牛肖雅，葉輝，陳利平，蔣松霖

（四川大學華西醫(yī)院 普外科，四川 成都 610041）

·經(jīng)驗交流·

Mirizzi綜合征47例臨床特點分析

牛肖雅，葉輝，陳利平，蔣松霖

（四川大學華西醫(yī)院 普外科，四川 成都 610041）

目的 探索Mirizzi綜合征的臨床特點及診治方法，提高診治效果。方法 回顧性分析我院自2011年7月至2015年12月間經(jīng)手術(shù)證實的47例Mirizzi綜合征患者的臨床資料。結(jié)果 47例Mirizzi綜合征按Csendes分型，I型23例，I I型11例，I I I型11例，IV型2例。本組患者均經(jīng)手術(shù)治療，其中行膽囊切除術(shù)20例，行膽囊切除術(shù)+膽管成形術(shù)3例，行膽囊切除+瘺口修補術(shù)21例，行膽腸吻合術(shù)2例，行膽囊切除術(shù)+肝門膽管成形術(shù)1例。術(shù)后無死亡病例，均痊愈出院。結(jié)論 Mirizzi綜合征術(shù)前診斷仍較困難，術(shù)中需根據(jù)患者具體情況選擇個性化手術(shù)方案，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

Mirizzi綜合征；診斷；手術(shù)

Mirizzi綜合征是由于膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓致肝總管的狹窄、梗阻及膽囊膽管瘺，同時可并發(fā)膽管炎、黃疸及肝功能損害的臨床綜合征[1]。本病術(shù)前診斷困難，多于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，若手術(shù)醫(yī)生缺乏經(jīng)驗或?qū)Ρ静≌J識不足，則易損傷膽管造成嚴重并發(fā)癥，因此對Mirizzi綜合征的臨床特點進行分析，對于提高其診治率有重要意義?，F(xiàn)對我院自2011年7月至2015年12月間經(jīng)手術(shù)證實的47例Mirizzi綜合征患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組共47例，其中男27例，女20例，年齡15～80歲，平均50歲。根據(jù)Csendes分型[2]：I型23例，I I型11例，I I I型11例，IV型2例。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性上腹部疼痛、黃疸急診入院者8例，其余39例既往有頻繁發(fā)作的腹痛、黃疸、發(fā)熱病史，發(fā)作時間由1個月到20年不等。血清學檢查：伴有梗阻性黃疸患者膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶均有不同程度升高，以堿性磷酸酶為著。影像學檢查：術(shù)前行ERCP者11例，行B超檢查者有42例，其中9例因B超顯示肝門部欠清行MRCP，行腹部增強CT 11例。47例患者中術(shù)前診斷為Mirizzi綜合征者共9例，其中B超診斷1例，ERCP診斷4例，臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗結(jié)合病例資料分析診斷4例。

1.2手術(shù)方法

本組患者均采取手術(shù)治療，具體方案見表1。

表1　各個分型Mirizzi綜合征患者的手術(shù)方法資料

1.3結(jié)果

術(shù)中行T管引流者共20例（42.6％），其中I型6例（26.1％）、I I型4例（36.4％）、I I I型9例（81.8％）、IV型1例（50.0％），術(shù)后帶管1～3個月，平均54 d，經(jīng)造影證實無膽漏、無殘余結(jié)石后拔除T管。僅1例患者出現(xiàn)膽總管狹窄，其余患者均未出現(xiàn)不適。伴有梗阻性黃疸患者術(shù)后生化檢查肝臟各項指標均較前好轉(zhuǎn)。術(shù)中無一例患者出現(xiàn)膽管損傷情況。術(shù)后并發(fā)癥：傷口感染1例，傷口液化2例，少量膽漏者1例，T管脫出1例，經(jīng)傷口換藥、充分引流等相應處理后均痊愈出院。本組患者住院時間2～50 d，平均14 d。35例患者得到隨訪，隨訪時間9個月～5年，1例患者因再發(fā)膽管結(jié)石行膽腸吻合術(shù)，1例患者出現(xiàn)返流性膽管炎，目前進行保守治療，其余患者均無腹痛、黃疸、發(fā)熱等不適。

2 討論

2.1Mirizzi綜合征的發(fā)生原因、臨床特點及診斷

Mirizzi綜合征發(fā)生與膽囊管及肝總管的解剖變異有關(guān)[3]，其病理解剖基礎是：膽囊管與肝總管走形平行或開口過低；而平行的膽囊管和肝總管緊靠在一起，中間隔一層覆有膽管上皮的薄結(jié)締組織；周圍組織形成鞘樣結(jié)構(gòu)，將膽囊管與肝總管包裹在內(nèi)。此時，膽囊結(jié)石若嵌頓在膽囊管內(nèi)，易壓迫肝總管使之狹窄，甚至形成膽囊膽管瘺?；颊叽蠖啾憩F(xiàn)為反復發(fā)作的上腹痛及黃疸，病程2天至20年，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很難與膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽管結(jié)石、肝門膽管腫瘤等疾病相鑒別。若想提高患者術(shù)前診斷率，除了臨床表現(xiàn)及病史，需要相關(guān)輔助檢查如B超、ERCP、MRCP、CT等。B超具有無創(chuàng)、便捷的優(yōu)點可作為首選檢查[4]，雖然很難發(fā)現(xiàn)典型的“三管征”，且B超的診斷率跟超聲醫(yī)生的經(jīng)驗水平有關(guān)，但B超與腹部CT一樣仍可起到初篩的作用。我院43例患者術(shù)前行B超檢查，其中提示多發(fā)結(jié)石者26例，膽囊頸部結(jié)石10例，膽管結(jié)石8例，膽囊充滿型結(jié)石6例，膽囊泥沙樣結(jié)石3例，肝內(nèi)外膽管擴張者16例。隨后對于B超和CT提示膽囊多發(fā)結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴張或膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，進一步完善ERCP、MRCP等檢查。術(shù)前行ERCP檢查11例，其中4例提示膽管側(cè)方的充盈缺損，膽管呈外壓性狹窄，狹窄以上膽管明顯擴張，考慮Mirizzi綜合征，診斷率高達36.4％。9例患者因B超顯示肝門部欠清行MRCP，結(jié)果提示膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管擴張、肝門部結(jié)構(gòu)欠清、不排除腫瘤可能。綜上所述，對于下列特征應高度懷疑Mirizzi綜合征：（1）中老年患者，反復發(fā)作上腹部疼痛不適及黃疸，且病史時間較長；（2）腹部B超檢查提示：膽囊頸部結(jié)石伴有嵌頓，或多發(fā)結(jié)石，結(jié)石較大者；（3）ERCP造影表現(xiàn)為膽管側(cè)方的充盈缺損，膽管呈外壓性狹窄，狹窄以上膽管明顯擴張。

2.2手術(shù)方式

Mirizzi綜合征手術(shù)原則為切除病變膽囊，解除膽道梗阻，修補缺損，通暢引流，避免膽管損傷[5]。本組患者手術(shù)方式即根據(jù)Csendes分型[2]，也綜合考慮患者的具體情況，選擇了個性化手術(shù)方案。

（1）本組23例I型患者中20例行切除膽囊術(shù)，其余3例患者雖然未形成膽囊膽管瘺，但因壓迫時間較久、炎癥反應較重導致膽管嚴重狹窄，單純解除壓迫因素后膽管直徑仍不能滿足膽汁的流通，此時我院選擇行膽管切開成形術(shù)+T管支撐引流術(shù)，重塑膽管，避免了術(shù)后因膽管狹窄而引起的一系列并發(fā)癥。

（2）11例I I型患者行膽囊切除+瘺口修補術(shù)，其中僅有4例患者因膽管炎癥較重、直徑較小，為防止術(shù)后出現(xiàn)膽漏及膽管狹窄等并發(fā)癥，選擇安置T管支撐引流。本組患者膽管修補時，修補材料首選膽囊壁修補瘺口。膽囊瓣與膽管組織發(fā)生于同一胚緣，兩者組織結(jié)構(gòu)、生物力學特性接近，同屬肝外膽管組織，均具有輸送膽汁的功能，適應膽汁的理化刺激，愈合后形成纖維化瘢痕較少[6-7]。

（3）本組I I I型11例、IV型2例，其中有11例患者因病史較長，反復炎癥促使膽囊三角區(qū)域纖維增生，形成瘢痕，雖然瘺口已超過膽管周徑1/3甚至已完全破壞了膽總管壁，但膽管因纖維組織增生而保持一定連續(xù)性，為膽管修補提供了可能。故本組僅1例I I I型及1例IV型患者行膽腸吻合術(shù)，其余10例I I I型患者行膽囊切除術(shù)+膽管成形修補術(shù)+T管支撐引流術(shù)，1例IV型患者行膽囊切除術(shù)+肝門膽管成形術(shù)。上述兩種手術(shù)方式與膽腸吻合的手術(shù)方式相比，手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時間短，術(shù)后恢復快，減輕了患者的痛苦，提高了滿意度。由此可見術(shù)中情況分析，根據(jù)具體情況果斷采取相應措施十分重要，這需要手術(shù)者足夠的經(jīng)驗及可靠的手術(shù)技術(shù)。

筆者總結(jié)術(shù)中處理要點如下：（1）膽囊三角粘連嚴重，難辨解剖結(jié)構(gòu)時，切忌盲目分離，可逆行分離膽囊，由膽囊底部切開取石、吸盡膽汁，應用膽道鏡經(jīng)膽囊腔探查膽管，明確膽管解剖結(jié)構(gòu)后，再小心解剖膽囊三角；（2）切除膽囊前應謹慎評估瘺口大小，預留適量膽囊壁以便修補瘺口，避免因誤判喪失最佳修補材料；（3）黏膜對黏膜修補瘺口后，根據(jù)情況放置T管引流，T管最好不要置于原瘺口處，因為T管橫臂應超過瘺口修補處能起到支撐作用；（4）手術(shù)操作區(qū)域最好安置血漿引流管1～2根，以便術(shù)后觀察腹腔是否出現(xiàn)膽漏、出血等情況，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。

總之，Mirizzi綜合征術(shù)前診斷較困難，對于術(shù)

前懷疑Mirizzi綜合征的患者，應全面分析病例資料及完善相關(guān)檢查，提高診斷率。術(shù)中需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)情況選擇合適的手術(shù)方式，減少不必要的損傷，減少患者痛苦，提高滿意度。

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（本文編輯：張和）

R657.4

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10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.014

2016-06-02

牛肖雅（1991-），女，山東聊城人，住院醫(yī)師，碩士。

簡介]葉輝，教授，博士，E-mail:yehuimd@163.com。