劉 洋，杜 婧，馮梅梅，顧麗亞，賀 克，武妙璇

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·藥房·藥事管理·

PDCA循環(huán)在臨床藥學(xué)工作中的應(yīng)用

劉 洋1*，杜 婧2，馮梅梅1，顧麗亞1，賀 克1，武妙璇1

目的 考察PDCA循環(huán)在臨床藥學(xué)中的作用。方法 在提升臨床藥師工作效率、改善藥學(xué)培訓(xùn)、降低住院不合理用藥和提升藥師處方點(diǎn)評(píng)正確率等工作中運(yùn)用PDCA進(jìn)行管理。結(jié)果 PDCA循環(huán)使臨床藥學(xué)工作目標(biāo)更加科學(xué)規(guī)范，改進(jìn)了工作模式和方法，增加了臨床藥師主動(dòng)管理的興趣和意識(shí)。結(jié)論 使用PDCA循環(huán)管理法能持續(xù)提高臨床藥學(xué)工作效率，減少不合理用藥現(xiàn)象，促使臨床藥學(xué)管理質(zhì)量循環(huán)上升。

PDCA；臨床藥學(xué)；臨床藥師；不合理用藥；處方評(píng)價(jià)

0 引言

PDCA管理理念是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要內(nèi)容，與各科室實(shí)際工作密切相關(guān)。藥劑科為規(guī)范科室工作，踐行PDCA管理理念，將PDCA工具引入本科各班組，取得了良好效果。臨床藥師結(jié)合自身工作內(nèi)容，在部分工作中嘗試引入PDCA工具，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 應(yīng)用PDCA增強(qiáng)臨床藥師在新生兒科的工作效率

為改變專職臨床藥師進(jìn)駐新生兒科1個(gè)月后工作未見(jiàn)成效的情況，臨床藥師應(yīng)用PDCA管理工具尋找在新生兒科提高工作效率的方法。

計(jì)劃P：運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，列舉臨床藥師在新生兒科工作效率低下的可能原因之后，運(yùn)用關(guān)聯(lián)圖分析關(guān)系，找到主要原因：①新生兒科對(duì)臨床藥師及其工作認(rèn)知不足；②臨床藥師工作繁多，無(wú)法保證臨床有效工作時(shí)間；③臨床藥師缺乏相關(guān)醫(yī)藥知識(shí)儲(chǔ)備；④未找到工作切入點(diǎn)。采取了措施并執(zhí)行D：加強(qiáng)藥劑科主任與新生兒科主任溝通；臨床藥師積極參與新生兒科早交班和疑難病例討論，主動(dòng)發(fā)表自己的見(jiàn)解和建議；盡量保證臨床藥師工作日上午在臨床；將抽查到的新生兒科病歷處方交與新生兒科臨床藥師點(diǎn)評(píng)；將抗菌藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和日常管理作為切入點(diǎn)，對(duì)抗生素的選擇和劑量調(diào)整給出建議；臨床藥師通過(guò)查閱資料解決日常查房時(shí)遇到的用藥問(wèn)題，加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效率；協(xié)助新生兒科解決用藥相關(guān)問(wèn)題。檢查C：上述措施實(shí)施1個(gè)月后效果明顯，見(jiàn)表1。新生兒科醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床藥師及藥學(xué)工作有了深入了解，工作中逐漸養(yǎng)成咨詢藥師的習(xí)慣；臨床藥師開(kāi)展以抗生素為主的用藥干預(yù)，在認(rèn)真分析患兒情況后給出建議，且建議被采納，醫(yī)師更改醫(yī)囑；藥師根據(jù)新生兒科的需求開(kāi)展1次用藥培訓(xùn)；臨床藥師在兒科藥品存放、超說(shuō)明書(shū)用藥申請(qǐng)、藥品不良反應(yīng)上報(bào)等工作中也起到了積極作用。處理A：為繼續(xù)提高工作效率制定下一輪目標(biāo)與計(jì)劃：初步建立新生兒科臨床藥師工作的量化管理及績(jī)效考核；規(guī)范查房記錄、藥歷、用藥咨詢、用藥干預(yù)等材料的書(shū)寫(xiě)；啟動(dòng)新生兒科藥學(xué)會(huì)診工作。

表1 臨床藥師在新生兒科工作量記錄

2 應(yīng)用PDCA干預(yù)病歷中不合理藥囑

臨床藥師在查房過(guò)程中發(fā)現(xiàn)臨床科室有不合理使用藥物的現(xiàn)象，通過(guò)對(duì)病歷藥囑的統(tǒng)計(jì)歸納，對(duì)多數(shù)臨床科室均存在的不合理使用的典型藥物運(yùn)用PDCA法進(jìn)行干預(yù)。

尖吻蝮蛇血凝酶是從尖吻蝮蛇中分離提純的血凝酶，臨床上對(duì)減少婦產(chǎn)科圍術(shù)期及陰道分娩的出血量均有較好療效[1]。說(shuō)明書(shū)研究數(shù)據(jù)較少[2]，而且有不良反應(yīng)的報(bào)道[3]，建議按說(shuō)明書(shū)使用。說(shuō)明書(shū)用法用量為用于手術(shù)預(yù)防性止血，術(shù)前15～20 min給藥；單次靜脈注射用藥，每次2 U (2瓶)，每瓶用1 mL注射用水溶解，靜脈注射，勿重復(fù)給藥。對(duì)不合理用法建議采取干預(yù)措施[4]。調(diào)查2015年9月我院294例使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶患者，其中不合理使用181例，占61.6%，不合理問(wèn)題及數(shù)量見(jiàn)表2。

表2 注射用尖吻蝮蛇血凝酶藥囑干預(yù)前后及目標(biāo)值對(duì)比

利用魚(yú)骨圖進(jìn)行根因分析，按人員因素等分類查找原因，見(jiàn)圖1。利用柏拉圖分析不合理使用主要原因，根據(jù)二八法則找到缺乏溝通等4個(gè)主要原因，見(jiàn)圖2。利用甘特圖(行動(dòng)計(jì)劃時(shí)間表)制定PDCA各步驟具體完成時(shí)間及明確責(zé)任人，擬定第一階段循環(huán)。計(jì)劃P：明確現(xiàn)狀，設(shè)定改進(jìn)目標(biāo)值見(jiàn)表2。執(zhí)行D：按不合理使用主要原因擬定對(duì)策并執(zhí)行，見(jiàn)表3。

圖1 注射用尖吻蝮蛇血凝酶不合理應(yīng)用問(wèn)題根因分析(魚(yú)骨圖)

圖2 不合理使用主要原因(柏拉圖)

檢查反饋C：通過(guò)1個(gè)月的執(zhí)行，統(tǒng)計(jì)2015年11月1-30日我院286人次使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶的患者，不合理使用總數(shù)為69例,占總數(shù)的24.1%，比例已大幅下降，除溶媒不適宜一項(xiàng)高于預(yù)訂目標(biāo)值外，其余項(xiàng)均已達(dá)到預(yù)期，見(jiàn)表2。持續(xù)改進(jìn)A：干預(yù)后效果明顯，基本達(dá)到預(yù)期，各科室繼續(xù)執(zhí)行之前的行動(dòng)計(jì)劃，針對(duì)溶媒不適宜一項(xiàng)未降至預(yù)期擬增加全護(hù)理人員靜脈藥品調(diào)配培訓(xùn)，臨床藥師分析數(shù)據(jù)，找出問(wèn)題集中的科室，下臨床講解。爭(zhēng)取在下一PDCA循環(huán)杜絕此藥的不合理使用現(xiàn)象。

表3 對(duì)策擬定(分層圖)

3 應(yīng)用PDCA提高藥師處方點(diǎn)評(píng)能力

藥品應(yīng)用評(píng)價(jià)是實(shí)現(xiàn)臨床合理用藥和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要環(huán)節(jié)，處方點(diǎn)評(píng)是了解臨床用藥是否規(guī)范的重要手段[5]。我院處方評(píng)價(jià)工作主要由門診藥師負(fù)責(zé)，臨床藥師復(fù)核，藥師點(diǎn)評(píng)能力直接關(guān)系到處方點(diǎn)評(píng)的準(zhǔn)確度。臨床藥師在復(fù)核時(shí)發(fā)現(xiàn)部分處方點(diǎn)評(píng)存在不合理現(xiàn)象，按點(diǎn)評(píng)工作表找出門診2015年11月隨機(jī)抽查點(diǎn)評(píng)的4 d處方共計(jì)200張，按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、藥品說(shuō)明書(shū)、《新編藥物學(xué)》等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并與門診點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行比較。發(fā)現(xiàn)點(diǎn)評(píng)正確的處方有181張，正確率為90.5%。

為提高藥師處方點(diǎn)評(píng)能力，提高點(diǎn)評(píng)的準(zhǔn)確度，制定點(diǎn)評(píng)工作改進(jìn)計(jì)劃。計(jì)劃階段P：以提升門診藥師處方點(diǎn)評(píng)正確率為干預(yù)目標(biāo)，以2個(gè)月為活動(dòng)時(shí)間段。臨床藥學(xué)室組織臨床和藥學(xué)專家對(duì)藥師點(diǎn)評(píng)的處方進(jìn)行再評(píng)價(jià)，對(duì)不合理評(píng)價(jià)進(jìn)行討論，分析其產(chǎn)生的主要原因有：對(duì)點(diǎn)評(píng)規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)不熟悉；對(duì)孕產(chǎn)婦、兒童等特殊人群使用劑量和禁忌不了解；點(diǎn)評(píng)在日間工作時(shí)穿插進(jìn)行，易受干擾。制定改善的策略，包括臨床專家培訓(xùn)常見(jiàn)病診斷及用藥方案；集中學(xué)習(xí)點(diǎn)評(píng)規(guī)范內(nèi)容，典型問(wèn)題處方討論；總結(jié)孕產(chǎn)婦等特殊人群涉及注意的藥物；調(diào)整點(diǎn)評(píng)時(shí)間統(tǒng)一為夜間值班時(shí)。制定目標(biāo)是點(diǎn)評(píng)正確率達(dá)到98%，建立執(zhí)行時(shí)間表。執(zhí)行階段D：成立由臨床藥師組成的工作小組，明確分工，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)各階段的實(shí)施。檢查C及處理階段A：在2個(gè)月的改進(jìn)過(guò)程中，工作小組組織臨床專家培訓(xùn)3次，門診藥師堅(jiān)持每周兩次自學(xué)，點(diǎn)評(píng)處方并由臨床藥師審核輔導(dǎo)，總結(jié)常見(jiàn)錯(cuò)誤并貼到醒目位置，對(duì)改進(jìn)活動(dòng)實(shí)施后藥師處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果。統(tǒng)計(jì)門診2016年1月隨機(jī)抽查點(diǎn)評(píng)的4 d處方共計(jì)200張，正確率達(dá)到95.5%。門診藥師處方點(diǎn)評(píng)能力得到提升，但未達(dá)到制定目標(biāo)，仍需加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，繼續(xù)提升處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量。

4 應(yīng)用PDCA改進(jìn)乳腺科腫瘤化療與抗菌藥物的用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)

根據(jù)等級(jí)醫(yī)院復(fù)審要求，在腫瘤類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有專職臨床藥師，為患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的同時(shí)，定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。我院乳腺科涉及抗感染與抗腫瘤的治療，臨床藥師每周為臨床培訓(xùn)一種抗生素或抗腫瘤的藥物，并對(duì)乳腺科醫(yī)護(hù)人員提供藥學(xué)咨詢服務(wù)?，F(xiàn)運(yùn)用PDCA改進(jìn)培訓(xùn)和服務(wù)質(zhì)量，提高針對(duì)性和工作效率。

臨床藥師應(yīng)用調(diào)查表的形式[6]了解乳腺科醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率和培訓(xùn)咨詢建議，找出存在的問(wèn)題，統(tǒng)計(jì)并運(yùn)用關(guān)聯(lián)圖分析得出存在的主要問(wèn)題是培訓(xùn)效果不佳，咨詢時(shí)間無(wú)保證。主要原因有：因倒休部分醫(yī)護(hù)人員無(wú)法參加全部培訓(xùn)，培訓(xùn)只能記住部分知識(shí)，臨床藥師不在臨床的時(shí)間段無(wú)咨詢。計(jì)劃P：針對(duì)主要問(wèn)題與臨床協(xié)商，擬定解決方案：培訓(xùn)增加復(fù)習(xí)和預(yù)告環(huán)節(jié)，復(fù)習(xí)上次講解的藥物，與臨床協(xié)商下次講解的藥物，收集現(xiàn)場(chǎng)臨床對(duì)該藥的疑問(wèn)和看法，調(diào)整下次講解的側(cè)重點(diǎn)；臨床藥師在臨床期間主動(dòng)詢問(wèn)用藥相關(guān)問(wèn)題；臨床藥學(xué)室承擔(dān)藥學(xué)咨詢服務(wù)，采取如口頭、電話、電子郵件、微信等多種途徑提供用藥咨詢服務(wù)；將咨詢的同類問(wèn)題集中在培訓(xùn)時(shí)講解。建立甘特圖明確各階段工作完成時(shí)間并執(zhí)行D。檢查C：1個(gè)月后再次運(yùn)用相同調(diào)查表了解情況，上述問(wèn)題已解決。

處理A：培訓(xùn)和咨詢工作已順利開(kāi)展并在臨床取得一定成效，培訓(xùn)會(huì)針對(duì)新的主要問(wèn)題即醫(yī)護(hù)需求不同分別開(kāi)展，如針對(duì)醫(yī)師探討治療方案用藥選擇，針對(duì)護(hù)士進(jìn)行抗腫瘤藥物的配置、輸注過(guò)程藥物不良反應(yīng)的處理等。

5 小結(jié)

PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，在醫(yī)院臨床藥學(xué)工作中已得到了廣泛應(yīng)用[7-10]。運(yùn)用PDCA管理工具解決臨床藥學(xué)實(shí)際工作中遇到的實(shí)際問(wèn)題，方法科學(xué)，增強(qiáng)了臨床藥師的科學(xué)管理能力和水平，養(yǎng)成對(duì)工作持續(xù)改進(jìn)的習(xí)慣。臨床藥學(xué)工作人員緊缺，引入科學(xué)管理工具能充分調(diào)動(dòng)每一位藥師的積極性，增加同事之間的交流與學(xué)習(xí)，極大地提高工作效率。臨床藥學(xué)工作與醫(yī)護(hù)人員、藥房藥師和行政管理人員密不可分，在運(yùn)用PDCA工具時(shí)，讓涉及的科室和人員都參與進(jìn)來(lái)，能起到更好的效果。醫(yī)院在臨床藥學(xué)工作逐步開(kāi)展后，如何使制度規(guī)范化、工作量化、持續(xù)改進(jìn)是急需解決的問(wèn)題，PDCA循環(huán)法等科學(xué)工具的引入為本學(xué)科的發(fā)展提供了新的思路。

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Application of PDCA cycle in clinical pharmacy

LIU Yang1*,DU Jing2,FENG Mei-mei1,GU Li-ya1,HE Ke1,WU Miao-xuan1

(1.the Fourth Hospital of Shijiazhuang,Shijiazhuang 050011,China;2.the Fifth Hospital of Shijiazhuang,Shijiazhuang 050021,China)

Objective To investigate the application of PDCA in clinical pharmacy.Methods The PDCA cycle management method was used in improving the efficiency of clinical pharmacists,pharmacy training and reducing the inpatients′ irrational drug prescriptions and enhancing the outpatient pharmacists′ ability of prescription evaluation.Results PDCA cycle makes clinical pharmacy objectives more scientific and standardized,improves operating modes and methods,increases clinical pharmacists′ interest and awareness of active management.Conclusion PDCA cycle management method can continue to improve the efficiency of clinical pharmacy,reduce the phenomenon of irrational drug use,and improve the management quality of clinical pharmacy.

PDCA;Clinical pharmacy;Clinical pharmacist;Irrational use of drugs;Prescription evaluation

2016-03-06

1.石家莊市第四醫(yī)院，石家莊 050011；2.石家莊市第五醫(yī)院，石家莊 050021

河北省醫(yī)學(xué)科研重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目(ZD20150887)

10.14053/j.cnki.ppcr.201611031

*通信作者