戴志紅，劉志宇，高玉仁，王梁，孫香友

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116023）

免縫扎背深靜脈復(fù)合體技術(shù)在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用探討

戴志紅，劉志宇，高玉仁，王梁，孫香友

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116023）

目的探討腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（LRP）中免縫扎背深靜脈復(fù)合體（DVC）應(yīng)用的臨床療效。方法對(duì)本院2012年1月至2014年1月由同一術(shù)者完成的25例LRP患者資料進(jìn)行回顧性分析。其中14例行縫扎DVC，11例行免縫扎DVC。結(jié)果25例手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，無1例中轉(zhuǎn)開放?？p扎DVC組及免縫扎DVC組手術(shù)時(shí)間分別為（246±24.7）min和（236±26.1）min，術(shù)中出血量分別為（337.5±120.2）mL和（322.2±104.9）mL，圍術(shù)期輸血率分別為14.3%和18.2%，術(shù)后6個(gè)月尿失禁發(fā)生率為21.4%和9.1%，2組手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期輸血率及6個(gè)月后尿失禁率上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論DVC技術(shù)在LRP中的應(yīng)用是安全有效的，在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，可能更有利于術(shù)后尿控的早期恢復(fù)。

背深靜脈復(fù)合體；腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)；免縫扎

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自1997年SCHUESSLER等［1］報(bào)道第1例腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostatecto?my，LRP）以來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LRP已逐漸替代開放性前列腺癌根治術(shù)（open radical prostatec?tomy，ORP），成為治療局限性前列腺癌的首選術(shù)式，術(shù)中對(duì)背深靜脈復(fù)合體（dorsal vein complex，DVC）的合適處理對(duì)于控制和減少出血至關(guān)重要。本研究就大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科2012年1月至2014年1月期間的25例行前列腺癌根治手術(shù)患者資料進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估免縫扎DVC技術(shù)在LRP中的臨床療效。

1　材料與方法

1.1臨床資料

2012年1月至2014年1月于我院泌尿外科行LRP且臨床資料完整的患者25例，年齡61～79歲，平均約為67.8歲。PSA 4.25～50.62 ng/mL，平均18.13 ng/mL。入院后均行前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌，行盆腔核磁共振排除盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并行同位素全身骨掃描排除全身骨轉(zhuǎn)移。臨床分期T1N0M0期8例，T2N0M0期14例，T3N0M0期3例。Gleason評(píng)分4～7分，平均5.64分。其中6例PSA＞20 ng/mL、Gleason評(píng)分＞7分或臨床分期T3期患者行術(shù)前輔助治療。25例患者中縫扎DVC組14例，免縫扎DVC組11例。免縫扎組包括鉗夾后離斷6例、結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng)處理3例、超脈沖等離子電刀（plasma kinetic，PK）處理2例。

1.2手術(shù)方法及觀察指標(biāo)

25例患者術(shù)前均行穿刺活檢確診前列腺癌并行LRP，縫扎DVC采用傳統(tǒng)3/0可吸收線縫扎；免縫扎DVC采用無損傷鉗鉗夾后直接離斷、結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng)或PK刀處理，其余手術(shù)步驟相同。收集2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、圍術(shù)期輸血率及術(shù)后6個(gè)月尿失禁發(fā)生率等數(shù)據(jù)，尿失禁的診斷參照LEP?OR等［2］關(guān)于控尿標(biāo)準(zhǔn)的定義，排尿可控是指患者在站立位或行走時(shí)無尿液自主流出，或者偶爾有尿液流出，但全天使用尿墊數(shù)不超過1塊。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)2組手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，比較2組差異，評(píng)價(jià)免縫扎DVC技術(shù)的臨床療效。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1圍術(shù)期數(shù)據(jù)

25例手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，無1例中轉(zhuǎn)開放，手術(shù)時(shí)間196～302 min，平均242.2 min；術(shù)中出血量190～600 mL，平均334.8 mL?？p扎DVC組及免縫扎DVC組手術(shù)時(shí)間分別為（246±24.7）min、（236±26.1）min；術(shù)中出血量分別為（337.5±120.2）mL、（322.2±104.9）mL，2組手術(shù)在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。免縫扎組圍術(shù)期輸血2例，輸血率18.2%；縫扎組圍術(shù)期輸血2例，輸血率14.3%；2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸

表1　2種術(shù)式圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較Tab.1　Comparison of perioperative data between the two kinds of surgery

術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥8例，共計(jì)7種并發(fā)癥。包括尿失禁（術(shù)后6個(gè)月評(píng)估）4例，淋巴漏1例，吻合口狹窄1例，附睪炎1例，肺部感染1例，尿瘺1例，尿路感染2例。其中3例發(fā)生2種及2種以上并發(fā)癥：附睪炎合并尿路感染1例，尿瘺合并尿失禁1例；淋巴漏合并肺部感染1例。免縫扎組術(shù)后6個(gè)月尿失禁1例，發(fā)生率約為9.1%；縫扎組術(shù)后6個(gè)月尿失禁3例，發(fā)生率約為21.4%；2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

術(shù)后6個(gè)月隨訪尿失禁患者繼續(xù)囑其行提肛運(yùn)動(dòng)，鍛煉尿道括約肌功能，具體方法：立位或坐位時(shí)，有意識(shí)的收縮肛門括約肌，然后放松，如此反復(fù)約50次，每日2～3次。淋巴漏患者術(shù)后予以禁食水，補(bǔ)充白蛋白、能量及電解質(zhì)，充分引流后術(shù)后第8天痊愈。尿路感染、附睪炎及肺部感染予以補(bǔ)液抗感染對(duì)癥支持治療后痊愈。尿瘺患者予以延長(zhǎng)留置導(dǎo)尿管時(shí)間，待膀胱造影提示吻合口愈合良好后再拔出留置導(dǎo)尿管。吻合口狹窄患者予以規(guī)律行尿道擴(kuò)張技術(shù)（1次/周），擴(kuò)張8次后痊愈。

表2　術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況Tab.2　Comparison of complications within 6 months after surgery

3　討論

LRP是目前治療局限性前列腺癌的首選術(shù)式［3］，術(shù)中有效的控制和減少出血是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。DVC處理不當(dāng)是引起LRP術(shù)中出血的主要因素。DVC位于前列腺尖部，內(nèi)含豐富的靜脈叢及動(dòng)脈血管，如操作不當(dāng)易造成大出血可能［4?5］。另外，前列腺位于盆腔深處，可操作空間狹小，因此如何簡(jiǎn)單有效的處理DVC是泌尿外科醫(yī)生探索的共同目標(biāo)。

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為縫扎DVC是有效控制DVC出血的首選方法。但盆腔空間狹小，腹腔鏡下縫扎技術(shù)難度極大。ANASTASIOS等［6］研究發(fā)現(xiàn)，DVC縫扎技術(shù)對(duì)于術(shù)者腹腔鏡下操作技術(shù)要求較高，若術(shù)者手術(shù)技巧欠嫻熟或過度追求縫扎完全，有可能因縫扎過深而傷及尿道括約肌，縫扎過淺控制出血效果不佳。FERRARA等［7］統(tǒng)計(jì)分析50例免縫扎DVC的LRP患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)免縫扎DVC術(shù)中及術(shù)后輸血量和輸血率較縫扎DVC沒有增加。狄金明等［8］通過比較3種不同方式（28例縫扎、15例PK刀及5例結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng)）處理DVC，發(fā)現(xiàn)三者在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。駱強(qiáng)翔等［9］對(duì)比分析37例免縫扎DVC和88例縫扎DVC，發(fā)現(xiàn)2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及圍術(shù)期輸血率上并無差異。陳玢屾等［10］總結(jié)免縫扎DVC技術(shù)的關(guān)鍵是采用無損傷鉗暫時(shí)鉗夾恥骨前列腺韌帶和DVC，緊貼前列腺包膜潛行銳性切斷恥骨前列腺韌帶和DVC，在完全切斷DVC、尿道與前列腺的連接后，再松開無損傷夾鉗。ABREU等［11］探討使用TK?5（T?iKnot device）在LRP術(shù)中處理DVC，發(fā)現(xiàn)20例患者中19例取得較好的控制出血效果，僅有1例由于處理時(shí)太過表淺而出血。

本研究25例LRP均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開放?？p扎DVC組及免縫扎DVC組在平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、圍術(shù)期輸血率及術(shù)后6個(gè)月尿失禁率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。通過25例LRP中采用不同方式處理DVC得出如下體會(huì)：（1）縫扎DVC對(duì)于減少術(shù)中出血的效果是確切的，但前列腺位于盆腔深處，可操作空間小，對(duì)于術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)包括游離、縫合等技術(shù)要求較高，如操作不熟練，不但不能幫助控制出血，反而會(huì)增加其出血，同時(shí)還可能會(huì)增加其周圍神經(jīng)及盆底肌肉的損傷，不利于術(shù)后尿控的恢復(fù)；（2）免縫扎DVC技術(shù)要點(diǎn)是助手使用無損傷鉗完整鉗夾DVC并稍向上牽拉，瑞星快速離段，待前列腺完整切除后再松開無損傷鉗，如出現(xiàn)DVC滲血可采取牽拉導(dǎo)尿管壓迫或使用雙極電凝協(xié)助止血；（3）免縫扎DVC術(shù)可有效暴露前列腺尖部，有利于術(shù)者的分離機(jī)保留功能尿道的精細(xì)操作，對(duì)于保留更多的尿道支持組織［12］及降低尿道括約肌盆底肌肉的損傷風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮了巨大作用［13］，在一定程度上能促進(jìn)術(shù)后尿控的恢復(fù)。另有研究［14?15］表明，免縫扎DVC技術(shù)可降低前列腺尖部切緣陽性率。

總之，LRP術(shù)中免縫扎DVC技術(shù)是安全可靠的，在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，降低了手術(shù)難度，能縮短術(shù)者的學(xué)習(xí)時(shí)間曲線，術(shù)中能更充分暴露前列腺尖部，降低尿道及盆底肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn)，可能更有利于術(shù)后尿控恢復(fù)，但取代縫扎DVC技術(shù)還需進(jìn)一步大樣本研究的驗(yàn)證。

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（編輯于溪）

Application of Dorsal Vein Complex Ligation Free in Laparoscopic Radical Prostatectomy

DAI Zhihong，LIU Zhiyu，GAO Yuren，WANG Liang，SUN Xiangyou
（Department of Urology，The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116023，China）

ObjectiveTo assess the efficacy of dorsal vein complex（DVC）ligation free in laparoscopic radical prostatectomy.MethodsThe data of 25 patients underwent laparoscopic radical prostatectomy that performed by the same surgeon in our hospital from January 2012 to January 2014 were retrospectively analyzed.Among them，14 cases underwent sutured DVC，11 cases

sutured DVC.ResultsAll the operations were completed with laparoscope and without convert to open surgery.The mean operation time was 246±24.7 min and 236±26.1 min in DVC liga?tion and DVC ligation free，the blood loss was 337.5±120.2 mL and 322.2±104.9 mL in DVC ligation and DVC ligation free，the blood transfusion rate was 14.3%and 18.2%in DVC ligation and DVC ligation free，the urinary incontinence rate of 6 months after operation was 21.4%and 9.1% in DVC ligation and DVC ligation free，no significant difference was found in the operation time，blood loss，blood transfusion rate and urinary in?continence rate among the two groups（P＞0.05）.ConclusionDVC ligation free is a safe and effective technique during laparoscopic radical prostatectomy and may simplify the operative procedure and without increase of the risk of bleeding，which can be more conducive to the early re?covery of postoperative urinary control.

dorsal vein complex；laparoscopic radical prostatectomy；ligation free

R737.25

A

0258-4646（2016）12-1086-03

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.12.007

遼寧省自然科學(xué)基金（2015020289）

戴志紅（1990-），男，醫(yī)師，碩士.

劉志宇，E-mail：lzydoct@163.com

2016-04-27

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：