張 杰，李沁園，于 玲,2，劉 波，李艷妍*

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·臨床藥學·

藥物重整模式應用于嚴重藥物性肝損傷患者的藥學實踐初探

張 杰1，李沁園1，于 玲1,2，劉 波1，李艷妍1*

目的 探索國內藥物重整服務的可行工作模式。方法 對1例中藥致嚴重肝損傷患者進行藥物重整服務，主要通過收集用藥史、整理藥物治療清單、用藥信息傳遞3個環(huán)節(jié)制定藥物重整流程，從激素應用、抗菌藥物應用、口服用藥順序等多個方面對患者藥物治療清單中存在的問題進行干預。結果 通過藥物重整服務，避免了藥物治療差錯的發(fā)生，保障了患者的用藥安全。結論 通過臨床案例闡述了藥物重整服務可行模式，詮釋了藥物重整這一新的藥學服務理念，為藥物重整的完善及藥學服務的拓展提供參考。

臨床藥師；藥物重整模式；藥物性肝損傷；藥學服務

0 引言

藥物重整(Medication reconciliation)即比較患者目前正在應用的所有藥物方案與藥物醫(yī)囑是否一致的過程[1]。其可顯著減少藥療差錯，保證患者用藥安全。目前我國的藥物重整服務處于起步階段，沒有成熟標準的模式可以借鑒。本文中臨床藥師通過1例中藥致嚴重肝損害患者的藥物重整，總結藥物重整服務的經驗和體會，探討國內藥物重整的可行模式。

1 病例摘要

患者，女，51歲，因“間斷肝功改變2年，乏力、目黃、尿黃20 d”于2015年10月22日入院。2年前因心臟不適、乏力，在當?shù)刂嗅t(yī)診所間斷口服中藥3個月，約80付(具體成分不詳)，未查肝功，未進行系統(tǒng)檢查及治療。10個月前患者再次口服近1個月中藥后發(fā)現(xiàn)尿黃加重，幾乎每天均見尿黃，以晨起加重，乏力較前加重，未引起重視。20 d前患者因尿黃、目黃加深入院。否認其他病史，否認食物、藥物過敏史，否認吸煙、飲酒史。

入院查體：皮膚、鞏膜重度黃染，見肝掌，無蜘蛛痣，移動性濁音陽性。輔助檢查：肝功：天冬氨酸氨基轉移酶267.9 U/L，丙氨酸氨基轉移酶70.2 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶90.7 U/L，膽堿脂酶3 113 U/L，白蛋白32.7 g/L，總膽紅素334.2 μmol/L，直接膽紅素180.0 μmol/L，間接膽紅素154.2 μmol/L，總膽汁酸120.2 μmol/L，鉀2.93 mmol/L，尿素氮7.50 mmol/L，肌酐119.8 μmol/L。腹部彩超顯示：肝實質彌漫性病變，肝硬化，脾腫大，腹腔積液，右側腎區(qū)輕壓痛。肝穿刺活檢提示慢性藥物性肝損傷。全腹CT報告示：肝硬化，脾大，腹水，門靜脈高壓伴側支循環(huán)開放。雙腎形態(tài)欠規(guī)整。

入院診斷：慢性藥物性肝損傷；肝硬化，失代償期；腎功能不全；低鉀血癥。

2 藥物重整實踐過程

對于住院患者，完整的藥物重整過程包括收集用藥史、整理藥物治療清單、用藥信息傳遞三部分[2-3]，現(xiàn)將具體的實踐過程報道如下。

2.1 收集用藥史 獲取和確認患者入院前用藥史是藥物重整的第一步?；颊呷朐寒斎?，藥師通過藥學問診詳細了解了患者的既往用藥史(見表1)?；颊哂虚L期、大量中藥服用史，近2年間斷服用中藥110余付，因中藥組分復雜、成分多樣，各成分間往往存在相互作用，且中藥導致藥物性肝損傷發(fā)生的報道日漸增多[4-5]，因此，藥師考慮該患者中藥致藥物性肝損傷可能性大，并將此藥學問診結果及時反饋給其主管醫(yī)師，醫(yī)師據(jù)此很快做出臨床診斷：藥物性肝損傷(隨后的肝穿刺活檢結果也證實了此診斷)。在明確診斷的基礎上，醫(yī)師為其制定了初始藥物治療方案。

表1 患者入院前用藥記錄

2.2 整理藥物治療清單 藥師將患者入院后應用的所有藥物整理為一份藥物治療清單，據(jù)此確定每種藥物及劑量對患者是否適宜，并通過藥學干預對用藥醫(yī)囑進行完善補充?；颊呷朐汉蟮乃幬镏委熐鍐伟ㄟ€原型谷胱甘肽1.8 g qd ivgtt，舒肝寧注射液10 mL qd ivgtt，丁二磺酸腺苷蛋氨酸1.0 g qd ivgtt，奧美拉唑鈉40 mg qd ivgtt，用于保肝、退黃、對癥支持治療。但患者入院后第9天黃疸進一步加深，復查肝功酶學：丙氨酸氨基轉移酶升至154.5 U/L，總膽紅素升至479.8 μmol/L，提示保肝、退黃等對癥支持治療效果不佳。醫(yī)師決定應用激素治療，并向患者及家屬交代病情及用藥方案，患者表示同意并簽署知情同意書。藥師對清單的具體調整方案如下。

2.2.1 激素應用 藥物清單中加用糖皮質激素，初始激素治療方案為醋酸潑尼松40 mg qd晨起頓服，同時口服埃索美拉唑腸溶片20 mg qd 及維D鈣咀嚼片600 mg qd 預防激素可能引起的胃潰瘍和骨質疏松。藥師在重整醫(yī)囑后，發(fā)現(xiàn)激素選擇的種類不恰當。醋酸潑尼松進入體內須經肝臟代謝，其C11位的酮基還原為羥基后才能發(fā)揮藥理活性，但患者為重度藥物性肝損傷患者，潑尼松可進一步加重肝臟負擔，因此，藥師建議將激素種類調整為甲潑尼龍。同為中效糖皮質激素的甲潑尼龍，其C11位為羥基，無需經肝臟代謝，且其C6位甲基的引入增加了藥物的親脂性，可使藥物快速到達作用靶位，滲透性強，靶器官濃度高，起效迅速。醫(yī)師開始時并未接受藥師建議，堅持應用醋酸潑尼松，治療7 d后，患者皮膚、鞏膜黃染較前加重，復查肝功提示膽紅素較前升高，高達579.6 μmol/L?？紤]醋酸潑尼松治療效果不佳，醫(yī)師采納藥師建議，將醋酸潑尼松更換為甲潑尼龍。甲潑尼龍的劑量是困擾醫(yī)師的另一個問題，藥師通過查閱文獻、相關指南及指導原則，建議給予40 mg甲潑尼龍?；颊唧w重為50 kg，且病情危重，按照糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則，可給予1.0 mg/(kg·d)潑尼松，按照等效劑量換算(潑尼松∶甲潑尼龍=5∶4)，應給予40 mg qd甲潑尼龍，醫(yī)師采納了藥師的藥物調整方案。甲潑尼龍治療10 d后，復查肝功，膽紅素已下降30%，根據(jù)激素停藥原則，將甲潑尼龍用量遞減為36 mg qd繼續(xù)應用。

2.2.2 抗菌藥物應用 患者入院第26日出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃綠色，肺部CT結果提示存在肺部感染。藥療清單中加用抗菌藥物，醫(yī)師經驗給予頭孢西丁注射液1.0 g tid靜脈滴注，治療5 d后，患者咳嗽、咳痰癥狀未見改善。痰培養(yǎng)結果顯示，致病菌為銅綠假單胞菌。同時藥敏結果顯示，頭孢吡肟、頭孢他啶、美羅培南、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星均對該致病菌敏感，醫(yī)師詢問藥師如何在敏感的抗生素中選擇具體品種。銅綠假單胞菌作為院內感染的重要條件致病菌之一，對多種抗菌藥物存在多重耐藥性。有報道，其對頭孢西丁的耐藥性為100%[6]。而頭孢吡肟、美羅培南、頭孢他啶等藥物對銅綠假單胞菌仍保持較強的抗菌活性，且耐藥率低于30%[7]。因此，藥師認為，應停用頭孢西丁，將抗菌藥物更換為頭孢吡肟2.0 g bid靜脈滴注。醫(yī)師更改了醫(yī)囑，應用頭孢吡肟治療5 d后，患者體溫降至正常，咳嗽、咳痰癥狀好轉，感染癥狀得到了有效控制。

患者入院第26日口腔黏膜出現(xiàn)白斑，痰真菌培養(yǎng)提示，存在曲霉菌感染。通過參考最新熱病指導意見[8]，藥師建議給予氟康唑膠囊200 mg qd口服抗真菌治療，同時給予制霉菌素片漱口。調整用藥方案后，患者口腔黏膜白斑待出院時已基本消失。因患者入院時存在腎功能不全，藥師在其應用抗菌藥物期間密切關注患者腎功能指標變化，未發(fā)現(xiàn)異常。

2.2.3 口服用藥順序 藥物治療清單中口服用藥品種較多，易發(fā)生混淆。因此，藥師為患者制作了個體化的藥品服用時間表，指導患者按時定量服用，避免漏服、錯服。如晨起8∶00頓服甲潑尼龍9片，1次/d，既可最大限度降低對下丘腦-垂體-腎上腺軸(PHA)的抑制作用，又不影響藥物療效。維D鈣咀嚼片(600 mg bid)，早晚飯后30 min服用；泮托拉唑腸溶片(40 mg qd)，早餐前30 min口服；熊去氧膽酸膠囊(250 mg tid)，餐前30 min口服；乳果糖口服液(15 mL tid)，餐時服用；螺內酯100 mg (5片)，1次/d，早飯后30 min口服；枸櫞酸鉀顆粒2 g (1袋)，3次/d，餐后30 min溫水沖服；氟康唑膠囊200 mg (4片)，早飯后30 min口服。患者只需依表服藥，未再出現(xiàn)錯服、漏服等現(xiàn)象，提高了用藥的依從性。

2.3 用藥信息傳遞 用藥信息傳遞也是藥物重整的重要環(huán)節(jié)，如為患者制定出院后藥物治療方案、對患者進行用藥教育，將患者用藥信息進行傳遞，以便其日后就醫(yī)時，醫(yī)師可及時了解其用藥信息。本文中，臨床藥師對該患者的出院藥物重整包括：①出院指導和用藥教育：囑其激素用量每周遞減1片，直至停藥，中途不可擅自增減或停藥。應用激素時，要繼續(xù)服用埃索美拉唑腸溶片和維D鈣咀嚼片。因其肝功未完全恢復正常，出院后需加服水飛薊賓膠囊(3粒/次，3次/d)進行后續(xù)治療。②出院后避免服用的藥物：該患者為嚴重肝損傷患者，藥師囑其出院后，避免服用抗生素、抗結核藥、非甾體抗炎藥等已明確可引起肝損傷的藥物，避免對肝臟的二次損傷。③提供出院藥物治療清單，為患者在不同醫(yī)療機構就醫(yī)提供用藥歷史信息。④囑其定期復查肝功、腎功和離子水平。⑤告知患者藥師定期隨訪的時間及藥師的聯(lián)系方式，便于患者隨時咨詢。

3 討論

研究表明，約22%～54%的入院患者存在藥療偏差[9]。而藥物重整是避免藥療偏差的有效手段。我國的藥物重整目前處于探索階段，本文藥師通過為1例藥物性肝損傷患者提供藥物重整服務，探討國內藥物重整服務的可行模式。

通過結合具體案例，臨床藥師為住院患者提供的藥物重整服務可總結為：①通過藥學問診收集患者的準確用藥史，協(xié)助醫(yī)師診斷。在我國，患者入院前的用藥信息易被醫(yī)師忽略，而這些用藥信息對疾病的診斷至關重要。藥師在這方面的優(yōu)勢可彌補醫(yī)師問診上的不足。以本文患者為例，臨床診斷為慢性藥物性肝損傷，但由于藥物性肝損傷缺乏特異性診斷標志物，且不具有特征性臨床表現(xiàn)和組織學改變，其診斷較困難，既往是否用對肝臟有損傷的藥物成為診斷的關鍵，因此，全面細致地追溯可疑藥物應用史成為藥師關注的重點。藥師在藥學查房中，對患者服用藥物、劑量、療程、過敏史、伴發(fā)疾病的藥物治療、自備藥品的使用情況等都進行了詳細詢問，并將這些信息及時反饋給醫(yī)師，為其做出正確診斷提供了重要依據(jù)，縮短了疾病待查時間。②通過整理藥療醫(yī)囑清單參與臨床合理用藥。患者在入院、轉科或出院過程中均會涉及到藥物重整，如目前應用藥物、新用藥物、停用或加用藥物等，這些信息會形成一個藥物治療清單，藥師是補充及完善此清單的人員之一，通過藥學監(jiān)護及干預確定所用藥物、給藥途徑、用法用量對患者是否合適，并在藥療清單上記錄每個調整，形成用藥記錄。③通過出院藥物重整，實現(xiàn)藥物治療信息的傳遞。目前在我國，患者出院后用藥情況得不到很好的監(jiān)護，且在不同醫(yī)師或醫(yī)療機構轉換時，用藥信息往往會出現(xiàn)缺失、斷檔，造成重復及不合理用藥。而藥物重整服務的關鍵在于準確且完整[10]。完整體現(xiàn)在患者用藥信息的連續(xù)性，這需要依托完善統(tǒng)一的網(wǎng)絡系統(tǒng)做支撐，但國內各家醫(yī)院信息系統(tǒng)都相對獨立，無法實現(xiàn)藥物治療信息的共享。因此，目前患者用藥信息的傳遞只能依托藥師、醫(yī)師及患者本人完成。醫(yī)師對患者的出院用藥往往只是簡單交代幾句，患者本人也不重視，而藥師可通過出院教育、定期隨訪、制訂用藥信息清單等措施為患者出院后繼續(xù)用藥及再就醫(yī)提供藥學保障，做到患者信息的無縫銜接及轉交。

在藥師全程藥物重整服務的協(xié)助下，患者病情得到有效控制，并好轉出院。期望本文的藥物重整模式能為建立具體的模式化程序提出參考，并呼吁臨床藥師群體能通過開展藥物重整模式，更好地服務于臨床。

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Phamaceutical practice of medication reconciliation service on a patient with severe drug-induced liver injury

ZHANG Jie1,LI Qin-yuan1,YU Ling1,2,LIU Bo1,LI Yan-yan1*

(1.Department of Pharmacy,the First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China;2.Department of Pharmacy,the Second Hospital of Jilin University,Changchun 130041,China)

Objective To explore the possible work mode of medication reconciliation in China.Methods The medication reconciliation service was carried out on a patient with severe drug-induced liver injury caused by Chinese herbs,it included collecting medical history,sorting out the medication list and sharing the complete list.Pharmacists made the effective medication intervention on the use of glucocorticoid and anti-bacterial drug and the order of oral drug use.Results Through medication reconciliation,medication mistake was avoided and the safety of drug use for the patient was guaranteed.Conclusion The medication reconciliation mode is displayed with clinical case analysis,and the concept of this new pharmaceutical service was explained,which provides the

for a new field of pharmaceutical service.

Clinical pharmacist;Medication reconciliation;Drug-induced liver injury;Pharmaceutical service

2016-03-10

1.吉林大學第一醫(yī)院藥學部，長春 130021；2.吉林大學第二醫(yī)院藥學部，長春 130041

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201611023