楊 敏 劉軍燕 王建寧 曹 英 齊愛嬌

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·門診護(hù)理·

微信群對腸造口患者延伸護(hù)理的應(yīng)用效果分析

楊 敏 劉軍燕 王建寧 曹 英 齊愛嬌

目的：探討微信群對腸造口患者出院后生活質(zhì)量的影響。方法：選取我院2015年1月～2016年1月腸造口患者66例，隨機分為對照組32例和試驗組34例，對照組接受常規(guī)護(hù)理和健康教育，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上實施微信群發(fā)布造口護(hù)理的新知識和并發(fā)癥的處置等信息及造口患者相互交流等知識。干預(yù)3個月后比較兩組患者的心理適應(yīng)，造口患者的自我護(hù)理能力，造口并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：試驗組患者心理適應(yīng)強于對照組，造口患者自我護(hù)理能力高于對照組，造口并發(fā)癥的發(fā)生少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：微信群管理能幫患者建立良好正面的心理，能有效改善腸造口患者的生活質(zhì)量，減少造口并發(fā)癥的發(fā)生。

微信群;腸造口;延伸護(hù)理

腸造口是腸道外科最常見的手術(shù)之一，我國每年新增永久性腸造口患者約10萬例，目前累計約超過100萬例，尚有增加的趨勢[1]。造口患者由于排泄方式的改變而引起諸多不方便和造口并發(fā)癥的困擾，使患者的生活質(zhì)量下降。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，患者住院日不斷縮短，導(dǎo)致造口患者住院期間對自我護(hù)理技能和造口相關(guān)知識未能很好掌握，出院后需要得到專業(yè)人員的指導(dǎo)和幫助，而社區(qū)的?？谱o(hù)理力量薄弱無法滿足造口患者的需求。外地患者到造口門診就診路程遠(yuǎn)，不便利等加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但患者需要大量來自醫(yī)療方面的信息服務(wù)。微信群是騰訊公司推出的多人聊天交流服務(wù)，群主在創(chuàng)建群以后，可以邀請朋友或者有共同興趣愛好的人到一個群里面聊天。在群內(nèi)除了聊天，共享圖片、視頻、網(wǎng)址外,還可以在線群聊，實時對講,是一款免費的即時通訊軟件，使用方便、普及率高。通過微信群讓患者足不出戶就能獲得專業(yè)的指導(dǎo)，及時解決造口患者出院后的一些問題，增強了患者的心理適應(yīng)度，提高了自我護(hù)理水平，預(yù)防并發(fā)癥，改善了患者生活質(zhì)量，同時也讓醫(yī)護(hù)人員能更多地獲得造口患者出院后的治療效果及醫(yī)護(hù)需求，加深對造口患者的認(rèn)識與理解，完善醫(yī)療和護(hù)理工作，不斷改善和加強造口患者住院期間的健康教育方案與實施，為完善出院后的延伸服務(wù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2016年1月腸造口患者66例。入選標(biāo)準(zhǔn)：腸造口患者，患者或家屬會使用微信，自愿參加本課題的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿造口，不會使用微信，有認(rèn)知障礙，心、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。隨機分為對照組32例和試驗組34例，其中對照組男15例，女17例；年齡21～91歲，平均55歲；文化程度：小學(xué)9例，初中8例，高中12例，本科3例；婚姻狀況：有配偶22例，無配偶10例；年人均收入>36 000元的13例，年人均收入<36 000元的19例；報銷比例在65%以上的12例，報銷比例少于65%20例；結(jié)腸造口14例,回腸造口18例；永久性造口11例，臨時性造口21例；試驗組男18例，女16例；年齡18～83歲，平均53歲；文化程度：小學(xué)8例，初中12例，高中11例，本科3例；婚姻狀況：有配偶26例，無配偶8例；年人均收入>36 000元的14例，年人均收入<36 000元的20例；報銷比例在65%以上的16例，報銷比例少于65%18例；結(jié)腸造口14例，回腸造口20例；永久性造口15例，臨時性造口19例。兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟情況、報銷比例、造口位置、造口類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組造口患者術(shù)后開設(shè)“陽光講壇”，從解剖、生理、病理、手術(shù)方式等進(jìn)行講解，告知不同解剖部位造口的排泄特點，用造口模型講解造口袋的更換流程及注意事項，造口患者的飲食，生活和運動指導(dǎo)，常見的造口并發(fā)癥及其預(yù)防方法。床邊指導(dǎo)患者及家屬更換造口袋和擴肛，指導(dǎo)患者如何自我保健，心理調(diào)節(jié)及復(fù)查時間。為患者建立造口檔案包括姓名、性別、年齡、診斷、住院號、住院期間主要治療方法、造口部位類型、家庭住址、聯(lián)系方式、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等。

1.2.2 試驗組在對照組的基礎(chǔ)上把患者和家屬加入“腸造口微信群”。具體方法：(1)以造口治療師為群主建立“腸造口微信群”，里面的成員有胃腸外科每個組的主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士，各地的造口治療師等。(2)每周群主定時發(fā)送造口護(hù)理的基礎(chǔ)知識到群里，國內(nèi)外最新的造口護(hù)理、造口用品的改進(jìn)、附件產(chǎn)品的升級、全優(yōu)造口管理、營養(yǎng)等知識及時上傳到群里，各種關(guān)于造口的網(wǎng)站和鏈接。(3)利用視頻、圖片、語音等方式教會患者選擇造口用品和使用。利用文字、圖片強化患者對并發(fā)癥的認(rèn)識，進(jìn)而能夠預(yù)防。通過圖片實時了解患者的造口情況，了解患者的飲食和排便情況，指導(dǎo)患者利用條件反射的原理在相對固定的時間完成排便行為，從每日數(shù)次逐步固定到每日1～2次。(4)鼓勵患者把在護(hù)理造口時的困難發(fā)送到群里，把出現(xiàn)的并發(fā)癥以視頻、圖片的形式發(fā)送到群里，由醫(yī)師、造口治療師、責(zé)任護(hù)士遠(yuǎn)程會診并給出治療意見，在家里處理困難的來造口門診治療。(5)經(jīng)常在群里發(fā)送國內(nèi)外“造口人”陽光的生活的資訊，給群里的“造口人”提供社會心理支持，對患者及其配偶進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高腸造口患者夫妻生活質(zhì)量。鼓勵患者參加正常的工作和社交，回歸社會。(6)群里的“造口人”經(jīng)常對疾病的恢復(fù)、造口自我護(hù)理的好經(jīng)驗、造口用品及附件產(chǎn)品使用后的體會和心路歷程進(jìn)行分享與交流，建立友情，相互支持，傳播正能量。出院時造口治療師會評估患者的心理適應(yīng)(填寫永久性結(jié)腸造口患者社會心理適應(yīng)量表),觀察患者自我護(hù)理技能(看患者實際操作更換造口袋和填寫造口自我護(hù)理量表)，檢查造口及其周圍有無并發(fā)癥。術(shù)后1，3個月對照組和試驗組患者均到造口門診復(fù)診，造口治療師再次評估患者的心理適應(yīng)(填寫永久性結(jié)腸造口患者社會心理適應(yīng)量表),觀察患者自我護(hù)理技能(看患者實際操作更換造口袋和填寫造口自我護(hù)理量表)并進(jìn)行再培訓(xùn)，檢查造口周圍皮膚情況，有無紅、癢、潰瘍。造口有無出血、脫垂、狹窄、旁疝等并發(fā)癥并給予指導(dǎo)和處理，調(diào)整不合適的造口護(hù)理用品及附件產(chǎn)品，根據(jù)造口患者的情況進(jìn)行飲食和生活等的健康指導(dǎo)。

1.3 調(diào)查方法與工具

1.3.1 調(diào)查方法 出院時，造口治療師征得患者同意后發(fā)放永久性結(jié)腸造口患者社會心理適應(yīng)量表和造口自我護(hù)理量表早期版給患者自行填寫，統(tǒng)一指導(dǎo)用語解釋，條目的解釋內(nèi)容保持一致，對理解有困難的條目給予逐一解釋直到完全明白填寫，完成后交給造口治療師?；颊叱鲈汉?，3個月到造口門診復(fù)查按同樣的方法再次填寫兩個量表。

1.3.2 調(diào)查工具

1.3.2.1 永久性結(jié)腸造口患者社會心理適應(yīng)量表造口患者社會心理適應(yīng)問卷由Kingsley等[1]研制，我國學(xué)者修訂為中文版造口者社會心理適應(yīng)量表。量表共20個條目，包括3個維度，分別為正性情緒、負(fù)性情緒和社會生活適應(yīng)。此問卷適用于我國造口人群，具有較好的信度和效度[2]。問卷采用5級計分法，積極含義的條目從完全同意到完全不同意，分別計為4～0分；消極含義的條目反向計分，從完全同意到完全不同意，分別計為0～4分，得分越高表示適應(yīng)水平越高。問卷的總分為0～80分，根據(jù)得分的高低分為3個等級，<40分為低適應(yīng)水平，40～60分為中適應(yīng)水平，>60分為高適應(yīng)水平。

1.3.2.2 造口自我護(hù)理量表早期版 SSCS是根據(jù)Piwonka[3]的造口自護(hù)量表和Johnson[4]的造口護(hù)理可測量的技能所包含的內(nèi)容并結(jié)合手術(shù)后早期永久性結(jié)腸造口患者的特點和簡便的要求修改而成的。早期版的著重點在于測試患者術(shù)后早期(3個月前)造口患者獨立更換造口袋的能力，包括10個條目:選擇合適的造口袋(選擇)、準(zhǔn)備好更換造口袋所需的物品(準(zhǔn)備)、從皮膚移除舊的造口袋(移除)、清洗并使皮膚干燥(清洗)、評估造口和造口周圍皮膚情況(評估)、測量造口大小并剪裁準(zhǔn)備好新造口袋(測量剪裁)、牢固固定好新造口袋(固定)、使用必要的輔助產(chǎn)品(輔助產(chǎn)品)、丟棄用過的造口袋(丟棄)以及知道并能及時清空和更換造口袋(清空更換)共10條。采用Likert 5級評分法,從1～5分分別代表非常不熟練、不熟練、一般、熟練和非常熟練,量表的總分范圍為10～50分，分?jǐn)?shù)越高,患者自我護(hù)理造口的能力越強。SSCS早期版的內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s ɑ為0.9548,半信度系數(shù)為0.9424。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件,計量資料的比較采用配對t檢驗,計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組造口患者出院時及出院后1，3個月社會心理適應(yīng)得分比較(表1)

表1 兩組造口患者出院時和出院后，3個月社會心理適應(yīng)得分比較(分，

注：兩組造口患者社會心理適應(yīng)得分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組造口患者出院時及出院后1，3個月的自我護(hù)理總分及各條目得分比較(表2)

表2 兩組造口患者出院時和出院后1，3個月的自我護(hù)理總分及各條目得分比較(分，

注：兩組造口患者自我護(hù)理總分及各條目得分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.3 兩組造口患者出院后3個月并發(fā)癥的發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組造口患者出院3個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

3.1 心理適應(yīng) 表1顯示，出院時對照組和試驗組造口患者正性情緒、負(fù)性情緒、社會適應(yīng)都是低適應(yīng)水平，兩組之間沒有很大的差異。造口患者因為疾病的打擊，排便方式的改變，性生活的障礙，自身形象的紊亂，擔(dān)心在社會交往日常工作中不能被正常對待受到歧視，自己在家庭及社會的地位降低，對婚姻造成強烈的沖擊。因此普遍存在恐俱、悲觀、消極甚至絕望的情緒，多數(shù)患者在術(shù)后只能無奈地適應(yīng)和接受現(xiàn)實，冷靜對待已發(fā)生的事，但有的患者較難恢復(fù)到患病前的平常心態(tài)，認(rèn)為自己給愛人、子女、家庭帶來不便，自覺生存無價值。在微信群里造口患者可以通過微信隨時交流心理活動狀態(tài)，程芳等[5]研究發(fā)現(xiàn)，同伴教育可以有效提高結(jié)腸造口患者的早期社會心理適應(yīng)水平。造口患者疾病相似又都具有造口，因此他們相互之間有共同語言，同伴之間更愿易溝通，愿意把心理狀態(tài)表達(dá)出來。胡愛玲等[6]研究發(fā)現(xiàn)，造口患者的社會心理適應(yīng)水平與患者的社會支持水平呈正相關(guān)，即患者感受到的社會支持水平越高，其社會心理適應(yīng)也就越好。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，造口患者的社會支持主要來自家庭內(nèi)部的支持，而來自朋友及其他人員的支持較少。而微信群中造口患者因為同樣的疾病都擁有造口可以成為朋友即時交流又避免了面對面的尷尬，可以敞開心扉共享造口自護(hù)心得，加強同伴之間交流和支持，減少患者的孤獨和無助感，心理和社交恢復(fù)良好的患者在微信群里可以現(xiàn)身說法，用陽光積極的生活方式去影響那些悲觀的造口患者讓他們重塑生活的信心。本研究中，試驗組造口患者通過微信群干預(yù)1，3個月之后，患者的正性情緒、負(fù)性情緒、社會適應(yīng)都明顯高于對照組，表明通過微信群有利于醫(yī)護(hù)人員對造口患者開展持續(xù)心理疏導(dǎo)，幫助患者應(yīng)對生活中出現(xiàn)的心理問題，鼓勵其以樂觀積極向上的態(tài)度接納全新的自己，造口患者之間也可以互相鼓勵改善患者的心理狀態(tài)，提高患者心理適應(yīng)水平。

3.2 自我護(hù)理能力 造口對患者來說是一個全新器官，造口患者住院期間由于手術(shù)所致的疼痛和營養(yǎng)缺乏，其造口護(hù)理工作多由護(hù)士和家屬完成，患者養(yǎng)成一定依賴性，不會獨立更換造口袋，而獨立更換造口袋是造口自我護(hù)理的一個很重要的部分。造口自我護(hù)理包括對造口的評估、造口護(hù)理用品的選擇和使用、造口并發(fā)癥的預(yù)防等。造口自我護(hù)理各條目得分是患者對自己能夠獨立護(hù)理造口的一個判斷,而自我護(hù)理總分則是對實際造口護(hù)理能力的一個更為細(xì)致的評價。微信群通過視頻播放、圖片展示、語音對講等方式使患者對自己所患疾病有了更近一步的理解，通過微信與病友的溝通使其重建自我概念，患者愿意面對并承擔(dān)造口自我護(hù)理工作，同時在跟隨微信視頻進(jìn)行造口護(hù)理時越來越感覺自己是最了解自己身體感受的、也是最能控制好手法輕重的人，通過微信播放造口護(hù)理的操作視頻使試驗組患者直觀地掌握造口袋的更換流程及擴肛等造口護(hù)理的具體步驟和操作方法，對于患者出現(xiàn)的疑問及不良反應(yīng)造口治療師可以通過微信視頻對話予以面對面及時正確指導(dǎo)，對于不愿公開隱私的患者，可以采取私信方式予以咨詢溝通，私信同樣具有文字、圖片、視頻、語音對講等功能，在私信中患者可以通過視頻、上傳圖片、語音等說明造口出現(xiàn)的問題，造口治療師可以直觀地看見患者的造口部位，針對患者的具體情況予以實時指導(dǎo)，并且可以將正確處理方法的視頻、圖片上傳給患者，不清楚可以及時語言對講直至患者掌握，這種私信方式極大地保護(hù)了患者的隱私性和愿意交流性，能更深層次地了解患者的需求。老年患者還可以通過觀看發(fā)送的造口護(hù)理分解圖片，一步步理解護(hù)理步驟及順序，避免了老年患者反應(yīng)慢無法跟上視頻播放速度的弊端，在微信群管理中試驗組患者逐漸成為最主動、最積極的參與者。表2顯示，出院時對照組和試驗組造口患者自我護(hù)理水平都很低下，兩組之間沒有很大的差異，由于微信群管理的及時性和直觀性使試驗組患者在出院1個月和3個月后自我護(hù)理總分及各條目得分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明通過微信群造口相關(guān)護(hù)理信息的定期推送，便于患者學(xué)習(xí)造口護(hù)理相關(guān)知識，可以提高造口患者的自我護(hù)理水平。

3.3 造口并發(fā)癥 出院時造口并發(fā)癥主要表現(xiàn)為造口壞死、造口黏膜分離、造口出血、糞水性皮炎、造口凹陷。造口護(hù)理技能缺乏是誘發(fā)造口相關(guān)并發(fā)癥的獨立危險因素。出院早期主要的并發(fā)癥是糞水性皮炎，把造口底盤粘貼牢固不滲漏是預(yù)防關(guān)鍵，患者每次更換造口前把圖片發(fā)送到微信群或私信到造口治療師，對回腸造口或一些位置不良的造口患者，詳細(xì)介紹護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜等造口輔助用品的使用方法。造口治療師通過微信群上的視頻、圖片查看患者造口周圍情況、詢問日?；顒印Ⅲw重等，避免了因盲目增加營養(yǎng)、腹壓增加而導(dǎo)致的造口旁疝、造口回縮，使造口底盤粘貼不牢固發(fā)生滲漏導(dǎo)致糞水性皮炎的發(fā)生。造口治療師的提醒有助于提高造口患者的遵醫(yī)行為，避免后期并發(fā)癥的發(fā)生。微信群視頻、圖片可以直觀地觀察到腸管黏膜情況、造口周圍皮膚、造口袋粘貼不牢固的位置，指導(dǎo)患者粘貼造口袋。利用微信群可以對造口并發(fā)癥的患者實行遠(yuǎn)程會診并提出治療意見，造口并發(fā)癥的診斷需要患者的病理、臨床輔助檢查、檢驗等信息，利用手機拍的視頻和圖片就可以做出診斷并給出治療方法，微信群里有醫(yī)師和造口治療師可以給出治療意見，微信群里的其他病友也可以分享其處理造口并發(fā)癥的實際感受和治療效果。袁寶芳等[8]研究發(fā)現(xiàn)152例造口并發(fā)癥的患者中有112人自行處理后無需到醫(yī)院就診就能解決護(hù)理問題，占73.7%。微信群可以避免造口患者在醫(yī)院與家庭之間往返，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時避免了因人為因素表達(dá)不清而發(fā)生誤導(dǎo)。出院3個月后造口出血、糞水性皮炎試驗組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明通過微信群的鏈接推送服務(wù)，極大豐富了患者對造口護(hù)理知識的了解；患者與醫(yī)護(hù)人員的直接溝通可及時解決患者在自護(hù)過程中遇到的問題，糾正患者的認(rèn)識誤區(qū)，從而持續(xù)提高患者造口護(hù)理技能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小 結(jié)

隨著智能手機的普及和互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的快速發(fā)展，微信成為人們生活中越來越不可缺少的部分，由共同話題的成員組成的微信群借助微信平臺的視頻、語音、圖片、文字、一對一私信、實時交流等多方位功能，在不占用大量精力和物力、不產(chǎn)生額外費用的前提下，微信群里的患者相互交流與鼓勵提高心理適應(yīng)水平，造口治療師采用微信群對腸造口患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，可使患者足不出戶就可及時獲取造口相關(guān)健康教育知識，提高造口患者依從性；通過微信群的交流互動，可迅速拉近醫(yī)護(hù)人員與患者之間的距離，增加患者對醫(yī)院的信任感，提高患者的滿意度和醫(yī)院的知名度；改變以往造口患者出院后出現(xiàn)并發(fā)癥需到門診就診或電話咨詢，門診就診缺乏便利性和及時性，電話咨詢雖然解決了距離問題，但不夠直觀、缺少圖像視頻等資料的傳遞，難以準(zhǔn)確地傳遞信息，造成患者無法得到及時、準(zhǔn)確專業(yè)指導(dǎo)。微信群成本低廉、簡便快捷、針對性強、是腸造口患者延伸護(hù)理進(jìn)行健康教育與指導(dǎo)的有效新型信息平臺。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

330006 南昌市 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院造口傷口門診

楊敏:女，本科，主管護(hù)師

2016-07-10)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.065