王軍文

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)二科, 陜西 寶雞, 721008)

?

亞急性期腦梗死患者數(shù)字減影全腦血管造影致腦栓塞的危險(xiǎn)因素分析

王軍文

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)二科, 陜西 寶雞, 721008)

目的 分析亞急性期腦梗死患者數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)致腦栓塞的危險(xiǎn)因素。方法 選擇經(jīng)頭顱核磁共振成像(MRI)、彌散加權(quán)成像(DWI)、CT血管成像(CTA)檢查確診的亞急性期腦梗死患者286例行DSA術(shù)，觀察術(shù)后腦栓塞發(fā)生情況，分析DSA術(shù)后并發(fā)腦栓塞的相關(guān)因素。結(jié)果 286例患者術(shù)后出現(xiàn)腦栓塞40例(13.99%, 栓塞組)，其中無癥狀25例(8.74%), 有癥狀15例(5.24%), 未出現(xiàn)腦栓塞246例(86.01%, 非栓塞組)。栓塞組年齡、空腹血糖水平、纖維蛋白原(FIB)、頸動(dòng)脈斑塊例數(shù)、Ⅲ型主動(dòng)脈弓例數(shù)、DSA手術(shù)時(shí)間、使用Hunterhead導(dǎo)管數(shù)、使用抗凝藥物例數(shù)等8個(gè)項(xiàng)目與非栓塞組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥63歲、空腹血糖≥11.1 mmol/L、FIB≥5 g/L、頸動(dòng)脈斑塊、Ⅲ型主動(dòng)脈弓、DSA手術(shù)時(shí)間≥60 min及不使用抗凝藥物等7項(xiàng)均為DSA腦栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 DSA致腦栓塞是患者因素及手術(shù)因素共同作用的結(jié)果，合理選擇病例，術(shù)前使用抗凝劑，控制患者并發(fā)癥，盡可能縮短操作時(shí)間，提高對(duì)操作者的要求，術(shù)后進(jìn)行影像學(xué)檢查配合觀察患者精神狀態(tài)，可預(yù)防腦栓塞發(fā)生，降低致殘率。

亞急性期腦梗死; 數(shù)字減影全腦血管造影; 腦栓塞; 空腹血糖; 纖維蛋白原

隨著社會(huì)發(fā)展及人類生活習(xí)慣的改變，腦部血管疾病尤其是腦梗死的發(fā)病率逐年增高，死亡率僅次于惡性腫瘤，存活者會(huì)出現(xiàn)失語、癱瘓等后遺癥，嚴(yán)重威脅人類健康[1-2]。數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)是目前腦血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，具有無可替代的地位。對(duì)亞急性期腦梗死患者行DSA造影，可為溶栓治療提供有效的影像學(xué)資料。然而, DSA屬于有創(chuàng)性檢查，雖然安全性較高，但仍存在操作風(fēng)險(xiǎn)，且易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，其中較為常見的為腦栓塞，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。本研究通過對(duì)近年來寶雞市中心醫(yī)院行DSA患者致腦栓塞的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，旨在為降低發(fā)生率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2015年1月寶雞市中心醫(yī)院行DSA術(shù)的亞急性期腦梗死患者286例，均經(jīng)頭顱核磁共振成像(MRI)、彌散加權(quán)成像(DWI)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)檢查確診，且符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男168例，女118例，年齡56～79歲，平均(62.42±11.50)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 腦梗死急性發(fā)病后14～30 d, 行DSA術(shù)為入院6 h內(nèi); ② 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥5分; ③ 患者及家屬愿意配合且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 腦炎、腦出血、腦部腫瘤者; ② 碘過敏者; ③ 出血性疾病或嚴(yán)重出血傾向者; ④ 嚴(yán)重心、肝、腎疾病及風(fēng)濕性疾病、痛風(fēng)者; ⑤ 腦疝晚期及腦干功能衰竭者。

1.2 方法

入院次日完善相關(guān)檢查，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)臨床指標(biāo)。使用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，根據(jù)患者情況，選擇使用Hunterhead導(dǎo)管，予5F或4F椎動(dòng)脈管進(jìn)行主動(dòng)脈弓造影+全腦血管造影術(shù)，造影劑為碘海醇。手術(shù)選取具有5年以上神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、醫(yī)學(xué)影像及神經(jīng)介入工作及培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，且能獨(dú)立完成DSA手術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行。記錄DSA前后24 h腦部MRI及DWI影像資料，觀察DSA術(shù)后24 h內(nèi)腦栓塞發(fā)生情況，記錄體征變化及發(fā)生時(shí)間，分析DSA術(shù)后并發(fā)腦栓塞相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

DSA術(shù)后腦栓塞為術(shù)后24 h內(nèi)，腦部任何部位新出現(xiàn)≥1 cm病灶，且直徑≥1 mm, 伴或不伴有原癥狀、體征加重[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 DSA術(shù)后腦栓塞并發(fā)癥情況

286例患者均成功實(shí)施DSA手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腦栓塞40例(13.99%, 栓塞組)，其中無癥狀25例(8.74%), 有癥狀15例(5.24%)。有癥狀患者中，原有癥狀加重3例(20.00%), 單純輕偏癱3例(20.00%), 輕偏癱伴麻木6例(40.00%), 部分運(yùn)動(dòng)性失語2例(13.33%), 意識(shí)障礙1例(6.67%), 無患者死亡。未出現(xiàn)腦栓塞246例(86.01%, 非栓塞組)。

2.2 DSA術(shù)后并發(fā)腦栓塞相關(guān)因素分析

比較2組一般資料、生化指標(biāo)及手術(shù)情況，發(fā)現(xiàn)栓塞組年齡、空腹血糖水平、纖維蛋白原(FIB)、頸動(dòng)脈斑塊例數(shù)、Ⅲ型主動(dòng)脈弓例數(shù)、DSA手術(shù)時(shí)間、使用Hunterhead導(dǎo)管數(shù)、使用抗凝藥物例數(shù)等8個(gè)項(xiàng)目與非栓塞組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析

以DSA術(shù)后是否發(fā)生腦栓塞為因變量，設(shè)是=1、否=0, 以年齡≥63歲、空腹血糖≥11.1 mmol/L、FIB≥5 g/L、頸動(dòng)脈斑塊、Ⅲ型主動(dòng)脈弓等患者自身因素，以及DSA手術(shù)時(shí)間≥60 min、使用Hunterhead導(dǎo)管、未使用抗凝藥物等手術(shù)因素為自變量，納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，使用Hunterhead導(dǎo)管與并發(fā)腦栓塞無關(guān)，其余7項(xiàng)均為腦栓塞發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 DSA術(shù)后并發(fā)腦栓塞相關(guān)因素分析[n(%)]

與非栓塞組比較, **P<0.01。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

實(shí)踐證明, DSA總體較安全，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。但也有研究[6-7]報(bào)道, DSA術(shù)后容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、穿刺部位并發(fā)癥、腦血管痙攣、急性腦栓塞、造影劑過敏等癥狀。急性腦栓塞是DSA術(shù)后常見并發(fā)癥之一，由于術(shù)中操作技術(shù)不當(dāng)，損傷患者動(dòng)脈血管內(nèi)膜，引起血小板聚集形成附壁血栓及血管壁斑塊，斑塊脫落致血管栓塞[8]，通常在術(shù)后3 h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、言語不清、失語、肌力下降、煩躁、大小便失禁等臨床癥狀。Jeon等[9]認(rèn)為，亞急性期腦梗死行DSA患者腦栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于未行DSA者?；颊咭坏┌l(fā)生腦栓塞，對(duì)其治療及生活質(zhì)量將造成極其不利的影響，因此探索科學(xué)的治療手段對(duì)預(yù)防腦栓塞至關(guān)重要。

本研究選擇亞急性期腦梗死行DSA術(shù)者286例，結(jié)果顯示患者術(shù)后出現(xiàn)腦栓塞發(fā)生率為13.99%, 低于葉子明等[10]報(bào)道，可能與本院在開展DSA手術(shù)時(shí)避免了前人總結(jié)出的影響因素，且對(duì)操作者要求嚴(yán)格有關(guān)。Willinsky等[11]認(rèn)為, DSA術(shù)后腦栓塞與患者年齡、病情輕重、血管情況、手術(shù)時(shí)間、造影管型號(hào)以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及熟練程度有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥63歲、空腹血糖≥11.1 mmol/L、FIB≥5 g/L、頸動(dòng)脈斑塊、III型主動(dòng)脈弓等患者自身因素，以及DSA手術(shù)時(shí)間≥25 min、抗凝藥物使用等手術(shù)因素是術(shù)后DSA發(fā)生的危險(xiǎn)因素。老年人是DSA高危人群，且年齡增長(zhǎng)10歲，DSA后腦栓塞率升高22%。本研究中癥狀性腦血栓發(fā)生率為5.24%, 高于以往報(bào)道，可能與納入患者為中老年人有關(guān)。此外，無論是栓塞組還是非栓塞組，患者血壓均升高，原因在于中老年人普遍伴有血管硬化，導(dǎo)致個(gè)體血壓差異不大。由于III型主動(dòng)脈弓上動(dòng)脈開口與主動(dòng)脈夾角小，從而導(dǎo)致手術(shù)難度增加，容易引發(fā)腦栓塞[12]。高血糖具有促凝和抑制纖溶效應(yīng)，而術(shù)前應(yīng)激可能造成血糖升高，促使血紅蛋白糖基化，造成組織缺氧，從而加速血栓形成，已成為眾多栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素[13]。而葉子明等[10]研究表明，糖尿病不是DSA致腦栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相似的結(jié)果還有肺栓塞及腦梗死等研究，表明此類患者并非不可接受DSA術(shù)。FIB為凝血蛋白，廣泛參與血小板聚集、凝血過程。高FIB患者血液黏滯性及血管阻力增加，與栓塞性疾病密切相關(guān)[14]。操作時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)絲與導(dǎo)管之間的摩擦加重，更易導(dǎo)致血液凝固形成血栓，或?qū)е骂i動(dòng)脈斑塊脫落，脫落的血栓造成遠(yuǎn)端血管栓塞。有研究[15]表明，導(dǎo)管使用也會(huì)增加血管栓塞的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，使用Hunterhead導(dǎo)管并非DSA致腦栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮可能與使用不同導(dǎo)管或研究樣本量不一致有關(guān)。

綜上所述, DSA致腦栓塞是患者因素及手術(shù)因素共同作用的結(jié)果。臨床實(shí)踐已證實(shí)，使用華法林、阿司匹林等抗凝劑預(yù)防DSA后腦栓塞是較為有效的方法，可使亞急性期腦梗死患者DSA后腦栓塞的發(fā)生率降低70%以上，且可顯著降低致殘率。此外，合理選擇病例，術(shù)前盡可能控制并發(fā)癥，預(yù)防性使用擴(kuò)血管、降血黏度劑，盡可能縮短操作時(shí)間，減少導(dǎo)管與導(dǎo)絲的摩擦，提高對(duì)操作者的要求，可預(yù)防腦栓塞的發(fā)生。術(shù)后全面進(jìn)行MRI+DWI檢查以確認(rèn)無癥狀性腦栓塞者，應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、言語及肢體活動(dòng)，及早發(fā)現(xiàn)并治療，以最大限度地降低致殘率及死亡率。

[1] 王尚君, 柳華, 龍繼發(fā), 等. 數(shù)字減影全腦血管造影384例結(jié)果分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2013, 16(11): 28-30.

[2] Liu W, Wong A, Law A C, et al. Cerebrovascular disease, amyloid plaques, and dementia[J]. Stroke, 2015, 46(5): 1402-1407.

[3] 胡晨, 張立群, 薛蓉, 等. 缺血性腦血管病患者數(shù)字減影血管造影回顧分析[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2013, 15(6): 617-619.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2011, 14(35): 4013-4017.

[5] Brockmann C, Seker F, Weiss C, et al. Acetylsalicylic acid does not prevent digital subtraction angiography-related high signal intensity lesions in diffusion-weighted imaging in cerebrovascular patients. A retrospective analysis[J]. Clin Neuroradiol, 2012, 22(1): 15-20.

[6] Kerkeni H, Schatlo B, Dan-Ura H, et al. Proximal arterial diameters on CT angiography and digital subtraction angiography correlate both at admission and in the vasospasm period after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Acta Neurochir Suppl, 2015, 120: 171-175.

[7] 鐘有安, 肖開敏, 鐘良. 數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)后并發(fā)癥及其相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2011, 6(6): 561-564.

[8] Lummel N, Lutz J, Brückmann H, et al. The value of magnetic resonance imaging for the detection of the bleeding source in non-traumatic intracerebral haemorrhages: a comparison with conventional digital subtraction angiography[J]. Neuroradiology, 2012, 54(7): 673-680.

[9] Jeon Y H, Kim S Y. Detection rate of intravascular injections during cervical medial branch blocks: a comparison of digital subtraction angiography and static images from conventional fluoroscopy[J]. Korean J Pain, 2015, 28(2): 105-108.

[10] 葉子明, 秦超, 劉瑩, 等. 亞急性期腦梗死患者全腦血管造影致腦栓塞的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2014, 16(4): 384-386.

[11] Willinsky R A, Taylor S M, TerBrugge K, et al. Neurologic complications of cerebral angiography: prospective analysis of 2, 899 procedures and review of the literature[J]. Radiology, 2003, 227(2): 522-528.

[12] Gopal A, Matthews R V, Shavelle D M, et al. Percutaneous carotid interventions with a difficult aortic arch[M]. Springer New York, 2014: 89-115.

[13] Scherz N, Labarère J, Aujesky D, et al. Elevated admission glucose and mortality in patients with acute pulmonary embolism[J]. Diabetes Care, 2012, 35(1): 25-31.

[14] Klovaite J, Nordestgaard B G, Tybjrg-HansenA, et al. Elevated fibrinogen levels associate with risk of pulmonary embolism, but not with deep venous thrombosis[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 187(3): 286-293.

[15] 趙美英, 王潤(rùn)青, 劉威, 等. 缺血性腦血管病腦血管造影及介入治療術(shù)后并發(fā)癥的分析與處理[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2015, 18(5): 85-86.

Analysis in the risk factors of digital subtraction angiography-induced cerebral embolism of patients with cerebral infarction in subacute stage

WANG Junwen

(DepartmentofNeurology,BaojiCentralHospital,Baoji,Shaanxi, 721008)

Objective To analyze the risk factors of digital subtraction angiography (DSA)-induced cerebral embolism of patients with cerebral infarction in subacute stage.Methods Totally 286 patients with cerebral infarction in subacute stage who were diagnosed by brain magnetic resonance imaging (MRI), diffusion-weighted imaging (DWI) and computed tomography angiography (CTA) were given DSA.The occurrence of postoperative cerebral embolism was observed, and its risk factors were also analyzed after DSA.Results After DSA, 40 (13.99%, embolism group) out of 286 cases suffered from cerebral embolism, in which 25 cases (8.74%) were asymptomatic and 15 cases (5.24%) were symptomatic, and the rest 246 cases (86.01%, non-embolism group) didn′t encounter cerebral embolism.The difference was statistically significant between embolism group and non-embolism group by comparison to the age, levels of fasting blood glucose (FBG) and fibrinogen (FIB), cases of carotid plaque, cases of type III arcus aortae, duration of DSA, number of Hunterhead catheters and cases of applying anticoagulants (P<0.01).Multi-factorial Logistic regression analysis revealed that age ≥63 years, FBG ≥11.1 mmol/L, FIB ≥5 g/L, carotid plaques, type III arcus aortae, duration of DSA ≥60 min and non-administration of anticoagulants were all independent risk factors of DSA-induced cerebral embolism.Conclusion DSA-induced cerebral embolism results from patients′own factors and operation factors.Hence, taking active measures, including reasonable

cerebral infarction in subacute stage; digital subtraction angiography; cerebral embolism; fasting blood glucose; fibrinogen

2016-09-26

中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11525925)

R 743

A

1672-2353(2016)23-016-04

10.7619/jcmp.201623005

selection of patients, preoperative administration of anticoagulants, control of complications, shortening operation time as soon as possible, improving requirements on operators and conducting imageological examination postoperatively to observe the patients′mental state, can prevent the occurrence of cerebral embolism and decrease disability rate.