吳丹丹 董寧霞 李光強(qiáng) 賀倩倩 滿玉清

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部 濱州 256600

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·短篇論著與經(jīng)驗(yàn)交流·

從完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)看醫(yī)院改革與發(fā)展

吳丹丹 董寧霞 李光強(qiáng) 賀倩倩 滿玉清

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部 濱州 256600

公共衛(wèi)生；改革；發(fā)展

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步實(shí)施，公立醫(yī)院的改革問題成為全社會廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)。國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會黨委書記、上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院院長饒克勤表示，公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)是體制的改革，在于建立和完善中國特色的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。《關(guān)于深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]提出：公立醫(yī)院的改革應(yīng)構(gòu)建適應(yīng)中國國情的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。加快建立公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，提高公立醫(yī)院的運(yùn)營效率，通過完善經(jīng)營機(jī)制，增強(qiáng)公立醫(yī)院的核心競爭力，實(shí)現(xiàn)其公益性質(zhì)，這些都提示我們建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)勢在必行。

但是，現(xiàn)如今公立醫(yī)院法人治理改革模式層次不一，無論是形式上還是實(shí)質(zhì)上都尚處于不成熟的時期，在治理結(jié)構(gòu)的改革過程中，對綜合績效的影響的研究仍處于探索階段。本文對公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的有關(guān)問題進(jìn)行了初步探討。

1 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的研究概述

公立醫(yī)院法人治理是通過一系列的頂層制度設(shè)計(jì)，合理分配出資人、公立醫(yī)院經(jīng)營者及其管理者三者之間的權(quán)利、責(zé)任和利益關(guān)系[2]。通過制度安排進(jìn)一步明確公立醫(yī)院資產(chǎn)歸誰所有，涉及重大經(jīng)濟(jì)問題的事項(xiàng)由誰進(jìn)行決策；公立醫(yī)院的資產(chǎn)具體由誰進(jìn)行支配，誰負(fù)責(zé)公立醫(yī)院經(jīng)營和管理。在劃清權(quán)益和義務(wù)界限的情況下，理清所擁有的權(quán)利、負(fù)有的義務(wù)和各方利益，同時建立合理的監(jiān)控策略和機(jī)制，實(shí)現(xiàn)決策過程透明化。公立醫(yī)院法人治理最終要從管、辦分開，政、事分開，達(dá)到推動公立醫(yī)院改革的目的。

假如法人治理結(jié)構(gòu)在公立醫(yī)院中得到合理應(yīng)用，不僅能解決公立醫(yī)院中經(jīng)營與管理權(quán)責(zé)難分的現(xiàn)狀，還可以利用理事會的權(quán)利，協(xié)調(diào)控制醫(yī)院經(jīng)營者和醫(yī)院所有者間的權(quán)利和義務(wù)，明確實(shí)施、決策和監(jiān)管三個階層各自的職責(zé)，使政府對醫(yī)院日常經(jīng)營管理的行政干預(yù)得以改善，促進(jìn)醫(yī)院管理經(jīng)營更加自主化，降低部分額外費(fèi)用開支等。同時，公立醫(yī)院可通過在管理與經(jīng)營過程中學(xué)習(xí)借鑒成熟的法人治理理論和觀點(diǎn)，以改進(jìn)、優(yōu)化管理體制和經(jīng)營策略。

2 我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀

根據(jù)文件《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知》，國家重點(diǎn)聯(lián)系城市與多個省級試點(diǎn)地區(qū)以及其他有關(guān)部門根據(jù)“深化運(yùn)行體制改革，建立與完善醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的各自權(quán)利和責(zé)任，構(gòu)造決策與執(zhí)行、監(jiān)督與制衡，有責(zé)任、競爭、激勵、約束和活力的機(jī)制”的基本要求，結(jié)合各地實(shí)際，開始了積極探索和不懈嘗試，逐步形成了江蘇無錫市的衛(wèi)生局托管模式、高州市人民醫(yī)院的去行政化模式、山東泰安市中心醫(yī)院的國有股份合作模式、東陽市人民醫(yī)院的董事會模式和上海仁濟(jì)醫(yī)療股份制的管理公司模式等許多內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)模式，初步確立了以理事會為核心的現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)治理結(jié)構(gòu)的建設(shè)目標(biāo)。但是對影響內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)形成的主要因素認(rèn)識不清，對傳統(tǒng)計(jì)劃式行政治理結(jié)構(gòu)的突出問題認(rèn)識不深，對現(xiàn)代市場式行政治理結(jié)構(gòu)的改進(jìn)著力不夠、探索相對滯后等多種原因，許多問題還沒有根本解決，如公立醫(yī)院的法人地位不明確、運(yùn)行機(jī)制不完善、內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)不規(guī)范等[3]。

饒克勤認(rèn)為我國的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)有三種模式。一，理事會制。政府以出資和監(jiān)管的身份，建立公立醫(yī)院理事會，實(shí)施出資人的職責(zé)，包括出資者代表、職工代表和消費(fèi)者代表；同時設(shè)立監(jiān)事會，對理事會或管委會的職能行使進(jìn)行監(jiān)督。如浙江東陽市人民醫(yī)院、山東泰安中心醫(yī)院等。二，托管制。所有者聘請專業(yè)機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理醫(yī)院，雙方和政府簽署合同，并明確規(guī)定醫(yī)院所有者和經(jīng)營者之間的權(quán)利、義務(wù)、分配及托管方違約的相關(guān)責(zé)任，達(dá)到效益最大化目標(biāo)的制度設(shè)計(jì)，如上海仁濟(jì)醫(yī)院等。三，目標(biāo)職能制。政府和醫(yī)院通過合同明確規(guī)定各自具體的職能，并規(guī)定相關(guān)的激勵機(jī)制和責(zé)任機(jī)制[4]。

3 國外公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)

美國的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)常被比作“三角”關(guān)系，包括相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、首席執(zhí)行官和董事會。其中，董事會擔(dān)任醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu)，首席執(zhí)行官根據(jù)董事會的決議進(jìn)行實(shí)際執(zhí)行，兩者互相監(jiān)督，最大限度保護(hù)醫(yī)院的利益；相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，作為一支獨(dú)立民主力量存在于醫(yī)院管理中。一方面，醫(yī)務(wù)人員必須對自己的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)，另一方面醫(yī)院也對醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中的行為進(jìn)行監(jiān)督并負(fù)責(zé)。上述三者相互制約、相互促進(jìn)，形成了堅(jiān)實(shí)的“鐵三角”模式[5]。日本的公立醫(yī)院是自主經(jīng)營和自負(fù)盈虧的機(jī)構(gòu)，政府對公立醫(yī)院具體業(yè)務(wù)不予以干預(yù)，主要依靠運(yùn)營效率、預(yù)算控制和目標(biāo)責(zé)任等業(yè)務(wù)指標(biāo)，完成對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督[6]。在馬來西亞、新西蘭及新加坡等東南亞國家，由私人公司介入管理公立醫(yī)院，醫(yī)院董事會由政府委派人員、出資方和各界代表等組成，董事會任命醫(yī)院院長實(shí)施醫(yī)院綜合管理[7]。上述國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)對我國的公立醫(yī)院改革也有所啟示。要發(fā)揮“責(zé)、權(quán)、利”的最大效益，首先政府必須讓出資產(chǎn)的經(jīng)營權(quán)，使醫(yī)院決策管理階層有真正的權(quán)利，其次，經(jīng)過逐步過渡到醫(yī)院的管理人員，全過程由監(jiān)事會監(jiān)督所有重大決策決議和執(zhí)行，由此決策層、監(jiān)督層和管理層之間相互制約，相互激勵，又相互監(jiān)督，從而最大程度實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院資產(chǎn)效率及規(guī)模的提高[8]。

4 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建構(gòu)的可行策略

4.1 把握方向，確立公立醫(yī)院管理體制，徹底實(shí)現(xiàn)“管辦分開” 若要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院“管辦分開”，理順管理體制至關(guān)重要。如若管理體制不順，則會造成政府投入越來越多，但資源卻浪費(fèi)越來越大現(xiàn)象。出資人制度可以有效得分離公立醫(yī)院的所有權(quán)和法人的財(cái)產(chǎn)權(quán)，落實(shí)獨(dú)立的法人地位，這也是建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的制度基礎(chǔ)。出資人為公立醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任，并享有以下權(quán)利: 醫(yī)院的發(fā)展方向和規(guī)劃、醫(yī)院經(jīng)營的監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)的社會效果等；公立醫(yī)院則對出資人投入的財(cái)產(chǎn)享有獨(dú)立的法人財(cái)產(chǎn)權(quán)，并享有獨(dú)立的人事任免權(quán)等。衛(wèi)生行政管理部門僅負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常行業(yè)監(jiān)管，如準(zhǔn)入審批、分級管理等[9]。此種方式下的衛(wèi)生國資委地位相對獨(dú)立，有利于實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的“管辦分離”，有助于衛(wèi)生行政主管部門轉(zhuǎn)變部門職能，實(shí)行全行業(yè)的監(jiān)管[10]。因此，建立公立醫(yī)院的出資人制度和公立醫(yī)院的管理體制，實(shí)現(xiàn)真正的管辦分離，不僅是為構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建立堅(jiān)強(qiáng)的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療改革有效的突破口。

4.2 正確處理理事會、監(jiān)管會和經(jīng)營管理者三者之間關(guān)系 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是理事會、監(jiān)管會和管理者三者之間責(zé)任、權(quán)利、利益的組織結(jié)構(gòu)，是一種有效的相互制衡機(jī)制。首先，建立公立醫(yī)院頂層決策機(jī)構(gòu)并保證所有者代表必須進(jìn)入；其次，理事會成員在人員構(gòu)成上和醫(yī)院的管理人員不能過度重合，以確保理事會可以以獨(dú)立和公正的方式主持醫(yī)院的決策權(quán)和經(jīng)營權(quán)；最后，理事會的主席與院長不能由一人同時兼任，避免理事會對經(jīng)營管理層的監(jiān)督流于形式。

4.3 堅(jiān)持公益性目標(biāo)為核心 公立醫(yī)院不能照搬商業(yè)企業(yè)那樣完全以盈利為目的，公立醫(yī)院是由政府興辦、全民所有，擁有優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源，對廣大國民進(jìn)行治病、防病、保障健康的衛(wèi)生事業(yè)單位，是政府落實(shí)具有一定社會福利性質(zhì)的社會公益事業(yè)。我國現(xiàn)階段的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，醫(yī)療保障體系還不健全，公立醫(yī)院在治理改革的過程中雖然可以借鑒公司法人治理結(jié)構(gòu)理論及其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但不能盲目照搬，必須以服務(wù)大眾為最終目標(biāo)，始終堅(jiān)持公益性為核心。健全強(qiáng)有力的制度保障體系，保證公立醫(yī)院要以其公益性質(zhì)、提高健康效益為改革目的，防止公立醫(yī)院的法人化治理演變成公司化、商業(yè)化。

4.4 建立和完善公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu) 公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)包括內(nèi)部和外部治理結(jié)構(gòu)兩部分，兩者是辨證統(tǒng)一的，外部治理結(jié)構(gòu)為內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)提供條件，要通過內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，外部治理結(jié)構(gòu)才能發(fā)揮作用，兩者互相影響，共同協(xié)作才能促進(jìn)公立醫(yī)院的健康發(fā)展。一般來說，內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)是根本、核心，外部治理結(jié)構(gòu)是輔助、外圍，內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)要根據(jù)自身實(shí)際和發(fā)展規(guī)律，并結(jié)合外部治理結(jié)構(gòu)環(huán)境，探索建立各種模式，主要包括決策制度、薪酬制度、人事制度、質(zhì)量安全、經(jīng)營制度和其他制度，它涉及到醫(yī)院內(nèi)部的合理配置，從而最大限度地提高內(nèi)部管理績效；外部治理結(jié)構(gòu)要根據(jù)內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)積極營造適宜的配套環(huán)境，沒有不顧及外部治理結(jié)構(gòu)因素的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，也沒有不符合內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)要求的外部治理結(jié)構(gòu)。

4.5 摒棄固定模式，鼓勵探索并因地制宜，注重實(shí)效 我們不能局限于當(dāng)前的發(fā)展，如何建立一個完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系，仍然是一個很有挑戰(zhàn)性的工作。如何在遵循公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)“權(quán)力制衡”以及醫(yī)院經(jīng)營者“權(quán)利和義務(wù)風(fēng)險共擔(dān)”的理念下，制定公立醫(yī)院法人治理改革方案和措施，從目前國內(nèi)的衛(wèi)生醫(yī)療發(fā)展來看還，沒有成功的模式可以效仿，針對不同的城市和縣域的發(fā)展不同、醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境等，我們應(yīng)該實(shí)行合理的方式，因地制宜的實(shí)現(xiàn)改革和發(fā)展，形成多元化、一體化的機(jī)制。積極探索適合中國國情的公立醫(yī)院法人治理模式，還權(quán)于公立醫(yī)院的院長，通過法人治理結(jié)構(gòu)的建立，明確醫(yī)院和政府部門的各自分工，有助于公立醫(yī)院更快、更好地發(fā)展。一方面要保障人民群眾的健康，另一方面要保障醫(yī)院公益目的的實(shí)現(xiàn)，當(dāng)然，需要給公立醫(yī)院一定的時間和更廣闊的發(fā)展空間，使其實(shí)現(xiàn)快速前進(jìn)。

5 結(jié)語

綜上所述，我國公立醫(yī)院體制改革的重點(diǎn)，在于建立權(quán)責(zé)明晰的管理體制，建立明確、規(guī)范、完善的法人治理結(jié)構(gòu)。這對于提高公立醫(yī)院的運(yùn)行效率，進(jìn)而推動我國整個醫(yī)療衛(wèi)生的改革進(jìn)程，切實(shí)為廣大人民群眾的身心健康提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，具有十分重要的意義。因此，如何有效的選擇公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是目前改革的重中之重。法人治理結(jié)構(gòu)存在著多種模式，各地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、社會文化以及生活環(huán)境大相徑庭。因此，對治理模式的需求也是各不相同。根據(jù)自身的實(shí)際情況，結(jié)合綜合績效的評定方式，不斷探索適合各地區(qū)公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)的合適模式，將更多的管理自主權(quán)還給醫(yī)院，使政府和醫(yī)院合理分工、各司其職，是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性目的的重要保證，使公立醫(yī)院在提供更多更好的醫(yī)療服務(wù)的同時，能夠體現(xiàn)自己的公益性，取得更大的發(fā)展空間和更快的發(fā)展速度。

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滿玉清，E-mail:myq388@126.com

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1001-9510(2016)06-0464-03

2016-07-13)