馬麗莉，劉俐惠，武海燕，徐莉杰

（1.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038；3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 消化外科，北京 100053；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020）

乳腺癌患者診斷早期負(fù)性情緒與創(chuàng)傷后成長的縱向研究

馬麗莉1，劉俐惠2，武海燕3，徐莉杰4

（1.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038；3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 消化外科，北京 100053；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020）

目的調(diào)查診斷早期（確診后半年內(nèi)）乳腺癌患者的負(fù)性情緒和創(chuàng)傷后成長心理變化的趨勢，并探討其相互關(guān)系，為循證護(hù)理提供依據(jù)。方法采用心境和焦慮癥狀問卷-D30和創(chuàng)傷后成長量表，對(duì)27例乳腺癌患者于診斷后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行追蹤調(diào)查。結(jié)果在1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)收集了27例患者的信息，而在6個(gè)月時(shí)收集了19例患者信息，丟失了8 例。 本組患者心境和焦慮癥狀總分在 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)總分為（53.03±7.51）分、（57.04±9.09）分、（55.84±9.49）分，3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本組患者創(chuàng)傷后成長評(píng)分在1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)分別為（58.74±12.56）分、（58.92±12.35）分、（59.68±7.87）分，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多層線性分析結(jié)果顯示：負(fù)性情緒的抑郁性快感缺失維度對(duì)乳腺癌患者的創(chuàng)傷后成長有正向預(yù)測作用[時(shí)間點(diǎn)（2-1）系數(shù)=1.53，P<0.01；時(shí)間點(diǎn)（3-1）系數(shù)=1.23，P<0.01]。結(jié)論乳腺癌患者在確診后半年內(nèi)明顯存在痛苦、抑郁和焦慮情緒，創(chuàng)傷后成長不明顯。一定程度抑郁性快感缺失對(duì)患者的創(chuàng)傷后成長有促進(jìn)作用。

乳腺癌；負(fù)性情緒；創(chuàng)傷后成長；縱向研究

乳腺癌是全世界女性中最常見的惡性腫瘤。近年來全球乳腺癌發(fā)生率還在逐年增長，特別是在亞洲人群中[1]。雖然，中國被認(rèn)為是乳腺癌發(fā)生率比較低的國家，其年增長率也在3%[2]。罹患乳腺癌對(duì)患者造成各種生理和心理的影響,如疲乏、性功能障礙、焦慮、抑郁、與社會(huì)隔離以及對(duì)疾病復(fù)發(fā)的恐懼[3]。研究顯示，乳腺癌患者診斷和治療的診斷早期具有高水平的痛苦、抑郁和焦慮等負(fù)性心理和情緒。然而，也有研究顯示，隨著時(shí)間的推移，她們通過調(diào)適，心理和情緒可呈現(xiàn)積極的改變。例如：更熱愛生活，更好的親密關(guān)系，更強(qiáng)的個(gè)人力量感，認(rèn)識(shí)到更多新的可能性，甚至發(fā)展更深層次的精神信念，即創(chuàng)傷后成長（posttraumatic growth，PTG）[4]。 當(dāng)前，有許多橫斷面調(diào)查研究反映乳腺癌患者診斷后的心理狀況。但大部分針對(duì)的是康復(fù)期患者，且橫斷面研究設(shè)計(jì)忽略了負(fù)性情緒和創(chuàng)傷后成長的時(shí)間影響因素。也有少量針對(duì)負(fù)性情緒或者創(chuàng)傷后成長隨訪研究，但這些研究并沒有清晰的解釋他們之間的關(guān)系[5]。因此，本研究旨在通過同時(shí)追蹤乳腺癌患者在診斷初期的負(fù)性情緒（痛苦、焦慮和抑郁）和創(chuàng)傷后成長等心理變化的趨勢，深入探討兩者的關(guān)系，為臨床醫(yī)護(hù)人員了解乳腺癌人群診斷早期的心理變化提供依據(jù)。

1 對(duì)象

采用便利抽樣的方法，選取2014年9月—2015年3月在首都醫(yī)科大學(xué)某附屬三甲醫(yī)院普外科住院治療的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為乳腺癌；年齡≥18歲；認(rèn)知功能正常；能聽說中文的內(nèi)地人；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患精神疾病和其他不能合作的患者；接受其他各類心理治療者；服用各類抗精神病藥物者。

本研究對(duì)象共 27 例，年齡 34～67（50.00±9.01）歲；全部為女性；其中已婚21例，占78%，其他（未婚、離異和喪偶等）6例，占22%；大學(xué)文化程度13例，占48%；中學(xué)文化程度14例，占51%；醫(yī)療費(fèi)用支付方式中醫(yī)保18例，占67%；自費(fèi)以及其他9例，占33%。27例患者都已接受了改良根治術(shù)，正在接受化療，未接受放療。

2 方法

2.1 研究工具

2.1.1 一般資料問卷 內(nèi)容包括患者的年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用的主要來源、確診時(shí)間、手術(shù)方式、診斷名稱、是否正在接受放、化療等。

2.1.2 心境和焦慮癥狀問卷 (The Mood and Anxiety Symptom Questionnaire,MASQ) 評(píng)定普通人群的抑郁心境及焦慮有關(guān)的癥狀,共62個(gè)條目,各條目均為 5 級(jí)評(píng)分,從完全沒有（1 分）-非常明顯（5 分）[6]。本研究主要使用的是該問卷的焦慮、抑郁分量表（MASQ-D30），共 30 個(gè)條目，包括一般痛苦（general distress,GD）、抑郁性快感缺失（anhedonic depression，AD）和焦慮喚醒（anxious arousal，AA）3 個(gè)維度。 研究證實(shí)，該分量表可以很好的區(qū)分一般痛苦、焦慮和抑郁情緒,有良好的心理測量學(xué)特性[7]。

2.1.3 創(chuàng)傷后成長量表（Posttraumatic Growth Inventory,PTGI） 最初是由Tedeschi和Calhoun（1996）制定的。包括5個(gè)維度21個(gè)條目，即人際關(guān)系7個(gè)條目，新可能性5個(gè)條目數(shù)，個(gè)人力量4個(gè)條目數(shù)，精神改變2個(gè)條目數(shù)，欣賞生活3個(gè)條目數(shù)。采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法，“0”表示“從未變化”，“5”表示“很大程度發(fā)生變化”。該量表中文版已在國內(nèi)應(yīng)用，具有很好的信度、效度[8]。

2.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法，統(tǒng)一指導(dǎo)語，當(dāng)場填寫并收回。患者的疾病及治療資料由研究者查閱病案資料獲得。然后，研究者與患者預(yù)約第1次[時(shí)間點(diǎn) 1，診斷后（30±1）d]、第 2 次[時(shí)間點(diǎn) 2，診斷后（90±1）d]和第 3 次[時(shí)間點(diǎn) 3，診斷后（180±1）d]的調(diào)查。在時(shí)間點(diǎn)1、時(shí)間點(diǎn)2收集27例患者的信息，而在時(shí)間點(diǎn)3收集19例患者信息，丟失了8例患者信息。 8 例患者的年齡為 39～64（49.25±8.13）歲；其中已婚7例，占87%，其他（離異）1例，占13%；大學(xué)文化程度5例，占63%；中學(xué)文化程度3例，占37%；醫(yī)療費(fèi)用支付方式中醫(yī)保5例，占63%；自費(fèi)以及其他3例，占37%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.02進(jìn)行資料錄入，SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)、方差分析以及多層線性模型，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

3.1 乳腺癌患者診斷后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)在心境和焦慮癥狀問卷-D30和創(chuàng)傷后成長量表得分比較 本組患者心境和焦慮癥狀問卷-D30總分和各維度得分、創(chuàng)傷后成長總分和其各維度得分在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 乳腺癌患者診斷后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心境和焦慮癥狀問卷-D30、創(chuàng)傷后成長量表得分比較（±S，分）

表1 乳腺癌患者診斷后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心境和焦慮癥狀問卷-D30、創(chuàng)傷后成長量表得分比較（±S，分）

心境和焦慮得分總分 一般痛苦 抑郁性快感缺失 焦慮喚醒時(shí)間點(diǎn) 1（1 個(gè)月） 27 53.03±7.51 14.81±4.52 22.78±4.68 15.44±4.81時(shí)間點(diǎn) 2（3 個(gè)月） 27 57.04±9.09 16.92±6.53 23.04±5.17 17.07±5.92時(shí)間點(diǎn) 3（6 個(gè)月） 19 55.84±9.49 16.36±5.80 22.57±4.67 16.89±5.82 F 1.505 0.991 0.051 0.684 P 0.229 0.508 0.950 0.376創(chuàng)傷后成長得分總分 人際關(guān)系 新的可能性 個(gè)人力量 人生感悟 自我轉(zhuǎn)變時(shí)間點(diǎn) 1（1個(gè)月） 27 58.74±12.56 20.00±4.66 12.41±3.94 12.59±3.07 10.22±2.84） 3.52±5.51時(shí)間點(diǎn) 2（3個(gè)月） 27 58.92±12.35 22.00±5.20 11.96±4.03 12.07±2.77 9.22±2.76） 3.67±2.43時(shí)間點(diǎn) 3（6個(gè)月） 19 59.68±7.87 21.79±3.13 12.10±3.64 12.57±1.77 9.36±2.54） 3.84±2.50 F 0.041 1.518 0.090 0.312 1.016 1.104 P 0.960 0.226 0.914 0.733 0.367 0.901時(shí)間 n時(shí)間 n

3.2 乳腺癌患者診斷后早期的心境和焦慮癥狀問卷-D30和創(chuàng)傷后成長的縱向關(guān)系 分層線性模型分析發(fā)現(xiàn)：本組患者的心境和焦慮總均分第2次追蹤時(shí)比基線時(shí)顯著上升（4.37±1.35，P<0.01）；而第 3次追蹤時(shí)較第1次追蹤時(shí)則變化不明顯（-2.95±1.45，P>0.05）。分層線性模型分析顯示：本組患者第2次追蹤時(shí)的創(chuàng)傷后成長量表得分較基線時(shí)有所下降,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.58±2.55,P>0.05）；且第3次追蹤與第1次追蹤的結(jié)果比較變化也不顯著（0.26±2.41，P>0.05）。 結(jié)果見表 2。

表2 乳腺癌患者心境和焦慮癥狀問卷-D30、創(chuàng)傷后成長量表的縱向關(guān)系

3.3 乳腺癌患者心境和焦慮癥狀問卷-D30得分對(duì)創(chuàng)傷后成長的預(yù)測作用 采用分層線性模型分析心境和焦慮總分和各維度的得分對(duì)創(chuàng)傷后成長的預(yù)測作用。結(jié)果顯示：抑郁性快感缺失對(duì)第2次追蹤的創(chuàng)傷后成長有顯著正向預(yù)測作用（P<0.05），且加入心境和焦慮預(yù)測變量后模型誤差減小。見表3、表4。

表3 乳腺癌患者負(fù)性心境對(duì)創(chuàng)傷后成長的預(yù)測（n=19）

表4 乳腺癌患者負(fù)性心境對(duì)創(chuàng)傷后成長的預(yù)測隨機(jī)效應(yīng)（n=19）

3 討論

3.1 乳腺癌患者在診斷早期負(fù)性情緒明顯 表1可見，本組乳腺癌患者的負(fù)性情緒（一般痛苦、焦慮和抑郁）的得分在3次測量時(shí)間節(jié)點(diǎn)上均較高，焦慮癥狀最明顯。其中,一般痛苦的均分14.81～16.92分，接近Tully調(diào)查的綜合門診患者（n=2 329）中痛苦患者平均水平（20分）[9]； 焦慮喚醒均分在 15.44～17.07分， 超過了Tully調(diào)查的綜合門診患者中焦慮患者在這個(gè)維度的平均得分（14分）[9]；而抑郁性快感缺失在3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的均分在22.57～23.04分，低于抑郁患者的平均水平（38分）[9]，但也超過了普通人群的均分20分。上述結(jié)果提示乳腺癌患者在診斷早期的負(fù)性情緒比較明顯。

從本質(zhì)上看，人類的情緒可分為正性情緒和負(fù)性情緒。正性情緒維度則反映個(gè)體體驗(yàn)積極感覺的程度，而負(fù)性情緒維度代表個(gè)體對(duì)某種消極情緒體驗(yàn)的程度。最常見的負(fù)性情緒包括焦慮、抑郁和痛苦。焦慮是一種認(rèn)知—情感結(jié)構(gòu)，它涉及到對(duì)無望感和潛在危險(xiǎn)和威脅的不可控制感的認(rèn)知；而抑郁則是一種長期的心境低落狀態(tài)，與焦慮最大的區(qū)別是快感缺失[7]。乳腺癌患者在診斷早期（6個(gè)月內(nèi)）為其主要的治療集中期，患者對(duì)疾病的預(yù)后的不確定性致使焦慮成為主要負(fù)性情緒變化，而抑郁相對(duì)不那么明顯。癌癥有關(guān)的心理痛苦則包含悲傷、憂愁、害怕、依賴、脆弱等多重心理、社會(huì)和精神方面的不愉快體驗(yàn)，它與各種心理應(yīng)激有關(guān)[10]。乳腺癌的診斷和治療給女性患者造成的心理應(yīng)激來源于多個(gè)方面，包括對(duì)生命健康的威脅、事業(yè)發(fā)展、人際交往、婚姻生活、撫養(yǎng)子女、贍養(yǎng)老人以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況等方面的影響，因而，診斷早期的乳腺癌患者有很大的可能性經(jīng)歷心理痛苦[10]。

表1的單因素方差分析結(jié)果顯示：乳腺癌患者3個(gè)維度的負(fù)性情緒總均分在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，表2的分層線性模型分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：第2次追蹤時(shí)心境和焦慮癥狀問卷-30總均分較基線時(shí)上升明顯（4.37±1.35，P<0.01）；而第 3 次追蹤時(shí)較第2次追蹤時(shí)則變化不明顯（P>0.05）。這一趨勢性變化說明：乳腺癌患者負(fù)性情緒在不同的時(shí)間段存在差異，在急劇上升至峰值后又緩慢下降。出現(xiàn)這一變化規(guī)律，可能是由于在診療的過程中，患者開始自身主動(dòng)調(diào)節(jié)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)[11]。經(jīng)歷了主要手術(shù)治療、放化后，患者各方面狀態(tài)若趨于穩(wěn)定，他們就有精力開始積極思考接納和適應(yīng)乳腺癌的治療與康復(fù)。

3.2 乳腺癌患者診斷早期創(chuàng)傷后成長緩慢 表1結(jié)果顯示，本組患者的創(chuàng)傷后成長總分和各維度得分在3次測量時(shí)間節(jié)點(diǎn)的得分均不高。創(chuàng)傷后成長總分為58.74～59.68分，相對(duì)于總量表的最高得分105分，本組患者無論是1個(gè)月時(shí)還是6個(gè)月時(shí),均只獲得了約一半的得分。低于劉均娥等橫斷面調(diào)查的平均診斷時(shí)長為5年的1 227例乳腺癌患者的平均得分 [（70.18±15.8）分][4]。表1可見,創(chuàng)傷后成長各維度分在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2的多層線性模型分析結(jié)果沒有呈現(xiàn)出乳腺癌患者的在診斷后的半年內(nèi)創(chuàng)傷后成長癥狀的發(fā)生有顯著的趨勢。這與Liu對(duì)120例乳腺癌患者的追蹤調(diào)查結(jié)果不一致[12]。究其原因，Liu追蹤的是患者3個(gè)月、9個(gè)月的創(chuàng)傷后成長變化，與診斷時(shí)間點(diǎn)相距時(shí)間遠(yuǎn),2次時(shí)間跨度長。這一結(jié)果說明，本組診斷早期乳腺癌患者的成長并不明顯，還有很大的上升空間。出現(xiàn)這一結(jié)果可能是因?yàn)樵\斷早期各種應(yīng)激存在，患者壓力過于嚴(yán)重，以致耗盡創(chuàng)傷后成長的心理資源。另外，Zoellner和Maercker[13]認(rèn)為，成長的發(fā)生是需要時(shí)間的,從長遠(yuǎn)來看,隨著時(shí)間的流逝，創(chuàng)傷后成長的積極面才能顯現(xiàn)出長期的適應(yīng)價(jià)值?？傮w來說，這一結(jié)果提示罹患乳腺癌可以引起個(gè)人成長，而明顯的改變還需要護(hù)士采取有針對(duì)性的心理護(hù)理措施,以幫助患者在這一段時(shí)間內(nèi)很好的進(jìn)行心理調(diào)適,適應(yīng)生活。

3.3 抑郁可以預(yù)測乳腺癌患者的創(chuàng)傷后成長 表3的多層線性模型分析結(jié)果顯示：負(fù)性情緒中的抑郁性快感缺失維度對(duì)創(chuàng)傷后成長有正向預(yù)測作用 （系數(shù)為1.53、1.23，P<0.01）。負(fù)性情緒與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性已有研究報(bào)道[14-15]。本研究進(jìn)一步得出了“抑郁性快感缺失”對(duì)個(gè)體創(chuàng)傷后成長的預(yù)測作用。目前，護(hù)理人員比較認(rèn)可患者正性情緒，認(rèn)為正性情緒對(duì)患者的身心康復(fù)有直接促進(jìn)作用；卻排斥負(fù)性情緒，視負(fù)性情緒為患者康復(fù)的敵人。

本研究結(jié)果提示，負(fù)性情緒同樣對(duì)于患者的心理康復(fù)有積極的作用，抑郁也不例外。負(fù)性情緒可通過自尊對(duì)心理活力產(chǎn)生間接作用。Tedeschi和Calhoun[16]提出的創(chuàng)傷后成長模型認(rèn)為：創(chuàng)傷事件導(dǎo)致心理應(yīng)激激發(fā)了人們的認(rèn)知加工，當(dāng)這種思考專項(xiàng)建設(shè)性的加工時(shí)，個(gè)體會(huì)對(duì)創(chuàng)傷后的自我、他人和世界進(jìn)行積極思考，有助于創(chuàng)傷后成長的形成。但是，這種負(fù)性情緒的程度多少才最適合患者的創(chuàng)傷后成長，未見相關(guān)報(bào)道。筆者認(rèn)為，太多的負(fù)性情緒會(huì)給患者帶來過度壓力，限制思考和領(lǐng)悟，難以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷后的恢復(fù)和成長。

4 小結(jié)

本研究對(duì)乳腺癌患者患者半年內(nèi)的心理變化進(jìn)行了3次追蹤，發(fā)現(xiàn)患者診斷早期的負(fù)性情緒如痛苦、抑郁和焦慮緒明顯，且痛苦、抑郁和焦慮情緒得分在不同的時(shí)間段存在差異，在急劇上升至峰值后又緩慢下降;本研究還發(fā)現(xiàn),在診斷早期，患者的創(chuàng)傷后成長不明顯,抑郁情緒能夠預(yù)測患者的創(chuàng)傷后成長。本研究不足:樣本量不大,且追蹤中丟失的樣本較大,使研究存在一定的局限性;未能深入探討負(fù)性情緒對(duì)患者創(chuàng)傷后成長的作用機(jī)制。建議今后進(jìn)行大樣本的縱向研究設(shè)計(jì),甚至設(shè)立類實(shí)驗(yàn)研究,深入探討乳腺癌患者的負(fù)性情緒其創(chuàng)傷后成長的機(jī)制。以為臨床護(hù)理人員制定心理護(hù)理干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

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Negative Mood and Post-traumatic Growth in Breast Cancer Patients:A Longitudinal Research

MA Li-li1,LIU Li-hui2,WU Hai-yan3,XU Li-jie4
(1.School of Nursing,Capital Medical University,Beijing 100069,China;2.Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100038,China;3.Dept.of Digestive Surgery,Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China;4.Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100020,China)

ObjectivesTo investigate the dynamic changes in negative mood and posttraumatic growth(PTG)in early-stage breast cancer(BC)survivors over a 6-month period.MethodsTwenty-seven BC patients were selected using a purposive sampling method and completed the follow-up investigation by the Mood and Anxiety Symptom Questionnaire(MASQ)and Posttraumatic Growth Inventory(PTGI)after 1 month,3 month and 6 months diagnosis.ResultsTwenty-seven BC patients receiving chemotherapy were selected after 1 month and 3 months,of the total,19 BC patients completed the final investigation after 6 month diagnosis.The total score of MASQ was 53.03±7.51 in BC survivors at baseline,57.04±9.09 3 months after diagnosis and 55.84±9.49 half year after diagnosis.The PTGI scores were 58.74±12.56,58.92±12.35 and 59.68±7.87 at 1 month,3,and 6 months after diagnosis,respectively.MASQAD positively predicted PTGI[Time（2-1）Coefficient=1.53,P<0.01;Time（3-1）Coefficient=1.23,P<0.01].ConclusionThe level of negative mood of BC patients shows an increasing tendency 3 month after diagnosis,but downward trend 6 months after diagnosis.BC survivors experience a low PTG within 6 months after diagnosis.Anhedonia benefits PTG of BC patients to a certain extent.

breast cancer;negative mood;posttraumatic growth;longitudinal study

R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.10.053

2015-08-28

北京市教委首都護(hù)理專項(xiàng)（15HL07）

[作者介紹]馬麗莉（1975-），女，湖南株洲人，碩士，講師。

徐莉杰（1979-），女，山東濱州人，主管護(hù)師，護(hù)士長。

陳伶俐]