林艷梅，王實慧

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院藥學部臨床藥學科，江西 萍鄉(xiāng)　337000）

行政干預對圍手術期患者合理應用抗菌藥物的影響分析

林艷梅，王實慧

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院藥學部臨床藥學科，江西 萍鄉(xiāng)337000）

目的 探討行政干預對圍手術期住院患者臨床合理應用抗菌藥物的影響。方法 按行政干預措施實施時間分為干預前和干預后2個階段，分別隨機抽取醫(yī)院住院患者病歷1 264份和920份，比較并分析2個階段醫(yī)院抗菌藥物具體應用情況。結(jié)果 相比第1階段，第2階段抽樣患者的無指征用藥、不合理選藥、不合理聯(lián)合用藥、用法用量不合理、藥物更換無依據(jù)、給藥途徑不合理及術前給藥時間超過2 h等不合理應用抗菌藥物現(xiàn)象明顯減少，總抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度及Ⅰ類切口預防用藥率明顯降低，微生物送檢率明顯更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2個階段的術后用藥療程超過24 h患者數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 行政干預措施可明顯改善抗菌藥物不合理應用現(xiàn)象，規(guī)范手術醫(yī)師合理選擇抗菌藥物，值得基層醫(yī)院推廣。

行政干預；圍手術期；抗菌藥物；合理用藥

濫用抗菌藥物不僅會增加藥源性疾病和藥品不良反應，還會增強細菌耐藥性，規(guī)范抗菌藥物應用已刻不容緩［1-2］。國家衛(wèi)生部、中華醫(yī)學會等部門相繼發(fā)布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》［3］（以下簡稱《指導原則》）、《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》［4］和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［5］等，以規(guī)范合理用藥，至2015年再次頒布新版《指導原則》，進一步強調(diào)了合理使用抗菌藥物的重要性。而圍手術期合理應用抗菌藥物，可明顯降低術后感染率，減少細菌耐藥性增長，降低藥品不良反應發(fā)生率和醫(yī)療費用［6］。為推進抗菌藥物的規(guī)范使用，有效控制細菌的耐藥性，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，我院認真貫徹落實了衛(wèi)生部出臺的相關管理規(guī)章，歷經(jīng)多年抗菌藥物專項整治，我院抗菌藥物應用的合理性明顯改善，但各項指標與國家衛(wèi)計委的要求仍有差距。因此，我院于2015年6月開始采取行政干預措施，制訂和落實了抗菌藥物管理制度，存在的問題得以持續(xù)改進，抗菌藥物臨床應用結(jié)構(gòu)不斷得到優(yōu)化，臨床應用水平明顯提高，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

按行政干預措施實施時間分為2個階段，第1階段（干預前）為2014年5月至2015年5月，第2階段（干預后）為2015年7月至2016年7月，分別隨機抽取我院住院患者病歷1 264份（干預前）和920份（干預后），患者均行手術治療。

1.2干預方法

成立抗菌藥物應用工作小組：由1位分管醫(yī)療的副院長總體負責，工作組組長由醫(yī)務科負責人擔任。工作組成員由臨床醫(yī)療專家和臨床藥師組成，每月定期組織工作組點評門診處方和住院病歷，評價存在的問題，最后形成報告，并通過專家會討論形成定稿后報醫(yī)務科，醫(yī)務部門再將有問題的病歷以郵件形式發(fā)送給臨床醫(yī)師并告知錯誤之處，避免再犯，并在次月進行追蹤，不斷優(yōu)化臨床應用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床用藥水平。

制訂獎懲制度：將抗菌藥物的使用和管理納入臨床各科室及醫(yī)院質(zhì)量管理和綜合目標考核范疇，抗菌藥物臨床應用管理工作組每月對全院抗菌藥物的使用進行檢查，考核結(jié)果將與科室負責人的績效、科室及個人的經(jīng)濟效益掛鉤。對于臨床不合理應用抗菌藥物的醫(yī)師，醫(yī)院視情節(jié)輕重依照規(guī)定給予警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用等處理。越級使用抗菌藥物的，按該抗菌藥物處方金額給予2倍處罰；若經(jīng)查實醫(yī)師有濫用抗菌藥物行為，按該抗菌藥物處方的金額給予5～10倍處罰；住院患者使用抗菌藥物時，若經(jīng)查實經(jīng)治醫(yī)師有不規(guī)范行為的，責任人按每例500元處罰。

組織專家巡講及掛內(nèi)網(wǎng)的方式培訓學習：為加強醫(yī)務人員學習抗菌藥物合理用藥知識培訓采取了一系列措施，如醫(yī)務科通知、掛內(nèi)網(wǎng)、巡講、拷貝課件、發(fā)放考卷等，并特別強調(diào)了特殊使用級抗菌藥物使用管理制度和流程，規(guī)范了具有相應資質(zhì)人員的名單。同時，圍繞2015版《指導原則》組織臨床專家和臨床藥師赴臨床科室巡講，針對變動之處，原則上要求每位醫(yī)師簽到學習。

建立臨床藥師制和開展臨床藥學工作：臨床藥師深入臨床了解藥物應用情況，直接參與臨床藥物治療工作，審核用藥醫(yī)囑或處方，與臨床醫(yī)師共同對個體化藥物治療方案進行設計、實施與監(jiān)護；參與日常性醫(yī)療查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別、遴選工作；在用藥實踐中發(fā)現(xiàn)、解決、預防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題；對用藥難度大的患者，應實施藥學監(jiān)護、查房和書寫藥歷；結(jié)合臨床藥物治療實踐，進行用藥調(diào)查，開展合理用藥、藥物評價和藥物利用研究。

實行臨床應用督導監(jiān)控：醫(yī)院由院長與科主任（院級）、科主任與科室醫(yī)師（科級）分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。醫(yī)院成立了由分管院長、臨床專家（主要為副高及以上職稱的臨床藥師及科主任等）、醫(yī)務、護理、院感、檢驗、信息、監(jiān)審、質(zhì)管、臨床藥師等專家組成的抗菌藥物合理應用監(jiān)督小組，每月定期討論抗菌藥物的合理應用，特別是對違規(guī)使用抗菌藥物累及次數(shù)超規(guī)定的醫(yī)師停止其抗菌藥物使用權(quán)限，對使用率長期排名前10位的抗菌藥物進行跟蹤，并對明顯濫用的抗菌藥物報醫(yī)院藥物治療學委員會申請停藥。

1.3觀察指標

采用回顧性調(diào)查方法，通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）收集并統(tǒng)計住院患者行政干預前后抗菌藥物使用情況、使用率、使用強度，微生物檢驗送檢率、Ⅰ類切口手術預防性使用率等。評價標準詳見表1。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以X±s表示，行 t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1　抗菌藥物合理性評價標準

2　結(jié)果

2.1抗菌藥物使用情況

相比第1階段，第2階段抽樣患者的無指征用藥、不合理選藥、不合理聯(lián)合用藥、用法用量不合理、藥物更換無依據(jù)、給藥途徑不合理及術前給藥時間超過2 h等不合理應用抗菌藥物現(xiàn)象明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而2個階段的患者在術后用藥療程大于24 h例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2　2個階段患者抗菌藥物使用情況［例（%）］

2.2抗菌藥物使用強度、送檢率及預防用藥情況

相比第1階段，第2階段抽樣患者總抗菌藥物使用率、使用強度及Ⅰ類切口預防性使用率明顯降低，微生物送檢率明顯升高（P＜0.05），詳見表3。

表3　2個階段患者抗菌藥物使用強度、送檢率及預防用藥情況

3　討論

合理用藥是指藥物的應用符合有效、經(jīng)濟、安全的原則。目前，全國醫(yī)療行業(yè)普遍存在不合理用藥現(xiàn)象，其中抗菌藥物的不合理應用尤為顯著，由此造成細菌耐藥性不斷增長，患者的治療效果及生命安全受到嚴重影響，引起了社會的高度重視［7］。衛(wèi)生部從2004年出臺《指導原則》，到2011年發(fā)布《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動》等，頒布了相關指導性和規(guī)范性文件，合理用藥監(jiān)管力度得以提高，但實際情況與標準仍有差距［8］。

為有效減少抗菌藥物的不合理應用，我院成立了抗菌藥物應用領導小組和工作小組，通過行政干預，針對合理用藥提出具體的方案措施，取得了良好效果。本研究結(jié)果顯示，干預后無指征用藥、不合理選藥、不合理聯(lián)合用藥、用法用量不合理、藥物更換無依據(jù)、給藥途徑不合理及術后用藥療程超過24 h等不合理用藥現(xiàn)象明顯減少，且總抗菌藥物使用率、使用強度及Ⅰ類切口預防性使用率均明顯降低，微生物送檢率明顯更高（P＜0.05）。提示行政干預措施有利于促進圍手術期患者的合理用藥，但術后用藥時間過長仍未得到有效控制。

由于亂用、濫用抗菌藥物以預防無感染的疾病，導致藥物毒性強、不良反應大，且導致病原菌產(chǎn)生多重耐藥和交叉耐藥，使感染性疾病的治療費用高、難度大及社會負擔重［9］。其中，術后預防性用藥時間過長，將明顯增加耐藥菌株定植的機會，使耐藥菌在院內(nèi)暴發(fā)、播散成為可能［10］。大量臨床對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次甚至數(shù)天并不能進一步降低感染率，反而浪費資源，增加細菌耐藥和引起菌群失調(diào)的機會［11］；手術前已發(fā)生感染者，手術后24 h內(nèi)用藥數(shù)次可能有益，但無需連續(xù)多日用藥［12］。此外，相關研究結(jié)果也顯示，行政干預可有效規(guī)范臨床醫(yī)師合理應用抗菌藥物，效果顯著，同時可通過加大組織、宣傳、指導、培訓及檢查力度，施行績效評優(yōu)的鼓勵舉措，從而改善抗菌藥物濫用現(xiàn)象，并減少因此導致的不良后果［13］。

本研究結(jié)果顯示，臨床醫(yī)師的培訓很有必要，其不良用藥習慣可以改變，亦提示本院制訂的相關行政干預措施不僅有效，也切實可行，有利于臨床規(guī)范、合理應用抗菌藥物。抗菌藥物臨床應用管理小組對臨床用藥合理性進行逐月考核，考核結(jié)果將與科室負責人的績效、科室及個人的經(jīng)濟效益掛鉤，并進行全院公示。對于臨床不合理應用抗菌藥物的醫(yī)師，醫(yī)院視情節(jié)輕重依照規(guī)定給予警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用等處理，這對醫(yī)務人員用藥行為有一定制約作用。然而，干預后用藥效果雖有所提高，但術后用藥療程大于24 h的例數(shù)并無明顯減少，預防用藥時間仍過長，且相比第1階段無明顯改善。提示規(guī)章制度、用藥原則易訂，而實際的臨床工作較難堅持，錯誤觀念不易糾正。目前，國內(nèi)多數(shù)外科醫(yī)師對圍手術期預防性應用抗菌藥物方案仍有疑慮，術后使用抗菌藥物的療程一般長達3～5 d，明顯不符合術后一次性24 h預防用藥的規(guī)定。因此，醫(yī)院管理部門應進一步制訂有效干預措施，動態(tài)監(jiān)控預防用抗菌藥物的使用，逐步規(guī)范醫(yī)師的用藥行為［14-15］。

綜上所述，通過行政干預，不合理應用抗菌藥物現(xiàn)象得到明顯改善，手術醫(yī)師選擇抗菌藥物的合理性得以規(guī)范，值得基層醫(yī)院推廣。

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Analysis of the Influence of Administrative Intervention on the Rational Use of Antibiotics in the Perioperative Period of Hospitalization

Lin Yanmei，Wang Shihui（Department of Clinical Pharmacy，Division of Pharmacy，Pingxiang People′s Hospital，Pingxiang，Jiangxi，China337000）

ObjectiveTo investigate the influence of administrative intervention on the rational use of antibiotics in the perioperative period of hospitalization.MethodsAccording to the implementation time of the administrative intervention measures，it was divided into two stages as before and after the intervention.Random sampling of the two stages of hospitalization records，were 1 264 and 920 respectively.A comparative analysis of the specific circumstances of the application of antimicrobial agents in the two stages were conducted.ResultsCompared with the first stage，the irrational application of antimicrobial agents such as no medication indication，irrational drug selection，irrational drug combination，irrational usage and dosage，drug replacement without any basis，irrational route of administration and preoperative delivery time more than 2 h，etc.，in the second stage were significantly reduced；the total antibiotic use rate，antimicrobial use intensity rate and preventive medication rate on typeⅠincision were significantly reduced；the microbial inspection rate was significantly higher with statistically significant difference（P＜0.05）.There was no significant difference in the number of patients with more than 24 hours of treatment between the two stages（P＞0.05）.ConclusionThe administrative intervention measures can significantly improve the irrational use of antibacterial drugs，regulate the operation of physicians in selecting rational antibacterial drugs，which is worthy of promotion in the basic hospitals.

administrative intervention；perioperative period of hospitalization；antibiotics；rational drug use

R969.3；R978.1；R952

A

1006-4931（2016）20-0079-03

（2016-06-11；

2016-07-09）