胡益挺，洪春英，方哲平，王愛東

（臺州醫(yī)院，浙江 臺州 317000；1.肝膽外科，2.婦科）

·經(jīng)驗交流·

羅哌卡因局部浸潤法改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的臨床觀察

胡益挺1，洪春英2，方哲平1，王愛東1

（臺州醫(yī)院，浙江 臺州 317000；1.肝膽外科，2.婦科）

目的 觀察羅哌卡因局部浸潤用于腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 60例擇期行腹腔鏡膽囊切除患者隨機分成羅哌卡因局部浸潤組和對照組，兩組麻醉誘導(dǎo)、維持方法相同，均采用靜脈麻醉聯(lián)合氣管插管，浸潤組在手術(shù)開始時及結(jié)束時予以劍突下穿刺處注射羅哌卡因局部浸潤，對照組未予以上述藥物處理。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓、呼吸、氧飽和度，記錄術(shù)后3 h、6 h及12 h VAS評分，術(shù)后應(yīng)用鹽酸布桂嗪次數(shù)及惡心嘔吐的情況。結(jié)果 浸潤組術(shù)后3 h、6 h及12 h的VAS評分低于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后額外使用鎮(zhèn)痛藥及惡心嘔吐的人數(shù)均少于對照組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 羅哌卡因局部浸潤法用于腹腔鏡膽囊切除患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；術(shù)后鎮(zhèn)痛；局部浸潤；羅哌卡因

腹腔鏡膽囊切除（LC）術(shù)目前已經(jīng)成為膽囊良性疾病行膽囊切除的首選手術(shù)方式，相對與開腹膽囊切除術(shù)LC具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點，但部分行腹腔鏡膽囊切除的患者存在術(shù)后疼痛，尤其切口疼痛明顯，影響患者術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間。羅哌卡因是一種酰胺類麻醉藥，已用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛，目前已有腹腔噴灑、切口局部注射以及靜脈自控注射等的鎮(zhèn)痛方式，但存在操作復(fù)雜、延長手術(shù)時間等問題[1-3]。因此筆者探討羅哌卡因局部浸潤方法對于行腹腔鏡膽囊切的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果評價，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

選擇2013年3月至12月因膽囊結(jié)石疾病在我院肝膽外科行擇期全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～60歲、單純膽囊結(jié)石、良性膽囊息肉的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級大于I I級、入院前1個月內(nèi)有膽囊相關(guān)性結(jié)石發(fā)作病史、結(jié)石大于3 cm、伴有膽總管結(jié)石、十二指腸胃潰瘍、高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病、手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中因出現(xiàn)切口滲血等需要電刀或縫扎止血、氣腹時間超過1 h、膽囊取出時需要擴大切口等。將患者隨機分成浸潤組和對照組，最后每組入組30例，所有患者均簽署知情同意情況書。兩組患者在性別、年齡和氣腹時間上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1　患者一般情況

1.2麻醉方法和手術(shù)方法

麻醉方法：所有患者均予氣管插管后行全麻，麻醉誘導(dǎo)采用格拉斯瓊3 mg，丙泊酚2 mg/Kg，羅庫溴銨0.6 mg/Kg，枸櫞酸舒芬太尼針0.4～0.5 μg/kg，5 min后行氣管插管，控制呼吸，術(shù)中七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼維持。

手術(shù)方法：膽囊切除方法采用三孔法腹腔鏡膽囊切除，取頭高腳低左側(cè)傾斜臥位，其中經(jīng)臍部上方切口建立氣腹，置入第一個10 mm Trocar，氣腹最高壓力設(shè)定為14 mmHg，劍突下置入10 mm Trocar，右側(cè)鎖骨中線處為5 mm Trocar，切除的膽囊標(biāo)本放置取物袋中，統(tǒng)一從劍突下切口取出，手術(shù)后不放置引流皮管。浸潤組在置入第二個10 mm Trocar前，在腹腔鏡監(jiān)視下做劍突下預(yù)穿刺處從皮下到腹膜的逐層浸潤麻醉，直至腹膜下出現(xiàn)隆起，手術(shù)結(jié)束后再次予以皮下浸潤麻醉，麻醉藥物為鹽酸羅哌卡因注射液（規(guī)格75 mg/10 mL，耐樂品，AstraZeneca AB），用藥總量為10 mL，右側(cè)鎖骨中線處及臍部Trocar穿刺處不予以浸潤麻醉。對照組劍突下切口不做上述藥物處理，其余手術(shù)操作過程與浸潤組相同。

術(shù)后對患者進行VAS法疼痛評分，如患者出現(xiàn)中等程度疼痛時（VAS≥6分），根據(jù)患者意愿給予鹽酸布桂嗪針75 mg肌肉注射。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后12 h內(nèi)持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、呼吸、血氧飽和度，記錄上述指標(biāo)的異常情況。異常情況標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)英國早期預(yù)警評分系統(tǒng)適當(dāng)調(diào)整，規(guī)定為無創(chuàng)血壓收縮壓大于199 mmHg或小于100 mmHg，心率大于100次/min或小于50次/min，呼吸大于20次/min或小于9次/min，血氧飽和度小于95％。疼痛輕重程度評估采用視覺模擬評分（VAS），觀察患者術(shù)后3 h、6 h及12 h的疼痛評分。記錄術(shù)后至出院患者使用鹽酸布桂嗪情況及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，所有疼痛評分均由專人負責(zé)，且對觀察者及患者均予以雙盲處理。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)無創(chuàng)血壓、心率、呼吸、氧飽和度等變化均在正常范圍內(nèi)。兩組患者在術(shù)后3 h、6 h及12 h的VAS評分中，浸潤組明顯低于對照組，且具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異性（P＜0.01），浸潤組中額外鎮(zhèn)痛藥使用及惡心嘔吐的不良反應(yīng)的人數(shù)均少于對照組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者術(shù)后VAS評分、額外鎮(zhèn)痛藥物使用及惡心嘔吐情況比較

3 討論

羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，具有縮血管作用，能減少局麻的毒副作用。鎮(zhèn)痛作用時間長，2.5 mg/mL的羅哌卡因皮膚鎮(zhèn)痛時間平均4.4 h[4-5]，而7.5 mg/mL的羅哌卡因皮膚鎮(zhèn)痛比2.5 mg/mL延長90％[6]。局部浸潤時對生理干擾較小，對平滑肌以及橫紋肌無松弛作用，無明顯呼吸抑制作用，對心臟毒性低，對血流動力學(xué)影響甚微，無成癮性，不會產(chǎn)生欣快感。因此羅哌卡因是比較理想LC術(shù)后早期鎮(zhèn)痛藥物。

LC具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等特點，已成為膽囊切除的經(jīng)典術(shù)式。LC術(shù)后疼痛影響患者身心健康，尤其初次手術(shù)患者，同時對術(shù)后傷口愈合及機體功能恢復(fù)產(chǎn)生不利的影響，延長住院時間，增加住院費用[7]。疼痛是人體對創(chuàng)傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，LC術(shù)后疼痛機制復(fù)雜，可能與多種因素相關(guān)，如腹壁手術(shù)損傷、氣腹建立后引起膈肌牽拉、膽囊切除術(shù)后局部腹膜炎等，目前認為LC術(shù)后主要表現(xiàn)為切口痛和內(nèi)臟痛，尤其為切口疼痛明顯。有報道腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛以早期為主，1～6 h疼痛最為明顯，術(shù)后12 h疼痛已大大減輕，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵在術(shù)后6 h內(nèi)[1-3，8]。積極有效地給予早期術(shù)后鎮(zhèn)痛可以緩解患者術(shù)后緊張情緒，有利于患者的早期下床活動，促進腸功能的恢復(fù)，改善睡眠，進而促進患者的術(shù)后機體恢復(fù)[1，8]，同時也能增加患者的依從性及臨床滿意度[7]。我科2014年的LC手術(shù)量約1 000例，基本采用臨床路徑管理，術(shù)后第1天開放流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天開放軟食，術(shù)后1～3 d出院。在我們的實踐中發(fā)現(xiàn)部分患者在良好鎮(zhèn)痛的情況下，可以做到術(shù)后第1天即術(shù)后24 h內(nèi)出院。

當(dāng)前LC術(shù)后鎮(zhèn)痛方法研究較多，然而我們在實踐中發(fā)現(xiàn)部分方法操作繁瑣，且需要與麻醉科合作、局部浸潤效果不滿意等問題。針對切口疼痛，我們曾在術(shù)前或術(shù)后給予局部麻醉浸潤，但發(fā)現(xiàn)效果較差。我們分析原因認為局部浸潤可能存在盲目操作，不能注射到正確層次與位置，術(shù)后局部浸潤存在局麻藥物對受損組織浸潤不夠[8-9]。針對內(nèi)臟疼痛，Bisgaard T等曾用羅哌卡因腹腔內(nèi)局部浸潤，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不明確[7，10]，這與我們既往少數(shù)病例的觀察結(jié)果一致。目前我們采用三孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中右側(cè)鎖骨中線處穿刺5 mm Trocar，損傷較小，臍部雖穿刺10 mm Trocar，但擴張等操作，損傷有限，而膽囊需要從劍突下穿刺處拿出，一般存在血管鉗擴張等操作，手術(shù)損傷較大，故而我們發(fā)現(xiàn)大部分LC患者術(shù)后早期疼痛主要以劍突下Trocar穿刺處為主[2]。因此我們在實踐中主要針對劍突下切口疼痛，采用氣腹建立后，穿刺前用7.5 mg/mL的羅哌卡因做劍突下預(yù)穿刺處皮下注射浸潤麻醉，在腹腔鏡直視下觀察浸潤深度，此外在手術(shù)最終結(jié)束前于劍突下切口處皮下局部浸潤，加強鎮(zhèn)痛效果。研究中我們發(fā)現(xiàn)浸潤組患者住院期間額外鎮(zhèn)痛藥物的使用量小于對照組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮到我們LC手術(shù)技術(shù)較為成熟，手術(shù)創(chuàng)傷較小，入組病例其身體條件較好，對疼痛的耐受度較高，因此術(shù)后劇烈疼痛的發(fā)生率較低。我們采用的鎮(zhèn)痛方法操作簡單，能夠直接觀察藥物浸潤深度，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確。本研究未監(jiān)測羅哌卡因的需要濃度，但Pettersson等研究表明375 mg羅哌卡因用于疝修補術(shù)后局部浸潤鎮(zhèn)痛，監(jiān)測其血藥濃度在正常范圍內(nèi)[11]。我們采用75 mg/10 mL的羅哌卡因總共75 mg作局部浸潤，通過對術(shù)后心電監(jiān)護數(shù)據(jù)分析，患者住院期間浸潤組與對照組的術(shù)后生命體征平穩(wěn)，且惡心嘔吐等情況發(fā)生率無明顯差異，因此本研究的羅哌卡因使用劑量是安全的。

綜上所述，我們認為羅哌卡因局部浸潤法操作簡單，能有效降低LC術(shù)后疼痛的程度，鎮(zhèn)痛效果明確，無惡心嘔吐等副作用增加，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法，值得在臨床上推廣。

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（本文編輯：張海燕）

R657.4; R614

B

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.019

2015-10-12

胡益挺（1983-），男，浙江臨海人，主治醫(yī)師，碩士。

簡介]王愛東，主任醫(yī)師，碩士，E-mail:wangaidong@enzemed.com。