董 華 徐 強 高金祥 張曉敏

1 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU

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腹膜透析重癥腹膜炎合并代謝性腦病及消化道出血1例

董 華1徐 強2高金祥1張曉敏1

1 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU

腹膜炎；透析；代謝性腦??；消化道出血

1 臨床資料

患者男性，57歲，因“雙下肢水腫1年半，加重伴胸悶、憋氣15 d”于2015-11-14入院。在此前1年半前曾因“多飲多尿12年，水腫半年，加重15 d”入院，診斷為：①慢性腎功能衰竭尿毒癥期合并腎性貧血；②2型糖尿病(糖尿病腎病，糖尿病視網(wǎng)膜病變)；③高血壓(3級，很高危)；④冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。給予腹膜透析治療(初濃度為1.5%透析液8 000 ml，3個月前自行改為濃度2.5%透析液6 000 ml)，并規(guī)律服用藥物治療，病情控制欠佳，1年來持續(xù)雙下肢水腫。 患者15 d前無明顯誘因出現(xiàn)水腫加重，水腫為全身性、凹陷性，晨輕暮重，伴胸悶、憋喘，夜間可憋醒，尿量200 mL/d，伴惡心，無嘔吐，伴乏力、納差，無其他不適，自行將腹膜透析改為濃度2.5%腹膜透析液8 000 ml/d，療效欠佳，遂入我科。既往史：高血壓病史20年，血壓最高可達190/100 mmHg，糖尿病病史13年，冠心病病史2年。2年前因“消化道出血”輸注濃紅及白蛋白治療。個人史、家族史無特殊。入院查體：T 36.4℃，P 102次/min，R 22次/min，BP 225/105 mmHg，神志清，精神可，端坐位呼吸，慢性病容，皮膚及黏膜蒼白，結膜蒼白，顏面浮腫，雙肺呼吸音粗，可聞及少量干濕性啰音。心音有力，心律齊，心率102次/min，未聞病理性雜音。胸背部水腫，腹部膨隆，移動性濁音陽性，腸鳴音4次/min，雙下肢重度凹陷性水腫。

本次入院診斷為：①慢性腎功能衰竭尿毒癥期合并腎性貧血；②2型糖尿病(糖尿病腎病，糖尿病視網(wǎng)膜病變)；③高血壓；④冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。入院后完善輔助檢查，血常規(guī)：血紅蛋白 76 g/L，白細胞3.25×109/L，中性粒細胞絕對值2.21×109/L。糖化血紅蛋白 5.7 %，促甲狀腺激素 11.070 mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸2.42 pmol/L，甲狀旁腺素0.41 pmol/L。生化：白蛋白 27.9 g/L，肌酐709.7 μmol/L，尿素氮10.99 mmol/L，葡萄糖8.08 mmol/L，鉀2.73 mmol/L。顱腦及胸部CT示：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死。右肺多發(fā)結節(jié)、炎癥、中葉不張，雙肺纖維灶；心臟密度減低，提示貧血，心包積液，主動脈及冠狀動脈硬化，雙側胸腔積液，雙側腋窩內(nèi)小淋巴結，腹腔積液。心臟彩超示：LVEF66%，左心及右房增大，左室壁輕度增厚，升主動脈增寬，主動脈瓣退變，二、三尖瓣反流(中度)，肺動脈高壓(中度)，左室舒張功能減低，心包積液(少量)；彩超示雙側胸腔積液。給予頭孢米諾鈉抗感染、降壓、腹膜透析、降糖、改善心功能、解痙平喘等治療，為改善心衰，減輕水腫。于2015-11-16行股靜脈穿刺置管術并行血液透析+腹膜透析聯(lián)合治療，股靜脈置管處每天滲液較多。2015-12-1出現(xiàn)發(fā)熱，拔除股靜脈導管，導管尖細菌培養(yǎng)示銅綠假單胞菌，根據(jù)藥敏實驗結果給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療。2015-12-04 13∶35出現(xiàn)右側腹股溝區(qū)疼痛，請肛腸(疝)外科會診后予以手法復位，15∶00行彩超示雙側睪丸鞘膜積液，雙側陰囊壁水腫，雙側腹股溝區(qū)混合性回聲—腹股溝疝，17∶00再次出現(xiàn)腫物脫出于陰囊內(nèi)，并腹痛、惡心、嘔吐，急請肛腸(疝)會診并予以手法還納，并囑患者避免屏氣、咳嗽等增加腹壓動作。2015-12-05患者出現(xiàn)透析液渾濁，考慮存在腹膜炎給予腹腔及全身應用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療?？垢腥局委? d，于2015-12-08突然出現(xiàn)神志模糊、躁動不安，伴雙上肢屈曲，雙上肢屈曲持續(xù)約2 min緩解，無舌咬傷、無口吐白沫、無大小便失禁，無雙眼上翻，急請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮抗生素性腦病 癲癇發(fā)作，給予藥物鎮(zhèn)靜治療，并于2015-12-09行經(jīng)頸內(nèi)靜脈長期透析管植入術，予以血液灌流+血液透析治療后患者神志好轉，未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。因患者腹膜透析液持續(xù)渾濁，考慮存在重癥腹膜炎，于2015-12-16在局麻下行腹膜透析置管拔除術。術后根據(jù)腹透液培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，加用阿米卡星抗感染治療，未再出現(xiàn)發(fā)熱。患者2015-12-22出現(xiàn)腹瀉，黑便3次，因患者既往有消化道出血病史，不排除消化道出血，給予禁飲食，奧美拉唑抑制胃酸分泌并密切觀察病情變化。患者2015-12-24凌晨05∶30左右出現(xiàn)血壓低，連續(xù)兩次血壓均在90/50 mmHg左右，呼之不應，查體口唇蒼白，肢體末端體溫不升。立即給予吸氧，心電監(jiān)護，急查血常規(guī)示：紅細胞0.90×1012/L，血紅蛋白27g/L。考慮存在上消化道出血，通知病危，先后共輸注濃紅14 IU、血漿920 mL，同時給予補液、禁食，抑酸、保胃、止血等治療。在治療期間醫(yī)院內(nèi)組織消化內(nèi)科、內(nèi)分泌、血液內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、放射科等科室進行全院會診，聯(lián)合制訂治療方案，給予抑酸、保胃、止血、調(diào)整血糖、輸注白蛋白等治療，病情穩(wěn)定，于2016-1-8行胃鏡示：①十二指腸球部多發(fā)潰瘍；②十二指腸炎；③慢性萎縮性胃竇炎。繼續(xù)抑酸、保胃、無肝素血液治療。患者于2016-1-27日出院?；颊吣壳坝谖以貉和肝鍪疫M行規(guī)律的血液透析治療，血壓、血糖控制可，未再出現(xiàn)消化道出血。

2 討論

尿毒癥為終末期腎病，對于此期的患者需要行腎臟替代治療。腹膜透析作為腎臟替代治療的方法之一，因其方便、殘存腎功能保護好等優(yōu)點，越來越多的尿毒癥患者選擇腹膜透析作為腎臟替代治療方法[1]。該患者入院時出現(xiàn)了上述現(xiàn)象同時合并血糖控制欠佳，全身水腫明顯，心功能衰竭，入院后給予股靜脈置管強化血液透析治療。因患者水腫明顯，置管處滲血明顯，飲食未控制鈉水攝入及血糖控制欠佳，患者出現(xiàn)導管相關性感染，根據(jù)藥敏實驗結果給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染及拔除股靜脈導管，繼續(xù)給予腹膜透析治療。

由于腹膜透析液引起腹內(nèi)壓增高[2]和尿毒癥患者腹壁相對薄弱[3]造成腹膜透析人群存在較高的腹壁疝發(fā)生率[4]，出現(xiàn)疝氣崁頓時極易出現(xiàn)腹膜炎及腸壞死，進而導致腹膜透析患者無法繼續(xù)腹膜透析治療。該患者出現(xiàn)腹股溝疝后盡管及時還納，但是仍出現(xiàn)了腹痛、腹透液渾濁等現(xiàn)象，考慮出現(xiàn)腹膜炎。

腹膜透析相關性腹膜炎是連續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialy-sis，CAPD)首要并發(fā)癥，也是患者退出腹透的主要原因[5]。按照國際2010年腹膜透析學會(ISPD)提出的腹膜透析相關性腹膜炎診斷標準：具備下列 3 項：①患者出現(xiàn)腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透出液常規(guī)檢查示白細胞>100×106/L，且中性粒細胞占50%以上；③透出液細菌培養(yǎng)有病原微生物生長[6]中的2項。該患者符合上述3項。該患者腹膜炎的原因考慮與腹股溝疝、導管感染、營養(yǎng)欠佳、嚴重低蛋白血癥、長透析齡相關。對于腹膜炎，ISPD 指南推薦使用氨基糖苷類抗生素、頭孢他啶、頭孢吡肟用于治療革蘭氏陰性桿菌，只有藥敏試驗結果支持喹諾酮類抗生素時，才可將它用于治療。該患者給予頭孢唑啉鈉腹腔注藥及全身應用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療，同時行腹透液培養(yǎng)+藥敏。該患者給予抗生素治療8 d，仍存在發(fā)熱，腹膜透析液持續(xù)渾濁考慮為“難治性腹膜炎”[6]，積極治療12 d后給予拔除腹膜透析管治療。

在患者應用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療7 d后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，考慮為抗生素腦病，是代謝性腦病的一種?？股啬X病的病人多為慢性腎功能衰竭行透析治療者，且所用抗生素多為 β-內(nèi)酰胺類抗生素，該類抗生素血清濃度升高可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為意識障礙、嗜睡、椎體外系癥狀，嚴重者可以抽搐甚至死亡[7]。目前對抗生素腦病的發(fā)生機制較為一致的看法是：①抑制中樞神經(jīng)細胞Na+-K+-ATP酶，使靜息膜電位降低，導致精神異常、驚厥、昏迷等中樞毒性反應；②通過抑制神經(jīng)元GABA受體與GABA結合，促進興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的作用而導致驚厥的發(fā)生；③通過抑制其他神經(jīng)遞質(zhì)導致突觸水平傳導下降，使神經(jīng)元興奮性增高[8-10]。慢性腎功能衰竭的患者因腎小球濾過率降低，即使是行血液凈化(腹膜透析及血液透析)，其藥物排泄率仍然低于正常人，不能完全代替腎臟的藥物排泄作用，最終導致藥物在體內(nèi)蓄積，作用時間延長；腎功能衰竭影響肝酶功能，肝臟藥物代謝能力下降，排出減少；慢性腎功能衰竭患者多存在低蛋白血癥，游離藥物濃度增加;患者的血腦屏障受損，腦脊液內(nèi)血藥濃度上升。以上幾方面的原因導致患者腦脊液內(nèi)藥物濃度增高出現(xiàn)代謝性腦病。停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，給予藥物鎮(zhèn)靜及血液灌流+血液透析治療(復合人工腎)治療2次，患者未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

消化道癥狀是尿毒癥最早、最突出的臨床表現(xiàn)，上消化道出血，是尿毒癥常見并發(fā)癥之一。有研究報道，尿毒癥合并上消化道出血的發(fā)病率為33.8%，嚴重者可危及生命，占尿毒癥死亡總數(shù)的5%左右[11]。該患者出現(xiàn)上消化道出血并出現(xiàn)失血性休克考慮與以下因素有關：十二指腸球部多發(fā)潰瘍；腎功能損害嚴重；低鈣血癥；貧血；凝血功能障礙；高胃泌素血癥；透析時肝素的使用。給予輸血、補液、禁食，抑酸、保胃、止血、無肝素血液透析等治療，患者未再出現(xiàn)消化道出血。

尿毒癥為終末期腎病，可以出現(xiàn)全身多個系統(tǒng)的并發(fā)癥，對于出現(xiàn)多個嚴重并發(fā)癥的較少，特別是對同時存在腹膜炎、腹股溝疝、代謝性腦病、上消化道出血的病例國內(nèi)外文獻未見報道，對于這種疑難危重癥的治療，體現(xiàn)我院較高的臨床科室協(xié)作及診療能力，尤其是對腎臟病的診療能力。

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徐強,E-mail: donghua197704@sina.com

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