崔 曉 王德強(qiáng) 高 勇

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科 濱州 256603

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·綜述·

等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療頸椎病的研究進(jìn)展

崔 曉 王德強(qiáng) 高 勇

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科 濱州 256603

等離子髓核成形術(shù)；頸椎??；治療效果；安全性

20世紀(jì)90年代等離子射頻消融汽化技術(shù)廣泛應(yīng)用于整形和關(guān)節(jié)外科。1999年美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于脊柱外科；2002年9月美國(guó)實(shí)施了第一例頸椎間盤(pán)突出癥等離子射頻消融髓核成形術(shù)(percutaneous coblation nucleoplasty，PCN)。我國(guó)李展振等于2001年10月應(yīng)用該技術(shù)行頸椎間盤(pán)突出癥髓核成形術(shù)，并獲得滿(mǎn)意療效。

1 PCN的基礎(chǔ)理論

基于椎間盤(pán)自身有明顯的體積彈性模量特性，即很小的體積改變就可導(dǎo)致較大的壓力變化[1]。當(dāng)椎間盤(pán)體積減少1 mL(相當(dāng)于椎間盤(pán)體積的10%～20%)時(shí)，椎間盤(pán)壓力的減少量超過(guò)椎間盤(pán)總壓力的95%[2]，從而減輕化學(xué)或機(jī)械因素導(dǎo)致的疼痛癥狀。Chen等[3]從人類(lèi)尸體中分離出椎間盤(pán)進(jìn)行PCN術(shù)，結(jié)果顯示年輕尸體椎間盤(pán)壓力顯著減小(P<0.001)，高齡尸體退變椎間盤(pán)壓力減小有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。向選平等[4]應(yīng)用PCN術(shù)治療47例頸椎間盤(pán)突出癥患者，術(shù)前頸椎間盤(pán)測(cè)壓為( 3.50 ±0.4) kPa，術(shù)后為( 3.15±0.53)kPa。PCN術(shù)后椎間盤(pán)內(nèi)壓力降低，纖維環(huán)向中心回縮，緩解了神經(jīng)根及對(duì)椎間盤(pán)周?chē)从X(jué)感受器的刺激，消除和緩解臨床癥狀，達(dá)到治療效果。

2 PCN的作用原理[5]

PCN術(shù)通過(guò)雙極射頻汽化棒將射頻能量通過(guò)棒尖端的等離子刀頭發(fā)送，形成射頻電極，產(chǎn)生等離子體薄層，當(dāng)帶電粒子獲得足夠的能量時(shí)，打斷髓核的有機(jī)分子腱，將其汽化成元素分子和低分子氣體(氧氣、氫氣、二氧化碳等)，并通過(guò)套管針排出。一般在約40～50℃低溫下對(duì)髓核組織形成切割和消融效果。當(dāng)電場(chǎng)能量較低時(shí)，組織對(duì)射頻的阻抗上升，導(dǎo)致熱效應(yīng)，在50～70℃的溫度下達(dá)到髓核內(nèi)的膠原蛋白分子收縮，又能保持殘留髓核細(xì)胞的活力，使椎間盤(pán)髓核體積縮小，達(dá)到對(duì)椎間盤(pán)周?chē)M織神經(jīng)根、動(dòng)脈、脊髓等的減壓目的，以消除和緩解臨床癥狀。李放[6]等提出PCN除了可以降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力外，有可能會(huì)減輕退變椎間盤(pán)內(nèi)的炎癥反應(yīng)，但尚未通過(guò)基礎(chǔ)研究來(lái)證實(shí)。

3 PCN的安全性

PCN具有良好的安全性。PCN冷融化的工作溫度為40～70℃，且僅作用于靶組織表層l mm，使膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)皺縮，達(dá)到成形作用時(shí)不影響細(xì)胞活性，因此很少造成鄰近組織的熱灼傷[7]。美國(guó)斯坦福大學(xué)[8]等機(jī)構(gòu)組織的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明：臨近消融區(qū)域的脊髓及神經(jīng)根正常神經(jīng)細(xì)胞和膠原組織無(wú)壞死或損傷。

4 PCN在治療頸椎病中的應(yīng)用

4.1 PCN的適應(yīng)證及禁忌證 Mayer[9]指出該手術(shù)對(duì)于保守治療無(wú)效、手術(shù)指征不明顯或不愿意接受外科手術(shù)的神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型頸椎病患者尤為適用。Nardi等[10]認(rèn)為僅適應(yīng)于單純的頸椎間盤(pán)突出癥患者，尤以輕度突出患者效果為好。對(duì)于CT或MRI檢查顯示為骨性椎管狹窄者，骨贅或后縱韌帶為主要致壓者，巨大椎間盤(pán)突出或脫出者以及脊髓型頸椎病患者則不適合。

4.2 PCN治療頸椎病的療效及安全性 雖然PCN已被證明是安全有效的，但是PCN治療頸椎病的療效和安全性證據(jù)有限，其臨床應(yīng)用備受爭(zhēng)議。以下介紹PCN治療(包容性)頸椎間盤(pán)突出癥的療效和并發(fā)癥。

Nardi等[10]對(duì)頸椎間盤(pán)退變或頸椎間盤(pán)突出癥患者70例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中PCN組50例，保守治療(conservative care，CC)組20例。PCN組術(shù)后60 d隨訪(fǎng)有80%的患者癥狀完全緩解，10%的患者殘留頸部或根性疼痛癥狀，10%癥狀無(wú)改善而采用傳統(tǒng)的手術(shù)治療，癥狀完全緩解的患者平均術(shù)后21 d開(kāi)始正常工作。CC組20%的患者癥狀完全緩解，癥狀完全緩解的患者平均術(shù)后46 d開(kāi)始正常工作。PCN組明顯改善癥狀(P≤0.001)，CC組(P=0.172)。研究期間兩組患者均無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。Birnbaum[11]對(duì)包容性頸椎間盤(pán)突出癥患者56例(其中PCN組26例和CC組30例，均有根性上肢疼痛癥狀，椎間盤(pán)高度超過(guò)正常的50%)進(jìn)行術(shù)前觀(guān)察和術(shù)后24 h，1周，1、3、6、12、24個(gè)月的隨訪(fǎng)。兩組患者進(jìn)行視覺(jué)模擬量表(visual Analog scale，VAS)評(píng)分，結(jié)果分別是：術(shù)前(8.8；8.4)、術(shù)后24個(gè)月(2.3；5.1)，PCN組術(shù)后平均8 d的恢復(fù)期，24 h～2周后開(kāi)始正常工作。在短期、中期和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中，PCN組患者VAS評(píng)分較CC組顯著降低。研究期間兩組患者均無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。Cesaroni等[12]對(duì)頸椎間盤(pán)突出癥患者115例(其中PCN組62例和CC組53例，均有頸部及上肢疼痛癥狀，保守治療30 d無(wú)效)進(jìn)行術(shù)前觀(guān)察和術(shù)后6周、3、6、12個(gè)月的隨訪(fǎng)。PCN組VAS評(píng)分顯著降低(P<0.0001)；頸椎功能障礙指數(shù)(Neck Disability Index，NDI)評(píng)分明顯改善，6周后(P<0.0001)，1年后(P=0.005)；SF-36(Short Form-36)術(shù)后理性評(píng)分(physical component summary，PCS)顯著提高(P=0.004)，3個(gè)月后(P=0.0237)，1年后(P=0.0003)。在短期和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中，PCN組對(duì)改善癥狀有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究期間兩組患者均無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

Slipman等[13]對(duì)行PCN術(shù)的頸椎間盤(pán)突出癥患者5例進(jìn)行術(shù)前觀(guān)察和術(shù)后2、4、6周，3、6個(gè)月的隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示75%患者VAS評(píng)分下降，80%患者術(shù)后2周內(nèi)開(kāi)始正常工作。在短期和中期隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，PCN術(shù)可迅速緩解急性頸椎間盤(pán)突出癥伴神經(jīng)根痛患者的疼痛且療效持久。Bonaldi等[14]對(duì)行PCN術(shù)的頸椎間盤(pán)突出癥患者55例進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，根據(jù)改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后2個(gè)月80%的患者癥狀明顯改善；術(shù)后6個(gè)月有效率增長(zhǎng)到85%。隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)1例術(shù)后并發(fā)癥椎間盤(pán)炎，已治愈。1例術(shù)中并發(fā)癥設(shè)備所致椎間盤(pán)原位撕裂，隨訪(fǎng)兩年無(wú)臨床癥狀。Li等[15]對(duì)行PCN術(shù)的包容性頸椎間盤(pán)突出癥患者126例(65名男性和61名女性，平均年齡51.9±10.2歲，21例C3/4，30例C4/5，40例C5/6，35例C6/7)進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后2周、1、3、6、12個(gè)月的隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示，VAS評(píng)分：術(shù)前(7.25±0.44)，術(shù)后(2.42±0.7至2.44±0.71)，VAS評(píng)分降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。根據(jù)改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，好轉(zhuǎn)率81.7%。隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)1例術(shù)中并發(fā)癥設(shè)備所致椎間盤(pán)原位撕裂，患者無(wú)臨床癥狀。Azzazi等[16]對(duì)行PCN術(shù)的包容性頸椎間盤(pán)突出癥患者47例進(jìn)行術(shù)前觀(guān)察和術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月的隨訪(fǎng)，VAS評(píng)分降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)：術(shù)前(8.1±1.4)，術(shù)后(0.6±0.5至1.1±0.9)，1個(gè)月后癥狀完全緩解(VAS評(píng)分<2.0)比率為72%，3個(gè)月后為83%，6～24個(gè)月后為79%。NDI評(píng)分改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)：術(shù)前(80.5±4.4)，術(shù)后(4.2±3.8至12.6±8.1)，1個(gè)月后NDI評(píng)分改善比率為63.8%，3個(gè)月后為76.6%，6～24個(gè)月后為80.6%。隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)1例術(shù)后并發(fā)癥椎間盤(pán)炎，已治愈但頸椎疼痛仍存在。1例術(shù)中并發(fā)癥設(shè)備所致椎間盤(pán)原位撕裂，患者無(wú)臨床癥狀。Yan[17]等對(duì)行PCN術(shù)的頸椎間盤(pán)突出癥患者81例(43名男性和38名女性，平均年齡50.73±11.61，MRI影像學(xué)表現(xiàn)為包容性頸椎間盤(pán)突出，有神經(jīng)根性臨床癥狀，保守治療6周以上無(wú)效)進(jìn)行術(shù)后16～48個(gè)月的隨訪(fǎng)，VAS評(píng)分降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)：術(shù)前(7.12±1.13)，術(shù)后(2.74±0.89)。根據(jù)改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，PCN組優(yōu)良率為77.8%，術(shù)后出現(xiàn)1例椎間盤(pán)原位撕裂，患者無(wú)臨床癥狀。Cesaroni等[18]對(duì)行PCN術(shù)的包容性頸椎間盤(pán)突出癥患者349例(C3～C4椎間盤(pán)占4%，C4～C5椎間盤(pán)占13%，C5～C6椎間盤(pán)占42%，C6～C7椎間盤(pán)占40%，C2～C3、C7～T1椎間盤(pán)占1%)進(jìn)行術(shù)后3個(gè)月、1、2、3、4、5年的隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示各個(gè)時(shí)間點(diǎn)好轉(zhuǎn)率為50%～60%，滿(mǎn)意率為30%～40%，無(wú)明顯變化者為5%～10%。隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)1例術(shù)后并發(fā)癥椎間盤(pán)炎，已治愈。Sim[19]等對(duì)行PCN術(shù)的頸椎間盤(pán)病變患者22例(均有神經(jīng)根性疼痛癥狀，無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射異常，保守治療無(wú)效)進(jìn)行術(shù)前觀(guān)察和術(shù)后1、6個(gè)月的隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示VAS評(píng)分降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)：術(shù)前(9.3±0.9)，術(shù)后1個(gè)月(3.7±2.1)，術(shù)后6個(gè)月(3.4±2.3)。根據(jù)改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)為76%，良為14%，可為5%，差為5%。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

通過(guò)以上3組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)241例患者(試驗(yàn)組138例、對(duì)照組103例)和7個(gè)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)780例患者，根據(jù)術(shù)后短期、中期和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的結(jié)果，進(jìn)一步驗(yàn)證了PCN有較好的長(zhǎng)期療效和安全性。

5 結(jié)論

PCN不但有較好的長(zhǎng)期療效和安全性，其復(fù)發(fā)率也較保守治療低，主要原因是髓核成形術(shù)使部分髓核組織消融后使神經(jīng)根受壓癥狀明顯緩解，纖維環(huán)獲得空間可容納回復(fù)的髓核，而纖維環(huán)本身無(wú)明顯損傷，術(shù)后可早期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，使脊柱重新獲得穩(wěn)定性。PCN在局麻下進(jìn)行，操作快捷，整個(gè)手術(shù)治療過(guò)程僅需30 min左右，術(shù)后無(wú)脊髓、神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)格把握好適應(yīng)證，不失為治療神經(jīng)根型頸椎病的一種安全有效的方法。

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王德強(qiáng)，E-mail:wdqbz@163.com

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