張?jiān)平?/p>

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011）

張錫純治療腸梗阻的經(jīng)驗(yàn)

張?jiān)平?/p>

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011）

腸梗阻；醫(yī)學(xué)衷中參西錄；張錫純

張錫純是近代中西醫(yī)匯通學(xué)派的重要代表人物之一，他深研醫(yī)理，精于藥證，見解獨(dú)樹一幟，集畢生心血，著成《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。書中對(duì)腸梗阻的論治較前人多有發(fā)揮，極具特色。腸梗阻屬中醫(yī)”腹痛”、“腸結(jié)”、“關(guān)格”、“便閉”范疇，治療比較困難。張氏論治此病，雖然篇幅不多，卻緊扣臨床，多有創(chuàng)新，頗能啟迪后學(xué)。

1　深究病機(jī)，立論氣逆氣結(jié)，立法鎮(zhèn)攝降逆開結(jié)

對(duì)于腸結(jié)一證，張氏將其歸結(jié)為腸胃之氣郁結(jié)不通，逆而上沖的結(jié)果。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“論胃氣不降治法”中論道：”蓋陽明胃氣以息息下行為順，為其息息下行也，即時(shí)時(shí)借其下行之力，傳化所化飲食達(dá)于小腸……達(dá)于大腸，出為大便?！谒癸嬍橙胛覆荒軅魉拖滦?，上則為脹滿，下則為便結(jié)，此必然之勢(shì)也?！本褪钦f，如腸胃之氣郁結(jié)，不能息息下降，轉(zhuǎn)而上逆，氣機(jī)上逆可導(dǎo)致飲食不能下行、腹中脹滿、呃逆、嘔吐、便結(jié)等證。這一觀點(diǎn)深刻反映了“六腑以通為用，以降為順”的思想，并將六腑作為一個(gè)整體來認(rèn)識(shí)。

本病無論寒、熱、虛、實(shí)病證，其核心問題是氣機(jī)郁結(jié)不通，逆而上沖，因此，其治則為降逆開結(jié)。張氏認(rèn)為具備良好降逆開結(jié)功效的藥物首推金石類藥物，因?yàn)榻鹗愃幬镔|(zhì)重下墜，具有其它藥物無法比擬的優(yōu)勢(shì)。張氏極為推崇徐大椿之言：“藥之用，或取其氣，或取其味，或取其色，或取其形，或取其質(zhì)，或取其性情，或取其所生之時(shí)，或取其所成之地?！睆埵嫌媒鹗愃幹厝∑滟|(zhì)，或兼用其氣、味、色、形，十分靈活，開啟了金石類藥生用的新途徑。經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，他總結(jié)出代赭石最善降逆鎮(zhèn)沖，曰：“欲治此證非重用赭石不能奏效也。”張錫純洞悉張仲景旋復(fù)代赭湯的用藥思想，將代赭石的臨床應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)寬，由單純治療嘔吐、呃逆、痞滿延伸到治療便閉或者便結(jié)難下，制定了赭遂攻結(jié)湯作為治療腸結(jié)的專方。張錫純論述代赭石“色赤，性微涼。能生血兼能涼血，而其質(zhì)重墜，又善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)，用之得當(dāng)，能建奇效?！辟澴u(yù)赭石乃“救顛扶危之大藥”。他指出代赭石通燥結(jié)的原因是其能引胃氣直達(dá)腸中以通大便。氣機(jī)上逆的病證如胃氣上逆、沖氣上逆、妊娠惡阻、腸結(jié)等證，多見大便燥結(jié)不通或難下，用代赭石既可降逆又可通便。遇到陽明腑實(shí)證，服藥后嘔逆不能受藥者，他用鎮(zhèn)逆承氣湯代替承氣湯，以代赭石降胃氣，通燥結(jié)?？偨Y(jié)張錫純觀點(diǎn)，代赭石的重墜開結(jié)之功效主要體現(xiàn)在：①引腸胃之氣下行以通大便；②鎮(zhèn)安沖氣；③引浮越之相火下行，清除腸胃煩熱；④通燥結(jié)而不傷氣血。

2　熟諳藥性，峻藥重用，倡用生品，變通服法

張氏對(duì)有些醫(yī)家用藥多而雜、用量過輕的做法多有微詞，曰：“方恒用至二十余味，其藥皆在二、三錢之間，不甚差池即將病治愈，亦不知何藥之力?！彼岢骸澳擞兴弥幈究沙。恍?，間有激動(dòng)其病愈加重者，此無它，藥不勝病故也。病足以當(dāng)其藥而綽有余力，藥何以能除病乎?”這就是說，倘若辨證精準(zhǔn)，用藥對(duì)證，不取效或出現(xiàn)病情加重的情況，往往是病重藥輕的緣故。所以，他極力主張峻藥重用，“用藥當(dāng)以勝病為主，不拘份量之多少”?！昂銚駥?duì)癥之藥，重用一味，恒能挽回急重之病，且得以驗(yàn)藥力之實(shí)際?！?/p>

在臨證中，他應(yīng)用代赭石、大黃、芒硝可謂量大效宏。如治療腸結(jié)重癥致嚴(yán)重嘔吐者，重用代赭石120 g煎湯送服代赭石細(xì)末30 g而取效。書中寫道：“如此良藥，今人罕用，間有用者，不過二三錢，藥不勝?。门c不用同也。且愚放膽用至數(shù)兩者，非魯莽也。”大黃一藥，有將軍之稱，其藥性峻猛，攻下破結(jié)之力頗強(qiáng)，張錫純對(duì)大黃大劑量的應(yīng)用也非同常人，他說：“大黃之力雖猛，然有病怎病當(dāng)之，恒有多用不妨者?！泵⑾跸炭嗪?，功能清熱瀉下，軟堅(jiān)散結(jié)。張氏制硝菔通結(jié)湯，取單味芒硝達(dá)120 g。在服藥方法上，也是異于常量。對(duì)于病情危重者，主張一日服藥二三劑，晝夜連服，不但給藥劑量大，而且給藥的間隔時(shí)間縮短?！吧w治此等證，勢(shì)如救火，以水潑之，火勢(shì)稍減。若不連番潑之，則火勢(shì)復(fù)熾，而前功盡棄?！?/p>

張錫純力推藥物生用，曰：“生用則養(yǎng)氣純?nèi)?、“生研服之，不傷腸胃?！彼?，他的大部分處方中．用代赭石、大黃時(shí)，一般都注明“生”、“研粉”或“軋細(xì)”等。

對(duì)于服藥方法，主張靈活變通，除用煎劑外，還常用代赭石、大黃軋細(xì)或研粉沖服，如用重劑代赭石煎湯送服代赭石細(xì)末治療氣逆重癥。剖析其中道理如下：入煎劑者，可以取其重鎮(zhèn)之氣，從整體調(diào)治，使胃腸氣機(jī)升降之功能恢復(fù)。而沖服赭石細(xì)末者，主要是取代赭石重鎮(zhèn)之性，可以直接作用于胃腸，從局部調(diào)治，使其鎮(zhèn)逆之功效立顯。對(duì)于把大黃研粉沖服的原因是散劑量小效宏，他指出“若軋作散服之，一錢之力可抵煎湯者四錢?！?/p>

3　師古而不泥古，巧用經(jīng)方，靈活化裁

《傷寒論》的三承氣湯（大、小和調(diào)胃承氣湯）是治療腸梗阻的有效方劑，對(duì)此張錫純另辟蹊徑，從病變部位上來區(qū)分應(yīng)用三承氣湯證，更加貼合臨床。①調(diào)胃承氣湯證：病機(jī)為胃中郁熱熾盛，灼傷津液。主癥是“蒸蒸發(fā)熱而汗出不解”；“不吐不下”。病位較高，在胃，這符合高位腸梗阻的病情。方中大黃浸以清酒，與甘草同煎而不后下，以甘草之甘以緩其性，使大黃清熱之性獨(dú)存，而攻下之力趨緩，再合以芒硝以清解胃中郁熱。②小承氣湯證：病機(jī)為胃氣不降，氣結(jié)于小腸。主癥是“腹大滿不通”。病位居中，在小腸，這符合小腸腸梗阻的病情。方中以厚樸、枳實(shí)為主，佐以大黃，大黃與厚樸、枳實(shí)同煎，這樣可以減緩其速下之力，達(dá)到氣機(jī)通達(dá)而糟粕下行。③大承氣湯證：病機(jī)為邪熱內(nèi)迫大腸，燥屎內(nèi)結(jié)于腸中。主癥為“繞臍痛”。病位最低，在大腸，這符合大腸腸梗阻的病情。方中以大黃與芒硝相伍，且均為后下，佐以枳實(shí)、厚樸鼓動(dòng)氣機(jī)，所以本方迅猛走竄，攻積導(dǎo)滯之力益強(qiáng)。

張氏對(duì)方中藥物的用量進(jìn)行了有效的調(diào)整，使之更加符合臨床實(shí)際。他把大承氣湯中大黃與厚樸的比例從1∶2改為2∶1，認(rèn)為既然病在大腸，病機(jī)多以燥屎內(nèi)結(jié)為主，就應(yīng)以大黃為主藥，取其峻下之力。另外，厚樸性能橫行達(dá)表，發(fā)出人之熱汗，容易助熱傷津，因此用量不宜過大。

張氏從臨床實(shí)踐出發(fā)，認(rèn)為大承氣湯雖為經(jīng)方，頗具開破之性，但缺乏靈動(dòng)之功。他發(fā)現(xiàn)用大承氣湯，恒有服后欲下不下者，若再用大承氣湯，則易使攻破過度，故只能待時(shí)而下。如果對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)加減，則效果突顯。如用大承氣湯加威靈仙，借用威靈仙之辛香走竄，助硝、黃之力迅速布散，治療陽明燥結(jié)就極具特色。書中解釋說：“大承氣湯中硝、黃之力，因臟腑氣化郁滯而停頓，借威靈仙走竄之力以觸發(fā)之，則硝、黃可陡呈現(xiàn)其開通攻決之本性，而大便遂通下矣?！?/p>

另外，張氏在大承氣湯基礎(chǔ)上，創(chuàng)制鎮(zhèn)逆承氣湯以治陽明腑實(shí)證，配伍更為全面，療效更為突出。

張錫純博采眾長(zhǎng)，師古而不泥古，立足臨床實(shí)踐，勇于創(chuàng)新，遣方用藥新穎，切合實(shí)際，療效顯著，對(duì)后學(xué)者有重要的借鑒意義。

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1000-338X（2016）05-0061-02

2016-07-14

張?jiān)平埽?967—），男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合普通外科的臨床研究。