孫　寧，張　權(quán)，朱仕文

(北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院， 北京　100035)

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·短篇論著·

四肢骨折術(shù)后內(nèi)固定螺釘取出困難的危險(xiǎn)因素分析

孫寧，張權(quán)，朱仕文△

(北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院， 北京100035)

[關(guān)鍵詞]骨折；內(nèi)固定器；危險(xiǎn)因素

內(nèi)固定物取出術(shù)是骨科醫(yī)生臨床工作中常見(jiàn)的手術(shù)，一般相對(duì)簡(jiǎn)單，但在少數(shù)情況下，可能遇到內(nèi)固定物螺釘取出困難的情況，致使手術(shù)時(shí)間拖延、手術(shù)難度增加、患者危險(xiǎn)性提高，甚至導(dǎo)致醫(yī)療意外的發(fā)生，因此有部分專家建議可視條件，選擇將內(nèi)固定物保留于患者體內(nèi)，而不強(qiáng)行手術(shù)取出。Hanson等[1]對(duì)655名參加內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)培訓(xùn)醫(yī)生的研究表明，48%手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為內(nèi)固定取出風(fēng)險(xiǎn)比保留內(nèi)固定風(fēng)險(xiǎn)更大，58%的醫(yī)生不認(rèn)為所有內(nèi)固定物都需要取出,但對(duì)于是否開(kāi)展此類手術(shù)的手術(shù)指征，醫(yī)學(xué)界還存在爭(zhēng)議，多數(shù)專家建議應(yīng)該根據(jù)具體情況，慎重衡量手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及收益。Busam等[2]指出醫(yī)生和患者對(duì)于行取內(nèi)固定物術(shù)的手術(shù)指征、風(fēng)險(xiǎn)和收益都需要有充分的認(rèn)識(shí)，不支持所有內(nèi)固定物均取出。

在各項(xiàng)需衡量的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素中，預(yù)估螺釘取出是否困難是非常重要的一項(xiàng)。對(duì)螺釘取出困難的可能相關(guān)因素進(jìn)行分析，可以提高醫(yī)生評(píng)估這種困難程度的準(zhǔn)確性，有助于醫(yī)生權(quán)衡利弊，制定治療方案，決定手術(shù)方向，做好和患者的溝通工作，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和避免醫(yī)患矛盾。

對(duì)螺釘取出困難的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，多集中于取出困難時(shí)的處理措施，較少關(guān)注可能的影響因素，無(wú)法讓醫(yī)生在確定手術(shù)方案時(shí)同時(shí)將相關(guān)問(wèn)題考慮進(jìn)去，因此本文以此為切入點(diǎn)，回顧性研究了255例行內(nèi)固定物取出術(shù)的患者，探討四肢骨折術(shù)后內(nèi)固定螺釘取出困難的相關(guān)因素。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

研究對(duì)象選取2013年11月至2014年5月在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科住院的患者，從醫(yī)院信息中心調(diào)出患者電子病歷以及檢查結(jié)果，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選出相應(yīng)患者。具體納入標(biāo)準(zhǔn)為：手術(shù)名稱中有內(nèi)固定物螺釘取出術(shù)，術(shù)者為資歷相近的主治醫(yī)師。具體排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全的患者，術(shù)前X線片已經(jīng)發(fā)現(xiàn)螺釘斷裂以及彎曲的患者。共選取患者255例，使用螺釘2 170枚。

1.2研究設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)方法

使用Spss 20.0軟件內(nèi)的二元Logistic回歸分析模塊進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析各因素與患者取釘是否困難之間的關(guān)系。由于同一患者內(nèi)固定手術(shù)可使用多枚多種類型的螺釘，因此為了更科學(xué)的統(tǒng)計(jì)，本研究以螺釘為單位，同一患者的每枚螺釘作為一條單獨(dú)記錄。

研究納入分析的因素包括：患者的性別、年齡、螺釘在患者體內(nèi)置入時(shí)間(螺釘被置入患者體內(nèi)至手術(shù)取出的時(shí)間，以月為單位)；螺釘應(yīng)用于骨折手術(shù)的部位(上肢骨折或者下肢骨折)、螺釘材質(zhì)(鈦或者鋼)、螺釘種類(鎖釘、空心螺釘或者普通釘)、螺釘直徑(小于3.5mm、3.5mm、4.5mm、3.5～4.5mm、大于4.5mm)、螺釘?shù)奈恢?在鋼板上或在鋼板外)，共8個(gè)自變量。

分析所用的因變量為螺釘是否取出困難，指無(wú)法單純依靠螺絲刀常規(guī)取出，須使用其他工具或方法輔助取出。使用工具包括反向螺紋套筒、套鉆、鋼板鋸、咬骨鉗、老虎鉗、大力剪等，方法包括撬動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)鋼板以松動(dòng)螺釘和打磨法等。本研究先以2 170枚螺釘數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，篩選出對(duì)取釘困難影響顯著的因素，然后將篩選出的因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1一般資料

符合研究條件的患者共255例，螺釘2 170枚，其中女性患者86例(86/255，33.7%)，體內(nèi)螺釘共761枚(761/2 170，35.1%)， 男性患者169例(169/255，66.3%)， 體內(nèi)螺釘共1 409枚(1 409/2 170，64.9%)；患者年齡范圍在15～75歲，年齡中位數(shù)為39歲；螺釘在體內(nèi)置入時(shí)間3～120個(gè)月，中位數(shù)為20個(gè)月。

取出無(wú)困難的螺釘共2 027枚，取出困難的螺釘共143枚(143/2 170，6.59%)。螺釘材質(zhì)為鈦的1 421(1 421/2 170，65.5%)枚，為鋼的749(749/2 170，34.5%)枚；螺釘種類為鎖釘?shù)? 180(1 180/2 170，54.4%)枚，為空心螺釘?shù)?97(197/2 170，9.1%)枚，普通種類的793(793/2 170，36.5%)枚；螺釘直徑小于3.5 mm有276(276/2 170，12.7%)枚，3.5 mm有1 272(1 272/2 170，58.6%)枚，4.5 mm有207(207/2 170，9.5%)枚， 3.5～4.5 mm有209(209/2 170，9.6%)枚，大于4.5 mm有206(206/2 170，9.5%)枚；用于鋼板上的螺釘有1 715(1 715/2 170，79.0%)枚，用于鋼板外的有455(455/2 170，21.0%)枚；用于上肢的螺釘有456(456/2 170，21.0%)枚，用于下肢的1 714(1 714/2 170，79.0%)枚。

2.2單因素與多因素Logistic回歸分析

將患者分為螺釘取出困難組(143枚)和取出無(wú)困難組(2 027枚)，使用單因素Logistic回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表1，兩組之間的性別和年齡基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。置入時(shí)間、螺釘材質(zhì)、螺釘種類、螺釘?shù)闹睆胶吐葆數(shù)奈恢脤?duì)螺釘是否取出困難的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　螺釘取出困難組和取出無(wú)困難組單因素Logistic回歸分析結(jié)果

對(duì)置入時(shí)間、螺釘材質(zhì)、螺釘種類、螺釘?shù)闹睆胶吐葆數(shù)奈恢?個(gè)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，進(jìn)入方程且影響顯著(P<0.05)的因素為螺釘在體內(nèi)置入時(shí)間、螺釘材質(zhì)、螺釘種類、螺釘直徑，而螺釘位置的影響不再顯著，具體結(jié)果見(jiàn)表2。螺釘在患者體內(nèi)置入的時(shí)間越長(zhǎng)，螺釘取出的難度越大；兩種材質(zhì)的螺釘比較，鈦材質(zhì)的螺釘更難取出；3種種類的螺釘比較，空心螺釘最難取出，鎖定釘其次，普通釘最易取出；5種直徑的螺釘比較，3.5 mm螺釘最難取出，其他直徑的螺釘依取出由難至易排列為：4.5 mm螺釘，小于3.5 mm螺釘，3.5～4.5 mm螺釘，大于4.5 mm的螺釘最易取出。

表2　螺釘取出困難組和取出無(wú)困難組多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

內(nèi)固定物取出是骨科醫(yī)生在臨床上經(jīng)常遇到的手術(shù)，由于術(shù)中發(fā)生內(nèi)固定物取出困難是造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)致手術(shù)失敗的非常重要的因素，因此，如果醫(yī)生能對(duì)內(nèi)固定物取出困難的相關(guān)危險(xiǎn)因素有充分認(rèn)識(shí)，提前預(yù)測(cè)取出困難的發(fā)生概率，就可以更全面地權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和收益，決定是否行取出手術(shù)，更有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作，并就此更好地與患者溝通病情，減少醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。本研究發(fā)現(xiàn)影響螺釘取出困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括置入時(shí)間、螺釘材質(zhì)、螺釘直徑、螺釘種類。

3.1置入時(shí)間

本研究發(fā)現(xiàn)置入時(shí)間越長(zhǎng)的患者越容易出現(xiàn)螺釘取出困難。在既往研究中，對(duì)置入時(shí)間是否為螺釘取出困難的危險(xiǎn)因素存在一定分歧，多數(shù)研究者認(rèn)為，置入時(shí)間長(zhǎng)容易造成取出困難[3-4],但也有不同意見(jiàn)，Suzuki等[5]認(rèn)為置入時(shí)間不是危險(xiǎn)因素，吳佳俊等[6]的研究表明，置入時(shí)間短反而是危險(xiǎn)因素。Marhara等[7]的研究表明，就所有鎖定鈦螺釘(3.5, 5.0和2.7 mm)而言，置入時(shí)間與是否取出困難之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)，但在3.5 mm鎖定鈦釘中，置入時(shí)間越短，取出越困難，這些結(jié)論的差異可能與研究對(duì)象差異有關(guān)。

3.2螺釘材質(zhì)

臨床上，鈦質(zhì)和鋼質(zhì)是主流的內(nèi)固定物材料。本研究發(fā)現(xiàn)鈦質(zhì)比鋼質(zhì)螺釘取出更困難，這與多數(shù)文獻(xiàn)結(jié)論一致[8],可能的主要原因有：(1)在置入螺釘或者取出螺釘時(shí)，如果不能很好地把握螺絲刀方向和螺釘縱軸方向，出現(xiàn)偏差的時(shí)候，因鈦質(zhì)螺釘較鋼質(zhì)螺釘軟，螺釘釘帽凹槽更容易被損傷，出現(xiàn)圓鈍導(dǎo)致滑絲[5,9-10]，造成取出困難。同時(shí)，鈦質(zhì)較軟也容易讓術(shù)者以一個(gè)更大偏差的角度擰入螺釘，并因擰入的過(guò)程中損傷了螺紋而誤鎖，導(dǎo)致取出困難。(2)鈦質(zhì)螺釘存在冷融合的現(xiàn)象[5,10]，特別是在與鋼板接觸面積較大，以及誤鎖的情況下，更容易發(fā)生冷融合，從而導(dǎo)致取出困難。(3)鈦金屬組織相容性好。Rahal等[11]的研究表明，5個(gè)月鈦質(zhì)螺釘就可能出現(xiàn)骨長(zhǎng)入。Christensen等[12]研究也表明，鈦質(zhì)螺釘?shù)穆菁y內(nèi)骨長(zhǎng)入量遠(yuǎn)高于不銹鋼釘，這種快速大量的骨長(zhǎng)入，使鈦質(zhì)螺釘更容易出現(xiàn)骨與螺釘“抱死”，給取出造成困難。

3.3螺釘直徑

本研究發(fā)現(xiàn)3.5 mm螺釘取出困難的比例明顯高于其他直徑的螺釘,其他研究者的研究中[7,13]，也出現(xiàn)類似的結(jié)論,如Marhara等[7]的研究就認(rèn)為，同為鈦質(zhì)鎖定螺釘，3.5 mm比5.0 mm更加難以取出，這可能和螺釘設(shè)計(jì)有關(guān)，因?yàn)?.5 mm的釘帽凹槽較淺。

3.4螺釘種類

本研究發(fā)現(xiàn)鎖定螺釘以及空心螺釘較普通螺釘取出困難,很多其他研究者的文章也都提到了鎖定螺釘取出困難的現(xiàn)象[3-4，13-15]，這可能因?yàn)殒i定螺釘?shù)尼斆庇泻弯摪逋耆ヅ涞穆菁y，對(duì)于置入技術(shù)要求比較高，在置入的時(shí)候，如果沒(méi)有嚴(yán)格按照鉆頭導(dǎo)向器方向鉆孔，會(huì)造成螺釘釘帽沿錯(cuò)誤方向切入鋼板螺紋，如果不注意按照操作規(guī)范進(jìn)行限力鎖定，則容易出現(xiàn)鎖死，以上兩者都易造成取出困難。即使嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行，由于鎖定螺釘?shù)尼斆焙弯摪宓慕佑|面積大，也更易出現(xiàn)金屬冷融合，造成取出困難。

空心螺釘取出困難也被廣泛報(bào)道[9,16]。有研究表明，同為鈦質(zhì)，空心螺釘取出時(shí)滑絲發(fā)生率高達(dá)16.3%，取出時(shí)間平均為置入時(shí)間的2倍[16]，都要高于其他種類螺釘。究其原因，可能有以下3個(gè)方面：第一，空心螺釘螺紋直徑大，螺桿較細(xì)，這種反差易導(dǎo)致取出時(shí)，其反向切割槽不能按照原設(shè)計(jì)順利切割骨質(zhì)取出螺釘。第二，空心結(jié)構(gòu)在強(qiáng)度上還是要小于實(shí)心結(jié)構(gòu)，當(dāng)旋出螺釘力度較大的時(shí)候，容易造成斷裂，尤其是螺桿和釘帽交界處。第三，空心螺釘存在釘帽凹槽過(guò)淺的問(wèn)題，容易出現(xiàn)滑絲。

除了這些因素，置入內(nèi)固定物和取出內(nèi)固定物的術(shù)者是否具有足夠的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于能否順利取出內(nèi)固定物也有非常重要的影響。在進(jìn)行置入內(nèi)固定物的手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)該嚴(yán)格按照操作規(guī)范，注意技術(shù)細(xì)節(jié)[17]，提高警惕，認(rèn)真對(duì)待，使用好鉆頭導(dǎo)向器和限力螺絲刀，避免出現(xiàn)誤鎖以及過(guò)度旋入等問(wèn)題。術(shù)者術(shù)前要仔細(xì)閱片，提前準(zhǔn)備取出的各種工具；術(shù)中小心操作，對(duì)于釘帽周圍的骨痂，以及螺釘釘帽內(nèi)長(zhǎng)入的骨痂或者軟組織，進(jìn)行必要的顯露和去除；在旋出螺釘?shù)臅r(shí)候，注意保持螺絲刀和螺釘縱軸的同軸性。

綜上所述，內(nèi)固定螺釘取出手術(shù)并非全都能一帆風(fēng)順，螺釘置入時(shí)間長(zhǎng)、材質(zhì)為鈦質(zhì)、直徑為3.5 mm、種類為鎖定螺釘都更易導(dǎo)致取出困難。對(duì)于很可能出現(xiàn)取出困難的病例，臨床醫(yī)生對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)性要有充分的認(rèn)識(shí)，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎決定是否行內(nèi)固定物取出術(shù)。

因本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)收集不夠全面，無(wú)法囊括更多的因素，如患者螺釘部位的骨質(zhì)情況以及螺釘長(zhǎng)度和螺釘在骨上位置等可能對(duì)取出內(nèi)固定物存在較大的影響，這有待于前瞻性研究進(jìn)一步完善。

參考文獻(xiàn)

[1]Hanson B, van der Werken C, Stengel D. Surgeons’ beliefs and perceptions about removal of orthopaedic implants[J]. BMC Musculoskel Dis, 2008, 9(1): 1-8.

[2]Busam ML, Esther RJ, Obremskey WT. Hardware removal: indications and expectations[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2006, 14(2): 113-120.

[3]宋連新，彭阿欽，郝建東，等，骨折愈合后390枚鎖定螺釘取出術(shù)的研究分析[J]. 中國(guó)矯形外科雜志， 2010， 18(18)： 1559-1562.

[4]殷渠東，顧三軍，孫振中. 鎖定鋼板螺釘取出困難的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志， 2015， 29(3)： 386-390.

[5]Suzuki T，Smith WR，Stahel PF，et al. Technical problems and complications in the removal of the less invasive stabilization system[J]. J Orthop Trauma， 2010， 24(6): 369-373.

[6]吳佳俊，朱越. 鎖定加壓鋼板及鎖定螺釘取出困難相關(guān)因素分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志:電子版， 2013， 7(24)：11858-11860.

[7]Marhara T, Moritani S, Ikuma H, et al. Difficulties in removal of the titanium locking plate in Japan[J]. Injury, 2013, 44(8): 1122-1126.

[8]van Nortwick SS, Yao J, Ladd AL. Titanium integration with bone, welding, and screw head destruction complicating hardware removal of the distal radius:report of 2 cases[J].J Hand Surg, 2012, 37(37)： 1388-1392.

[9]Moehring HD, Althausen PL，Lindholm SR．Technique for removal of cannulated screw[J]．J Orthop Trauma, 2005,19(4)：280-281．

[10]Georgiadis GM, Gove NK, Smith AD, et al. Removal of the less invasive stabilization system[J]. J Orthop Trauma, 2004, 18(8): 562-564.

[11]Rahal MD, Branemark PI, Osmond DG. Response of bone marrow to titanium implants: osseointegration and the establishment of a bone marrow-titanium interface in mice[J]. Int J oral Maxillofac Implants, 1993, 8(5): 573-579.

[12]Christensen FB, Dalstra M, Sejling F, et al. Titanium-alloy enhances bone-pedicle screw fixation: mechanical and histomorpho-meterical results of titanium-alloy versus stainless steel[J]. Eur Spine J, 2000, 9(2): 97-103.

[13]Bae JH, Keon J, Wug C, et al. Technical difficulties of removal of locking screw after locking compression plating[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2009, 129(1): 91-95.

[14]Schwarz N, Euler S, Schlittler M, et al. Technical complications during removal of locking screws from locking compression plates: a prospective multicenter study[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2013, 39(4): 339-344.

[15]Musters GD, Boele van Hensbroek P, Ponsen KJ, et al. Locking compression plates are more difficult to remove than conventional non-locking plates[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2013, 39(2): 159-162.

[16]llchmann T，Parsch K．Complications at screw removal in slipped capital femoral epiphysis treated by cannulated titanium screws[J]．Arch Orthop Trauma Surg， 2006, 126(6)： 359-363．

[17]Lehmen JA, Della Rocca GJ,Murtha YM. Removal technique for cold-welded titanium locking screws[J].Injury, 2011, 42(11): 1377-1379.

(2016-01-18 收稿)

(本文編輯：劉淑萍)

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.02.037

[中圖分類號(hào)]R683.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1671-167X(2016)02-0373-04

Corresponding author△’s e-mail, zhusw1207@sina.com

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