，將其隨機(jī)等分為對照組和試驗(yàn)組，對照組護(hù)士給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組護(hù)士進(jìn)行攝食-吞咽培訓(xùn)，治療兩周，比較兩組患者吞咽障礙的改善程度及并發(fā)癥情況。結(jié)果：試驗(yàn)組吞咽障礙改善效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，肺部感染、胃腸道、尿路感染率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：開展攝食-吞咽培訓(xùn)，能促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的改善，使卒中相關(guān)性肺炎等感染率下降，提高?？谱o(hù)理水平。

腦卒中；吞咽障礙；吞咽培訓(xùn)；營養(yǎng)不良；康復(fù)護(hù)理

吞咽障礙是臨床上多學(xué)科常見的癥狀，世界衛(wèi)生組織已將其列入國際疾病分類第10版(ICD-10)及國際功能、殘疾和健康分類(ICF)。腦卒中是造成吞咽障礙的首要病因，有28%～67%的急性腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙，盡管這些患者中有一部分在1～2周內(nèi)可逐漸緩解，但腦卒中早期的吞咽障礙可引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、心理障礙等并發(fā)癥，與醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生呈正相關(guān)[1-2]，而且仍然有半數(shù)患者在腦卒中后出現(xiàn)長達(dá)數(shù)月甚至持續(xù)終身的吞咽功能障礙，嚴(yán)重影響了腦卒中患者的功能康復(fù)及生活質(zhì)量[3]。盡管如此，攝食-吞咽管理的相關(guān)知識在國內(nèi)卻缺乏正規(guī)教育及培訓(xùn)，對于攝食-吞咽障礙評估、治療及管理尚無指南及標(biāo)準(zhǔn)，也沒有通用的評估量表，對于科室大多數(shù)護(hù)士來說，如何評估及管理急性期腦卒中吞咽障礙患者是比較迷茫的話題。我科在護(hù)士長帶領(lǐng)下成立“吞咽培訓(xùn)小組”，認(rèn)真學(xué)習(xí)并研究了2013年基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的“卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識”“中國吞咽障礙康復(fù)評估及治療專家共識”，并以此為主要工具，建立了攝食-吞咽障礙理論及操作技能培訓(xùn)項(xiàng)目，請神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)治療師及資深護(hù)師進(jìn)行講座及操作指導(dǎo)，旨在通過培訓(xùn)進(jìn)行規(guī)范的攝食-吞咽管理，以減少吞咽障礙帶來的并發(fā)癥，改善吞咽功能及不良預(yù)后?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年9月～2016年3月在我院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的320例急性腦卒中后患者作為研究對象，已向患者說明本研究的目的和理由，患者或其家屬均簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》第7版教材中關(guān)于腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)初次發(fā)病。(2)意識清楚、生命體征平穩(wěn)、能理解和執(zhí)行簡單的指令，簡易智力測試量表(AMT)評分>7分。(3)年齡≥18歲，病程<30 d。(4)存在不同程度的吞咽障礙，患者吞咽速度慢、有嗆咳、誤咽等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有重要臟器功能衰竭的患者。(2)存在惡性疾病、代謝性疾病、肺部感染等。(3)合并其他可導(dǎo)致吞咽障礙疾病，如運(yùn)動性神經(jīng)元病、重癥肌無力、頭頸部腫瘤放化療后等患者。腦梗死96例，腦出血64例；前循環(huán)卒中110例，后循環(huán)卒中50例，將320例患者隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組中男103例，女57例；年齡(63.07±12.41)歲；對照組中男96例，女64例；年齡(63.29±11.78)歲；腦梗死100例，腦出血60例；前循環(huán)卒中107例，后循環(huán)卒中53例。兩組患者性別、年齡、卒中類型、部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，護(hù)士知曉《專家共識》內(nèi)容。試驗(yàn)組實(shí)施攝食-吞咽管理，護(hù)理人員接受兩項(xiàng)理論培訓(xùn)(每周1次，連續(xù)5次)。理論培訓(xùn)項(xiàng)目10項(xiàng)：(1)吞咽解剖。(2)吞咽生理。(3)吞咽病理。癥狀、體征、并發(fā)癥。(4)吞咽障礙篩選的評估流程。篩選方法培訓(xùn)、量表評定培訓(xùn)、臨床功能評估、儀器評估(透視)結(jié)果閱讀。(5)營養(yǎng)管理。(6)吞咽障礙治療進(jìn)展。(7)吞咽障礙代償手段。(8)康復(fù)護(hù)理。口腔護(hù)理、飲食的管理、氣管切口的管理、服藥的管理。(9)風(fēng)險管理。知情同意、優(yōu)先處理原則、預(yù)見性護(hù)理、噎食緊急處理流程。(10)健康宣教。對患者、患者家屬及照顧者進(jìn)行相關(guān)教育及出院指導(dǎo)，建立卒中吞咽障礙患者入院、出院宣教流程。操作項(xiàng)目8項(xiàng)：(1)吞咽障礙篩查。進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10(EAT-10)、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、洼田飲水試驗(yàn)。(2)臨床功能評估。非進(jìn)食狀態(tài)的評估、進(jìn)食狀態(tài)的評估。(3)口腔感覺運(yùn)動訓(xùn)練?？谶\(yùn)動訓(xùn)練、冰/酸刺激、K點(diǎn)刺激。(4)代償手段。食物調(diào)整、吞咽姿勢的調(diào)整、進(jìn)食工具的調(diào)整、環(huán)境改造。(5)營養(yǎng)管理。營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)輸注方式、營養(yǎng)輸注監(jiān)測、營養(yǎng)輸注調(diào)整。(6)顯性誤吸緊急處理流程。(7)家屬喂養(yǎng)指導(dǎo)。(8)營養(yǎng)輸注停止評估。2名課題組人員(神經(jīng)內(nèi)科主管護(hù)師)對結(jié)局進(jìn)行追蹤，不參與護(hù)理實(shí)施[4]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 患者治療前和治療2周后，對試驗(yàn)組和對照組患者分別采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)來評價患者的吞咽功能，同時記錄在治療期間發(fā)生肺部感染、胃腸道并發(fā)癥、尿路感染并發(fā)癥的例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件。等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后吞咽功能評級比較(表1)

表1 兩組患者治療后吞咽功能評級情況比較(例)

2.2 兩組患者治療后吞咽障礙療效比較(表2)

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)后吞咽障礙療效比較(例)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：試驗(yàn)組患者發(fā)生肺部感染7例，胃腸道感染12例，尿路感染7例；對照組患者發(fā)生肺部感染14例，胃腸道感染25例，尿路感染11例

3 討 論

急性腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高，主要表現(xiàn)為流涎、飲水嗆咳、吞咽后口腔食物殘留、口鼻反流等，其中臨床風(fēng)險較大的是誤吸，尤其是隱匿性誤吸。大量誤吸常導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、卒中相關(guān)性肺炎等[4]并發(fā)癥，從而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。本研究首先關(guān)注的是攝食-管理過程中患者吞咽功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，這關(guān)系到攝食-吞咽管理的安全性和有效性。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士經(jīng)過攝食-吞咽管理專題培訓(xùn)后能盡快地掌握相關(guān)知識及技能，建立更為規(guī)范的攝食-吞咽管理模式，彌補(bǔ)管理缺失，而最大的受益者是患者。本研究試驗(yàn)組患者肺部感染、胃腸道感染、尿路感染總感染率低于對照組，而且能更有效地促進(jìn)患者吞咽功能的改善，而且經(jīng)過培訓(xùn)后，可有助于早期快速開展吞咽障礙篩查及護(hù)理干預(yù)，以期確定正確的營養(yǎng)攝入方式[5]，保證其充足的營養(yǎng)。本研究中對于重度吞咽障礙的患者我們及時給予了鼻飼喂養(yǎng)、指導(dǎo)吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練；對于中、輕度吞咽障礙患者則給予針對性的喂養(yǎng)指導(dǎo)，定期評估吞咽功能。這些措施更好地配合了后續(xù)的專科治療，有助于降低患者營養(yǎng)不良和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，有效促進(jìn)患者吞咽功能的改善，減輕了患者家庭及社會負(fù)擔(dān)，改善了腦卒中患者的預(yù)后[6]。

本研究中也發(fā)現(xiàn)，攝食-吞咽障礙康復(fù)治療并非是一種單純的吞咽訓(xùn)練，而是一項(xiàng)與患者癥狀相結(jié)合并運(yùn)用多種治療手段的系統(tǒng)工程。護(hù)士在吞咽障礙患者某些康復(fù)治療及訓(xùn)練中積極性不高，比如在冰/酸刺激、K點(diǎn)刺激等項(xiàng)目上培訓(xùn)前后執(zhí)行率均不高，可能與專業(yè)顧慮有關(guān)，說明攝食-吞咽管理需要更多專業(yè)參與，組建小組協(xié)助模式，團(tuán)隊(duì)之間既要明確分工，又要密切合作，才能為吞咽障礙患者提供安全、專業(yè)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[7]。

[1] Catherine M,Anne R,Maureen M,et al.Nasogastric feeding for stroke patients:practice and education[J].Br J Nurs,2015,24(6):319-325.

[2] Emilia M,Satish M,Samantha J,et al.Characterizing the mechanisms of central and peripheral forms of neurostimulation in chronic dysphagic stoke patients[J].Brain Stimul,2014,7(1):66-73.

[3] 鄒 敏，席淑新，吳沛霞，等.中文版安德森吞咽困難量表的信效度研究[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(7)：1003-1007.

[4] 卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49(12)：1075-1078.

[5] 王如蜜，張 亮，張長杰.如何在綜合醫(yī)院開展攝食-吞咽障礙康復(fù)工作[J].中國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，12(12)：988-992.

[6] 柏慧華，姚秋近，祝曉娟，等.腦出血患者術(shù)后早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志.2013，48(4)：299-301.

[7] 中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識(2013年版)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，12(12)：916-929.

(本文編輯 崔蘭英)

Application of feeding and swallowing training in rehabilitation nursing of cerebral apoplexy patients with dysphagia

ZHU Lin,LIU Yun-lu,CHOU Si-ming

(Affiliated Hospital of Xuzhou Medical Hospital,Xuzhou 221002)

Objective：To explore the effect of feeding and swallowing training on rehabilitation nursing of cerebral apoplexy patients with dysphagia. Methods: Selected 320 patients with acute cerebral apoplexy who had dysphagia and admitted in our hospital from September 2013 to March 2016 and randomly divided them into control group and experimental group. The control group was given routine nursing and the experimental group was treated with feeding and swallowing training. After two weeks of treatment, the degree of improvement and complications of dysphagia in the two groups were compared. Results: The improvement of dysphagia in experimental group was better than that in control group (P<0.05).The infection rates of pulmonary infection, gastrointestinal tract and urinary tract in the experimental group were lower than that of control group (P<0.05).Conclusion:Feeding-swallowing training can improve the swallowing function of cerebral apoplexy patients with dysphagia, decrease the infection rate of stroke-related pneumonia and improve the level of nursing.

Cerebral apoplexy;Dysphagia;Swallowing training;Malnutrition;Rehabilitation nursing

221002 徐州市 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

朱琳:女，本科，副主任護(hù)師

2016-07-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.070