楊瑩超，劉國莉△，周敬偉，胡　浩，沈丹華

(北京大學人民醫(yī)院1.婦產科，2.泌尿外科，3.病理科，北京　100044)

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·病例報告·

妊娠合并嗜鉻細胞瘤1例

楊瑩超1，劉國莉1△，周敬偉1，胡浩2，沈丹華3

(北京大學人民醫(yī)院1.婦產科，2.泌尿外科，3.病理科，北京100044)

[關鍵詞]嗜鉻細胞瘤；高血壓；妊娠

1病例資料

患者，女性，27歲，平素月經規(guī)律，末次月經2014年1月6日，預產期2014年10月13日。停經8周出現惡心、嘔吐等早孕反應，較劇烈，持續(xù)至孕4個月，于當地醫(yī)院查尿酮體間斷陽性，予補液等治療后好轉。停經25周查空腹血糖5.57 mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病，經運動、飲食控制后血糖基本達標。1個月前無明顯誘因自覺胸悶，出現間斷發(fā)熱、出汗，伴惡心、嘔吐、心悸、頭暈，每日發(fā)作約10余次，漸頻繁，就診外院查血壓145/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， 后復查血壓正常。2周前因起身時暈厥就診外院，予補液治療，1 d前無明顯誘因出現胸悶、喘憋，平臥時加重，血壓175/100 mmHg，尿蛋白(+++)，考慮重度子癇前期，給予解痙、降壓、補液治療。腹部超聲提示腹腔占位，性質待查，以“重度子癇前期，腹部包塊性質待查”轉診入北京大學人民醫(yī)院。

基礎血壓99/60 mmHg，孕期體重增加13 kg。既往10年前行闌尾切除術，10個月前孕前檢查發(fā)現促甲狀腺激素升高，具體不詳，口服優(yōu)甲樂治療，近1個月因嚴重嘔吐停藥。對頭孢類藥物過敏，表現為皮疹?；颊呷?產0，既往工具避孕，無特殊個人史及家族史。

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏100次/min，呼吸26次/分，血壓138/85 mmHg，一般情況良好，心肺未及異常。產科檢查：宮高/腹圍為28/95 cm，胎兒頭位，胎心135次/min，胎心外監(jiān)護無應激試驗(non-stress test, NST)反應型，產科超聲提示胎兒大小符合孕周。腹部B超：右腎上極與肝右葉之間可見一不均質回聲，范圍約7.3 cm×7.2 cm×7.0 cm，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清晰，其內及周邊可見血流信號。入院診斷：宮內妊娠34+2周，妊1產0，頭位；重度子癇前期；妊娠期糖尿??；妊娠合并甲狀腺功能減退；腹腔占位，考慮腎上腺嗜鉻細胞瘤。

入院后患者偶有發(fā)熱、大汗、心悸、頭暈，監(jiān)測心率120～130次/min，血壓陣發(fā)性升高，最高200/140 mmHg，持續(xù)約5 min后可降至120/70 mmHg，相關化驗結果顯示：血鉀3.42 mmol/L，尿酮體陽性，隨機尿蛋白(-)或(+)，24 h尿蛋白0.47 g/d，全段甲狀旁腺激素測定5.5 ng/L(正常值15.00～88.00 ng/L)。腹部磁共振成像提示右側腎上腺區(qū)占位，首先考慮嗜鉻細胞瘤、右腎積水。發(fā)作時多次取血化驗兒茶酚胺，結果均在正常范圍。予硫酸鎂解痙、拉貝洛爾降壓、糾正電解質紊亂等治療,經內分泌科、泌尿外科、放射科、麻醉科及重癥監(jiān)護多學科聯合會診，換用酚芐明口服降壓治療。

入院第5日因發(fā)作性頭痛、出汗、嘔吐伴血壓升高(最高205/130 mmHg，最低66/33 mmHg)，心率發(fā)作性增快，伴右腹及下腹正中發(fā)緊感，胎心外監(jiān)護示宮縮20 s/2～3 min，內診宮頸消80%，宮口未開，考慮早產臨產，急診行子宮下段橫切口剖宮產術，順利分娩一早產女活嬰，出生體重3 010 g，身長47 cm，Apgar評分1、5、10 min均10分，出血300 mL，術中血壓波動較大，余生命體征平穩(wěn)，術后返監(jiān)護病房，監(jiān)測心率波動于90～95次/min，血壓170～180/90～100 mmHg，予酚卞明口服，尼卡地平及艾司洛爾靜脈滴注，倍他樂克口服控制血壓。

術后第4天轉入泌尿外科，CT檢查提示右腎上腺嗜鉻細胞瘤可能性大。調整酚芐明及倍他樂克用量來控制癥狀發(fā)作，剖宮產術后3周時的酚卞明用量為早30 mg、中20 mg、晚30 mg口服，血壓控制在110/70 mmHg左右，經擴容治療4 d后于全麻下行腹腔鏡下腎上腺腫物切除術，術中探及右側腎上腺區(qū)巨大腫物，直徑約8 cm，將腫物與右側腎上腺組織一并切除，經過延長肋下切口后完整取出，術中患者血壓較平穩(wěn)，出血不多，手術過程順利。術后病理：腫瘤細胞呈梭形、卵圓形、奇異形，可見瘤巨細胞，間質血管豐富，腫瘤周圍部分為纖維性包膜，部分見殘留腎上腺皮質成分，未見血管侵犯，符合嗜鉻細胞瘤，腫瘤大小9 cm×8 cm×5 cm。術后恢復良好，出院2個月后隨訪心悸、頭暈、惡心等癥狀消失，停用降壓藥，現處于哺乳期，母乳喂養(yǎng)，血壓控制在110/80 mmHg，新生兒出院后生長發(fā)育正常。

2討論

嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺素能神經嗜鉻細胞，可陣發(fā)性或持續(xù)性分泌大量的兒茶酚胺入血，既可無任何癥狀體征，也可突發(fā)心力衰竭、腦出血或惡性高血壓。妊娠合并嗜鉻細胞瘤少見，發(fā)病率僅為0.007%[1]，但母兒死亡率較高。據文獻報道，在1970年前，妊娠合并嗜鉻細胞瘤的母兒死亡率分別為12%～18%與40%～50%，其中未在分娩前診斷者的母兒死亡率分別為48%和54%；在晚孕期前確診并行手術治療者，孕產婦死亡率為20%，胎兒死亡率為67%；若于晚孕期診斷，則多行剖宮產，于剖宮產同時或術后行腫物切除術，孕產婦死亡率為0，胎兒死亡仍為15%～17%。自1970年以來，由于對此病的診斷和治療水平逐漸提高，其母兒死亡率較以往有所下降，至90年代，此病的匯總孕產婦死亡率為4%，胎兒死亡率為11%，于分娩前診斷者孕產婦死亡率為0～2%，胎兒死亡率為11%。Biggar等[2]對2000年至2011年間PubMed上英文發(fā)表的妊娠合并嗜鉻細胞瘤病例報道進行系統綜述，結果為孕產婦死亡率8%、胎兒死亡率17%，產前確診者較產時或產后確診者預后好，母兒均存活的比例分別為48/56和12/21。

嗜鉻細胞瘤典型癥狀涉及多個系統，包括頭痛、心悸、出汗、焦慮/激動、震顫、惡心/嘔吐、腹痛/胸痛、衰弱/疲乏等，其中以心血管癥狀為主，包括高血壓、低血壓、休克、心律不齊、心衰，并伴發(fā)代謝紊亂，表現為基礎代謝率升高，糖代謝、脂代謝及電解質紊亂等[3]。妊娠期易發(fā)的其他癥狀與疾病，如妊娠期嘔吐、妊娠期糖尿病、甲狀腺功能異常和妊娠期高血壓等，都會造成嗜鉻細胞瘤的診斷困難[4]。本例患者在入院前1個月表現為陣發(fā)性血壓升高，伴心悸、出汗，發(fā)作時有惡心、嘔吐等癥狀，根據其入院后血壓升高的發(fā)作特點及與體位變化的關系(平臥加重)，我們第一時間考慮到了嗜鉻細胞瘤的可能性，為后續(xù)的對因治療和成功救治奠定了基礎。本案例提示，婦產科醫(yī)師在診治高血壓患者時，需詳細詢問高血壓的發(fā)作特點、是否存在各系統的伴隨癥狀，注意與高血壓的鑒別診斷，以盡早識別以血壓升高為首診癥狀的繼發(fā)性疾病。

一旦懷疑此病，需檢測兒茶酚胺。生化測定是妊娠期間較安全的診斷試驗，包括尿兒茶酚胺、血兒茶酚胺和/或其代謝產物的測定。當患者血壓升高發(fā)作，體內兒茶酚胺水平升高，此時需多次檢測以提高檢出率。若為妊娠期間，為避免對胎兒造成影響，應首選超聲或磁共振檢查對腫瘤進行定位診斷；若為分娩后，可行131I間碘芐胍閃爍掃描以顯示腫瘤及轉移病灶。本例患者因超聲檢查時發(fā)現腹部包塊，后續(xù)的檢查提示嗜鉻細胞瘤診斷較為明確，故未行131I間碘芐胍閃爍掃描。

關于妊娠合并嗜鉻細胞瘤的藥物治療，α受體阻滯劑是公認的控制血壓用藥，而β受體阻滯劑由于其存在導致胎兒宮內生長受限的可能性而備受爭議，但短期使用β受體阻滯劑聯合α受體阻滯劑控制心率是可被接受的。手術為嗜鉻細胞瘤首選的治療方法，術前需做好充分準備。所有嗜鉻細胞瘤患者一經確診，均需在術前給予α受體阻滯劑治療[5]，但關于妊娠期患者的降壓目標目前尚有爭議[6]，因為血壓過低可能會影響胎盤血液循環(huán)。目前建議血壓應低于140/90 mmHg，最佳降到130/85 mmHg以下，以保證術前血流動力學穩(wěn)定。目前普遍認為最好的術前給藥時間是10～14 d，常用的α受體阻滯劑為酚芐明或多沙唑嗪，酚芐明為非選擇性α受體阻滯劑，起始劑量為10 mg，2次/天，每2～3天增加20 mg，最終劑量達每天1 mg/kg，此劑量在一般情況可使陣發(fā)性高血壓消失，恢復正常血壓，但其突出的副作用是體位性低血壓、心動過速及鼻塞。酚芐明主要缺點是作用時間長，腫瘤切除后易產生術后低血壓；酚芐明能通過胎盤，有1%的酚芐明會進入母乳，出現新生兒低血壓及呼吸抑制，因此產后最初幾天應監(jiān)測新生兒生命體征。為了預防及控制心率失常，β受體阻滯劑應該在α受體阻滯劑應用的基礎上開始使用，避免高血壓危象發(fā)生，常用藥物有普萘洛爾40 mg(3次/天)及阿替洛爾25～50 mg(1次/天)。其他可用于術前準備的藥物包括具有α及β受體阻滯作用的拉貝洛爾和鈣離子阻滯劑，口服拉貝洛爾的β受體阻滯作用是α受體阻滯作用的3倍，阻斷α受體的作用相對較弱，因此不單獨應用于外科術前準備。鈣離子阻滯劑因無α受體阻滯的體位性低血壓等副作用，常用于α受體阻滯的輔助治療。因患者兒茶酚胺釋放增加，血管收縮，血容量相對不足，在術前準備期2周內應增加鹽及液體的攝入，以減少術后低血壓的發(fā)生。

一般根據確診時的孕周決定妊娠合并嗜鉻細胞瘤的手術治療方式。若嗜鉻細胞瘤在孕23周前診斷，應在孕期予以切除，腹腔鏡較開放手術更有優(yōu)勢：(1)減小手術創(chuàng)傷；(2)降低術中出血量；(3)避免對腫瘤的過度擠壓，減輕術中血流動力學波動；(4)減少術后鎮(zhèn)痛藥物的用量；(5)腹膜后腹腔鏡避免了經腹腔途徑對子宮的干擾[7]。有文獻報道，孕23周前行期待治療的孕婦多以胎死宮內或腫瘤轉移為結局，因此不建議單用藥物治療以延長孕周，但考慮到可能存在偏倚，其結論還有待進一步研究。超過23周后，增大的子宮導致手術困難，此時建議藥物治療并期待胎兒成熟，若病情穩(wěn)定，可在胎兒成熟后行剖宮產終止妊娠，若母體情況不穩(wěn)定以致影響胎兒宮內狀況或出現胎兒生長受限、胎動減少、胎心減速、持續(xù)性血壓不穩(wěn)定等情況，或高度可疑腫瘤惡性，也應及時結束妊娠。在剖宮產術中同時手術切除腫瘤或延遲2至6周行手術治療均有報道[6-9]，延遲手術較同時手術有以下優(yōu)勢：(1)患者獲得更佳131I間碘芐胍閃爍掃描機會，以發(fā)現異位病灶，除外轉移灶；(2)不受妊娠期的血流動力學改變的影響；(3)為術前準備提供了充足的時間，特別是較晚發(fā)現的病例[2]。

在決定分娩方式方面，傳統上認為陰道分娩是妊娠合并嗜鉻細胞瘤的相對禁忌，多數文獻推薦剖宮產，因為剖宮產的可控性更強。然而，在有效應用α受體阻滯劑后，某些產婦尤其是經產婦是可以選擇陰道分娩的。本病例因早產臨產而急診行剖宮產，術前酚芐明僅用3 d，臨床癥狀未控制，準備未達標，因此未同時行腫物切除，術后繼續(xù)藥物控制3周待病情平穩(wěn)后行二次手術，預后良好。可見，對于此類患者，充分的術前藥物準備是至關重要的，這也是剖宮產術中是否同時行腫物切除術的關鍵因素，這一點在本病例中得到充分體現，是本文與已有文獻報道的不同之處。

國外文獻報道，有24%～30%的患者攜帶有基因突變[10]，因此推薦對年輕患者進行基因檢測，但國內尚未見此方面報道。

總之，妊娠合并嗜鉻細胞瘤十分罕見，在臨床工作中需提高對其識別能力，并根據具體情況決定分娩時機及手術時機和方式，以改善母兒預后。

參考文獻

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(2014-12-01收稿)

(本文編輯：趙波)

Diagnosis and treatment of pheochromocytoma in pregnancy: a case report

YANG Ying-chao1, LIU Guo-li1△, ZHOU Jing-wei1, HU Hao2, SHEN Dan-hua3

(1. Department of Obstetrics and Gynecology, 2. Department of Urology, 3. Department of Pathology, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China)

SUMMARYPheochromocytoma is rare in pregn’ancy. Clinical features of a case of pheochromocytoma during pregnancy in the Peking University People’s Hospital was investigated and the literature reviewed to discuss the diagnosis and treatment of this disease. The patient manifested with hypertension and proteinuria, who was easily misdiagnosed with gestational hypertension disease. When she was transferred to our hospital, the symptoms such as, paroxysmal palpitation, dizziness, vomiting were noticed, and the possibility of pheochromocytoma was considered due to the accompanying abdominal mass. An emergent cesarean section was performed successfully due to preterm labor during the treatment of the disease. After the delivery the drug preparation continued. And the laparoscopic resection of pheochromocytoma proceeded when the blood pressure was steady. The patient recovered fully after the surgery. The final diagnosis of pheochromocytoma was confirmed with the pathology. Its diagnosis and treatment experiences could improve our understanding and treatment of secondary hypertension due to pheochromocytoma in pregnancy.

KEY WORDSPheochromocytoma; Hypertension; Pregnancy

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.02.036

[中圖分類號]R714.25

[文獻標志碼]A

[文章編號]1671-167X(2016)02-0370-03

Corresponding author△’s e-mail, guoleeliu@163.com

網絡出版時間：2016-3-2316：33：08網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160323.1631.004.html