許艷軍， 楊 喆

(1.江蘇省徐州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 江蘇 徐州 221009 2.陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院， 陜西 咸陽 712000)

picco指導(dǎo)的crrt液體管理對感染性休克患者預(yù)后的影響

許艷軍1， 楊 喆2

(1.江蘇省徐州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 江蘇 徐州 221009 2.陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院， 陜西 咸陽 712000)

目的:探討感染性休克患者CRRT持續(xù)腎臟替代治療中以PICCO指導(dǎo)液體管理對患者臨床預(yù)后的作用。方法:選取2013至2016年我院收治的感染性休克患者，隨機(jī)平均分為兩組，分別在CRRT治療中選擇常規(guī)液體管理方式與PICOO指導(dǎo)液體管理。結(jié)果:患者復(fù)蘇后6h乳酸＜2mmoL/L以及ScvO2≥70%比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組患者48h復(fù)蘇液體用量、去甲腎上腺素用量少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，呼吸機(jī)時間少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，肺水腫發(fā)生率與28d內(nèi)死亡率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:PICCO指導(dǎo)感染性休克患者液體管理，可以提供患者血流動力學(xué)量化監(jiān)測指標(biāo)，有利于患者CRRT治療的預(yù)后，減少藥物及液體用量。

picco； crrt； 液體管理； 感染性休克

本次臨床研究引入PICCO技術(shù)對CRRT治療中的液體容量進(jìn)行監(jiān)測以及指導(dǎo)，探討感染性休克患者的預(yù)后變化。

1　資料與方法

1.1一般資料:選取2013年1月至2016年3月我院

ICU病房收治的感染性休克患者30例，均符合2012 SSC感染性休克指南臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，休克發(fā)病時間均在24h以內(nèi)，APACHEⅡ急性生理與慢性健康評分在16分以上，排除合并瓣膜性心臟病、心內(nèi)分流、股動脈置管禁忌證患者，排除左心功能不全即射血分?jǐn)?shù)不足35%的患者，所有患者及家屬均簽署知情同意書。以簡單隨機(jī)分組法將患者平均分為兩組，觀察組15例患者在CRRT治療過程中選擇PICCO檢測進(jìn)行容量管理，對照組15例患者僅選擇常規(guī)CRRT治療。觀察組15例患者中，男9例，女6例，年齡21～78歲，平均(55.46±5.63)歲。對照組15例患者中，男10例，女5例，年齡23～76歲，平均(54.87±5.52)歲。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2治療方法:所有患者均選擇CRRT治療，儀器選擇為瑞士Gambro公司的Prisma/flex，濾器選擇Prisma/Prismaflex，AN69膜材料，置換液量設(shè)定為2000～4000mL/h，血流速度設(shè)定為150～200mL/h。對照組患者選擇常規(guī)中心靜脈置管，無PICOO監(jiān)測，根據(jù)患者尿量、中心靜脈壓(CVP，Central Venous Pressure)、心率以及血液乳酸水平等指標(biāo)指導(dǎo)下確定補(bǔ)液量。觀察組經(jīng)頸內(nèi)或股靜脈路徑進(jìn)行中心靜脈置管，導(dǎo)管連接溫度傳感器以及換能器測量壓力。經(jīng)股動脈置入股動脈熱稀釋導(dǎo)管，將導(dǎo)管鏈接到PICCO檢測儀器。測量指示劑以溫度在8℃以下的生理鹽水10～15mL快速注射進(jìn)入中心靜脈導(dǎo)管，注射時間≤4s，重復(fù)3次，測量結(jié)果取平均值。參數(shù)指標(biāo)包括心排血指數(shù)(CI，Cardiac Index)、胸腔內(nèi)血容積(ITBV，Intrathoracic Blood Volume)、全心舒張末期容積(GEDV，Global Enddiastolic Volume)、血管外肺水(EVLW，Extravascular Lung Water)、系統(tǒng)循環(huán)血管阻力指數(shù)(SVRI，Systemic Vascular Resistance Index)等。

1.3觀察指標(biāo):統(tǒng)計持續(xù)治療6h后血液乳酸水平低于2mmoL/L與ScvO2在70%以上的患者比例，統(tǒng)計28d內(nèi)的患者死亡率，治療48h的血管活性藥物用量、液體平衡狀況以及呼吸機(jī)應(yīng)用時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

治兩組患者治療復(fù)蘇之后的各項臨床指標(biāo)，見表1及表2。兩組患者治療復(fù)蘇后6h血乳酸水平低于2mmoL/L、ScvO2≥70%的患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組患者肺水腫發(fā)生率、28d內(nèi)的死亡率均相比對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組48h復(fù)蘇液體量以及去甲腎上腺素量均相比對照組減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)、呼吸機(jī)使用時間相比對照組縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1　兩組患者治療復(fù)蘇之后的各項臨床指標(biāo)比較n(%)

表2　兩組患者治療復(fù)蘇之后的各項臨床指標(biāo)比較(±s)

表2　兩組患者治療復(fù)蘇之后的各項臨床指標(biāo)比較(±s)

組別液體量(mL)去甲腎上腺素(mL)呼吸機(jī)時間(d)觀察組3861±121135.54±12.1110.22±3.45對照組4952±104646.23±13.2517.31±5.29 t 2.7353.4414.292 P 0.001＜0.001＜0.001

3　討 論

在意外事故發(fā)生不斷增加以及抗菌藥物濫用的環(huán)境下，感染性休克患者的發(fā)病率也保持不斷上升的趨勢，而由于感染性休克的病情進(jìn)展快速、發(fā)病迅猛而病死率高，患者的治療難度較高。感染性休克發(fā)生后，患者機(jī)體的重要器官微循環(huán)系統(tǒng)在低灌流的狀態(tài)下，存在細(xì)胞缺氧、營養(yǎng)物質(zhì)取法的情況，細(xì)胞無法完成營養(yǎng)物質(zhì)的正常代謝，最終可能引發(fā)細(xì)胞的損傷，不能夠保持代謝功能正常、而機(jī)體的血流動力學(xué)改變病例基礎(chǔ)是外周血管的彈性功能發(fā)生異常，從而導(dǎo)致血流分布的異常狀態(tài)發(fā)生[2]。在感染性休克的臨床治療指南中，提出了基于容量治療的感染控制以及血管活性藥物與控制血糖水平一體化的早期復(fù)蘇治療理念。而感染性休克患者的毛細(xì)血管滲透能力顯著增強(qiáng)，可能導(dǎo)致組織發(fā)生水腫、白蛋白減少以及肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，液體容量補(bǔ)充盲目有可能改善組織的關(guān)注狀態(tài)，但是也存在肺水腫病情加重的風(fēng)險，引發(fā)呼吸功能的持續(xù)惡化。所以在感染性休克患者治療中，對血流動力學(xué)以及液體容量的檢測具有十分重要的作用。

CRRT是以持續(xù)性緩慢的體外循環(huán)方式清除體內(nèi)水以及溶質(zhì)的治療方法，患者每天血液凈化治療過程中接近或者24h替代腎臟的功能。CRRT可以有效治療腎功能衰竭，還能夠治療重癥胰腺炎、電解質(zhì)紊亂以及酸堿平衡失調(diào)等，具有對重癥患者血流動力學(xué)指標(biāo)影響較小的優(yōu)點，還可以持續(xù)、緩慢、保持等滲狀態(tài)清除機(jī)體的水以及溶質(zhì)，可以根據(jù)具體的需要調(diào)節(jié)患者的液體平衡[3]。而在CRRT臨床治療中液體容量的管理對患者機(jī)體中的液體平衡十分重要，對療效以及預(yù)后有重要的影響，所以才臨床治療中大多選擇中心靜脈壓進(jìn)行超濾量指導(dǎo)，在CVP過高時增加超濾量，而在CVP過低時則減少超濾量。而CVP屬于壓力指標(biāo)，在上世紀(jì)80年代就開始發(fā)現(xiàn)CVP在某些條件下無法有效準(zhǔn)確反映機(jī)體內(nèi)部的血容量狀況。更有研究發(fā)現(xiàn)，CVP容易收到胸腔內(nèi)部壓力的影響，在血容量變化速度較快的同時，CVP的靈敏度也不斷降低，具體水平還可能收到血管活性藥物應(yīng)用的影響。

PICCO監(jiān)測技術(shù)的核心內(nèi)容為動脈脈搏波形曲線下面積分析以及經(jīng)肺部溫度稀釋技術(shù)，能夠通過熱稀釋的方法測量心臟單次波動的心輸出量，以動脈壓力波形曲線下的面積分析計算持續(xù)的心輸出量。而PICCO技術(shù)能夠測量ITBV與EVLW等血流動力學(xué)參數(shù)，其中ITBV已經(jīng)確定具有準(zhǔn)確、敏感以及可重復(fù)的優(yōu)勢，對心臟前負(fù)荷的反映明顯優(yōu)于CVP、RVEDV等參數(shù)[4]。PICCO監(jiān)測方法的創(chuàng)傷較小、危險較低，同時還具有操作簡單、結(jié)果精確以及持續(xù)床旁化的優(yōu)勢，在ICU病房的應(yīng)用不斷增加。PICCO不需要應(yīng)用右心導(dǎo)管，僅適用中心靜脈導(dǎo)管以及動脈通路就可以完成監(jiān)測，而各種參數(shù)結(jié)構(gòu)都可以經(jīng)過儀器計算完成，能夠直接在患者每次心搏動中監(jiān)測結(jié)果，從而確保患者治療的及時以及有效。

本次臨床研究在CRRT治療感染性休克患者的過程中引入PICCO監(jiān)測方法進(jìn)行液體容量管理，發(fā)現(xiàn)PICCO指導(dǎo)下的CRRT液體管理能夠有效減少患者復(fù)蘇的液體量，還可以有效減少去甲腎上腺素的藥物使用量，證明PICCO指導(dǎo)液體管理可以減少液體超濾量以及藥物用量。而患者治療過程中的肺水腫發(fā)生率明顯降低，呼吸機(jī)使用時間明顯縮短，預(yù)后28d內(nèi)的死亡率較低，證明PICCO指導(dǎo)患者液體管理，可以有效減少并發(fā)癥，改善臨床預(yù)后。PICCO監(jiān)測感染性休克患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，巍峨液體管理以及血管活性藥物用量調(diào)節(jié)提供明確的參數(shù)指標(biāo)。

[1] Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference [J].Intensive Care Medicine，2003，29(4):530～538.

[2] 黃青松，王樹芳，孫啟蒙，等.內(nèi)皮細(xì)胞在感染性休克炎癥性細(xì)胞因子釋放中的作用[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2012，32(9):803～807.

[3] 周燕.CRRT在感染性休克致急性腎功能衰竭的療效評價[J].醫(yī)藥前沿，2015，31(34):44～45.

[4] 許秀娟，孟建標(biāo)，張庚，等.PiCCO監(jiān)測下的感染性休克早期液體復(fù)蘇對血管外肺水腫的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(7):1110～1112.

The Influence of Picco Guidance of CRRT Liquid Management for the Prognosis of Patients with Septic Shock

XU Yanjun， et al
(Xuzhou Central Hospital，Jiangsu Xuzhou221009，China)

Objective:To observe the function of patients with septic shock CRRT continuous renal replacement therapy in PICCO liquid management of patients with clinical prognosis.Methods:All the septic shock patients admitted in our hospital from 2013 to 2016 were averaged randomly divided into two groups，respectively in the CRRT treatment choice conventional liquid PICOO management style and management.Results:The level of lactic acid was below 2mmoL/L and the level of ScvO2≥70%on 6 hours after recovery.There was no significant difference(P＞0.05).The liquid dosage，the dosage of phenylephrine of patients after 48 hours recovery of the observation group were significantly less than the control group(P＜0.05)，and the time of breathing machine was less than the control group(P＜0.05)；the incidence of pulmonary edema within 28 days and mortality was significantly lower than the control group(P＜0.05).Conclusion:PICCO guidance of patients with septic shock fluid management can provide hemodynamic quantitative monitoring indicators for patients，and make for outcomes with CRRT treatment for patients，reduce drug dosage and liquid.

picco； CRRT； Liquid management； Septic shock

1006－6233(2016)11－1782－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.009

江蘇省高等教育研究立項課題，(編號:2013JSJG037)

楊 喆