李瑞涵 陸 琳 劉 潔

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·社區(qū)護(hù)理·

集中區(qū)域的社區(qū)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式的構(gòu)建

李瑞涵 陸 琳 劉 潔

目的：探討社區(qū)護(hù)士集中區(qū)域多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式的可行性。方法：在我市4個(gè)社區(qū)服務(wù)站各選取資深社區(qū)護(hù)士10名，對(duì)其所工作的社區(qū)的居民提供有償上門護(hù)理服務(wù)，幫助社區(qū)護(hù)士實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。結(jié)果：集中區(qū)域的社區(qū)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式能夠解決困擾護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)間及地域問(wèn)題；能夠減少上門服務(wù)的交通費(fèi)用支出，從而降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，讓普通社區(qū)居民都能夠享受專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。結(jié)論：集中區(qū)域的社區(qū)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是對(duì)廣東省護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的新解讀，為社區(qū)護(hù)士參與護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供了可借鑒性經(jīng)驗(yàn)。

社區(qū)護(hù)士；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；集中區(qū)域

2015年5月我省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布“廣東省持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)工作方案”，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家護(hù)士能夠獨(dú)立開辦護(hù)理門診，甚至擁有處方權(quán)[1]。香港醫(yī)管局審核獲準(zhǔn)掛牌的護(hù)士診所，由醫(yī)院高級(jí)?？谱o(hù)士全權(quán)負(fù)責(zé)診所的運(yùn)營(yíng)，服務(wù)范圍包括PICC管理的維護(hù)，腫瘤心理護(hù)理及臨終患者的寧養(yǎng)護(hù)理等[2]。同行的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)顯示，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有空間、有市場(chǎng)。截至目前已有多家醫(yī)院及網(wǎng)絡(luò)媒體平臺(tái)開始嘗試性解讀和施行護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，像“醫(yī)護(hù)到家”“U護(hù)”等護(hù)士上門服務(wù)的手機(jī)應(yīng)用軟件應(yīng)運(yùn)而生，成為方便患者、惠及護(hù)士的新型就醫(yī)模式。但筆者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，人口數(shù)量、護(hù)士資源、醫(yī)療市場(chǎng)服務(wù)需求、居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況等因素則對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式有著不同于大城市的個(gè)體需求。2016年我市多個(gè)社區(qū)開始嘗試結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)構(gòu)建集中區(qū)域的社區(qū)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的新模式，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 通過(guò)我社區(qū)微信公眾號(hào)對(duì)社區(qū)近500戶家庭進(jìn)行了“有償上門護(hù)理服務(wù)您能接受嗎”的問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示：(1)96.00%的家庭認(rèn)為上門護(hù)理服務(wù)收費(fèi)較高。(2)82.00%的家庭能夠接受短期的例如靜脈輸液的單項(xiàng)收費(fèi)，但是對(duì)于需長(zhǎng)期上門護(hù)理服務(wù)的項(xiàng)目則表示經(jīng)濟(jì)狀況不支持。(3)82.40%的家庭表示不會(huì)聘請(qǐng)專業(yè)的護(hù)士完成床上洗頭、床上擦浴、翻身扣背等基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。(4)80.40%的家庭認(rèn)為緊張、焦慮、煩躁等不良情緒能夠自我干預(yù)調(diào)節(jié)，如上升為疾病則需專業(yè)的心理醫(yī)師給予治療，不會(huì)聘請(qǐng)護(hù)士上門進(jìn)行心理疏導(dǎo)。對(duì)我市24個(gè)公立衛(wèi)生站，208名社區(qū)護(hù)士進(jìn)行了“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，你愿意嗎”的調(diào)研，調(diào)研結(jié)果顯示，92.20%的社區(qū)護(hù)士愿意通過(guò)專業(yè)技能改變現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)狀況，86.10%的社區(qū)護(hù)士愿意參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)理工作。而困擾社區(qū)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)排在前4位的因素分別是：(1)護(hù)士在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)誰(shuí)來(lái)承擔(dān)。(2)護(hù)士上門服務(wù)過(guò)程中的人身安全如何保障。(3)護(hù)士不愿意離開距離工作單位或家居地5公里以外的地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。(4)繁重的8 h工作結(jié)束后，不愿意再花超過(guò)2 h的時(shí)間繼續(xù)工作。結(jié)合基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體制，充分考慮社區(qū)護(hù)士、社區(qū)家庭有關(guān)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)調(diào)研結(jié)果構(gòu)建了集中區(qū)域的社區(qū)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式擬解決以上問(wèn)題。

1.2 構(gòu)建方法

1.2.1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)間選擇 社區(qū)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)間選擇在工作日上下班的途中，而非工作日可以選擇不出診[3]。社區(qū)護(hù)士根據(jù)所要提供的服務(wù)項(xiàng)目選擇上班前或下班后到其所工作的社區(qū)家庭進(jìn)行有償上門護(hù)理服務(wù)。上下班途中時(shí)間段的選擇可以減少社區(qū)護(hù)士奔波多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地的辛苦、不影響社區(qū)護(hù)士的正常休息日，從而減少了持續(xù)性工作帶來(lái)的厭倦感[4]。

1.2.2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)選擇 社區(qū)護(hù)士相對(duì)于醫(yī)院護(hù)士有著服務(wù)對(duì)象更加集中的自身地域優(yōu)勢(shì)，因此社區(qū)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地點(diǎn)選擇在其所工作的社區(qū)(以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為中心的5平方公里以內(nèi)的社區(qū)家庭)。這樣就會(huì)減少社區(qū)護(hù)士上門服務(wù)交通費(fèi)用的產(chǎn)生，從而免收服務(wù)對(duì)象的上門費(fèi)，減少社區(qū)家庭醫(yī)療費(fèi)用支出，讓更多的普通社區(qū)家庭能夠選擇方便、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。區(qū)域性執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的選擇既可以減少社區(qū)護(hù)士不必要的體力消耗，又可以減輕社區(qū)居民家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2.3 護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的擬定 參考“醫(yī)護(hù)到家”“U護(hù)”已開展的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、結(jié)合我區(qū)調(diào)研結(jié)果、充分考慮侵入性操作的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)性，經(jīng)過(guò)多次開會(huì)研究討論最終決定開展肌內(nèi)注射、靜脈輸液、母嬰護(hù)理、留置管道護(hù)理(如胃管、尿管、PICC置管等)、傷口護(hù)理、壓瘡護(hù)理、造口護(hù)理、慢性病康復(fù)指導(dǎo)8項(xiàng)上門護(hù)理服務(wù)。剔除基礎(chǔ)護(hù)理、心理咨詢兩項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目。剔除基礎(chǔ)護(hù)理的床上擦浴、床上洗頭、翻身叩背等，并不是說(shuō)基礎(chǔ)護(hù)理沒有市場(chǎng)需求，而是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)工也許會(huì)比護(hù)士做的更好；剔除心理咨詢是因?yàn)樽o(hù)士對(duì)心理疾病的評(píng)估、疏導(dǎo)遠(yuǎn)不如專業(yè)的心理醫(yī)師，而人與人負(fù)面情緒的渲染則會(huì)相互影響。未來(lái)就是讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展必須依靠護(hù)士的專業(yè)技能。

1.2.4 上門護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的擬定 參考公立醫(yī)院?jiǎn)雾?xiàng)操作收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合“醫(yī)護(hù)到家”“U護(hù)”的收費(fèi)情況，充分考慮基層社區(qū)家庭經(jīng)濟(jì)狀況及社區(qū)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的特殊性，擬定上門護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為不收取上門費(fèi)(因執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的選擇節(jié)約了交通費(fèi)用的開支)，技術(shù)操作按照公立醫(yī)院?jiǎn)雾?xiàng)操作收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行4倍收費(fèi)，材料費(fèi)如實(shí)收取。慢性病康復(fù)指導(dǎo)實(shí)行小時(shí)制收費(fèi)，每小時(shí)50元，該收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在我社區(qū)微信公眾號(hào)予以公示。社區(qū)家庭可通過(guò)社區(qū)微信公眾號(hào)進(jìn)行在線預(yù)約和電話預(yù)約，由社區(qū)護(hù)士所在衛(wèi)生服務(wù)站根據(jù)第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)排班情況進(jìn)行派單。

1.2.5 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保障 (1)嚴(yán)格準(zhǔn)入制度。參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的社區(qū)護(hù)士必須具有大專以上學(xué)歷，5年以上社區(qū)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，持有衛(wèi)生部頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證，經(jīng)過(guò)為期1個(gè)月的7項(xiàng)護(hù)理操作的實(shí)操訓(xùn)練，及1項(xiàng)康復(fù)指導(dǎo)的規(guī)范化培訓(xùn)，由考核小組考評(píng)合格后方具備社區(qū)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資質(zhì)。(2)明確服務(wù)范圍。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)社區(qū)護(hù)士必須嚴(yán)格遵照已開展的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及流程執(zhí)業(yè)，不得超范圍執(zhí)業(yè)；需要為患者提供侵入操作時(shí)，患者必須提供正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的門診處方，并且在護(hù)士提供的“侵入性操作知情同意書上簽字”。(3)第三方介入保障。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為每位參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的社區(qū)護(hù)士購(gòu)買一份基礎(chǔ)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)，這部分費(fèi)用會(huì)在社區(qū)護(hù)士每次收入中扣除5%，直到扣完為止。

1.2.6 社區(qū)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)人身安全保障 執(zhí)業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是社區(qū)護(hù)士人身安全的重要保障條件之一。社區(qū)護(hù)士目前只對(duì)登記在冊(cè)的社區(qū)居民提供有償?shù)纳祥T護(hù)理服務(wù)；對(duì)于未登記在冊(cè)而居住在我社區(qū)的流動(dòng)人口，社區(qū)護(hù)士在第一次上門服務(wù)時(shí)需由1名風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組成員(社區(qū)自行組建)隨同,并對(duì)家庭主要成員、職業(yè)、申請(qǐng)上門服務(wù)的目的進(jìn)行聊天性的基礎(chǔ)評(píng)估。如需連續(xù)性上門服務(wù)則需對(duì)戶主及服務(wù)對(duì)象的身份證號(hào)碼進(jìn)行登記，并上交社區(qū)民警核查。

1.3 評(píng)價(jià)方法 選擇我市4個(gè)常住人口在1200人以上，流動(dòng)人口在600人以上，社區(qū)護(hù)士配備在15名以上的較大衛(wèi)生服務(wù)站。4個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站共對(duì)258個(gè)家庭，提供了478次有償上門護(hù)理服務(wù)。通過(guò)發(fā)放微信調(diào)查問(wèn)卷、電話回訪的方式對(duì)接受服務(wù)的家庭進(jìn)行回訪，收回有效調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果156份，有效電話回訪結(jié)果96份。對(duì)參與護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的40名社區(qū)護(hù)士發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷并收回，共收回有效調(diào)查問(wèn)卷40份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)軟件，采用百分率對(duì)所統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 96份接受服務(wù)家庭回訪問(wèn)卷結(jié)果分析(表1)

表1 96份接受服務(wù)家庭回訪問(wèn)卷結(jié)果分析(份)

2.2 40名社區(qū)護(hù)士調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析(表2)

表2 對(duì)40名社區(qū)護(hù)士調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析(名)

3 討 論

3.1 社區(qū)護(hù)士相對(duì)于醫(yī)院護(hù)士參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在自身的優(yōu)勢(shì) 如社區(qū)護(hù)士工作時(shí)間為兩班倒班制，沒有大夜的輪值，護(hù)理操作實(shí)操性強(qiáng)、工作環(huán)境相對(duì)輕松，社區(qū)護(hù)士家居地一般靠近其工作社區(qū)，對(duì)社區(qū)居民情況較了解等，這些客觀因素讓社區(qū)護(hù)士長(zhǎng)期參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)成為可能性的保障。但是，社區(qū)護(hù)士也同樣存在自身不足，如社區(qū)護(hù)士的?？评碚摬辉鷮?shí)，病情評(píng)估能力欠缺等。社區(qū)服務(wù)中心將邀請(qǐng)三甲醫(yī)院的護(hù)理專家對(duì)我社區(qū)參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的護(hù)士提供免費(fèi)的培訓(xùn)教育，并將進(jìn)一步嚴(yán)格把控多點(diǎn)執(zhí)業(yè)社區(qū)護(hù)士的準(zhǔn)入制度。

3.2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的好處 將社區(qū)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)間段選擇在工作日上下班途中，而非工作日則選擇不出診；執(zhí)業(yè)地點(diǎn)選擇在其工作的社區(qū)，這樣既能減少社區(qū)護(hù)士持續(xù)工作的疲倦感，又能減少對(duì)社區(qū)護(hù)士正常家庭生活的影響。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不是持續(xù)狀態(tài)下的飽和工作，更不是以犧牲護(hù)士個(gè)人家庭生活為代價(jià)的利益獲取，而是幫助護(hù)士提升職業(yè)幸福感，提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的執(zhí)業(yè)模式。因此社區(qū)護(hù)士參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的初期需要多方力量的不斷干預(yù)引導(dǎo)。

3.3 調(diào)查結(jié)果 結(jié)果顯示，(1)社區(qū)家庭接受認(rèn)可社區(qū)護(hù)士提供的上門護(hù)理服務(wù)，并愿意支付合理的費(fèi)用。(2)社區(qū)家庭會(huì)因有專業(yè)的護(hù)士上門服務(wù)而減少醫(yī)院復(fù)診的次數(shù)，因此社區(qū)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式將會(huì)成為分流大醫(yī)院門診量的新途徑。(3)部分社區(qū)護(hù)士存在機(jī)械操作，不對(duì)操作進(jìn)行相關(guān)的健康宣教，這將會(huì)影響護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。下一步將會(huì)強(qiáng)化參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)社區(qū)護(hù)士的健康宣教意識(shí)。

總之，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老年化社會(huì)，互聯(lián)網(wǎng)+的居家養(yǎng)老模式已經(jīng)成一種符合我國(guó)國(guó)情的養(yǎng)老方式[5]，但是目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)護(hù)資源配置很難到達(dá)要求。如果能將社區(qū)醫(yī)護(hù)的碎片時(shí)間化零為整，以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)護(hù)有償?shù)纳祥T服務(wù)，將緩解我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老的壓力，又將提高社區(qū)醫(yī)護(hù)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。

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[2] 吳杏菊，高志娟.香港醫(yī)院尿失禁護(hù)士診所見聞與啟示[J].全科護(hù)理，2016,14(5):525-526.

[3] 荊偉龍.首家“醫(yī)護(hù)到家”平臺(tái)上線[J].中國(guó)衛(wèi)生，2016(7):94.

[4] 戴欣鈺，馮艷琴，羅秀玲.臨床護(hù)士職業(yè)倦怠原因分析及應(yīng)對(duì)措施[J].職業(yè)與健康，2013,29(11):1383-1384.

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(本文編輯 劉學(xué)英)

523960 東莞市 廣東省東莞市厚街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

李瑞涵:女，本科，主管護(hù)師

2016-07-16)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.067