李銳成，劉昕陽，沈建軍，鄒菊賢，張惠中

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T-SPOT.TB聯(lián)合ADA和TB-DNA在診斷結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用價值

李銳成，劉昕陽，沈建軍，鄒菊賢，張惠中

目的 探討結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)技術(shù)聯(lián)合胸水腺苷脫氨酶(ADA)和痰液結(jié)核桿菌(TB-DNA)測定對結(jié)核性胸膜炎的定性診斷，以達到早期診斷的目的。方法 選取唐都醫(yī)院2014年7月-2015年12月收治的86例結(jié)核性胸膜炎患者作為試驗組，80例非結(jié)核性胸膜炎患者作為對照組，均行T-SPOT.TB檢測，同時聯(lián)合檢查患者胸水ADA和痰液TB-DNA，比較T-SPOT.TB、ADA和TB-DNA檢測與三者聯(lián)合檢測的應(yīng)用價值。結(jié)果 86例結(jié)核性胸膜炎患者，T-SPOT.TB陽性率為84.88%(73/86)，ADA陽性率為53.48%(46/86)，痰液TB-DNA陽性率為31.40% (27/86)，三者聯(lián)合檢測陽性率為93.02%(80/86)。結(jié)論 T-SPOT.TB檢測聯(lián)合ADA和痰液TB-DNA檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷有較高的敏感性,對疑似結(jié)核性胸膜炎患者的快速、準確診斷具有重要的輔助診斷價值。

胸腔積液；腺苷脫氨酶；結(jié)核感染T細胞斑點試驗；結(jié)核性胸膜炎；臨床診斷

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見，排菌者為其重要的傳染源[1]。約有5%的肺結(jié)核合并有結(jié)核性胸膜炎，是由結(jié)核分枝桿菌感染后機體產(chǎn)生針對其抗原成分的變態(tài)反應(yīng)[2]，具有病程緩慢、起病隱匿、缺乏特征性等臨床特點。為提高結(jié)核性胸膜炎的診斷水平,本文選取86例結(jié)核性胸膜炎患者行結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢測，以及胸水腺苷脫氨酶(ADA)、痰液結(jié)核桿菌(TB-DNA)和胸水TB-DNA(TB-DNA連續(xù)檢查3次)測定，以比較三者單項檢測與聯(lián)合檢測的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院2014年7月-2015年12月收治的結(jié)核性胸腔積液患者86例作為試驗組；另選80例非結(jié)核性胸腔積液患者作為對照組，分別由50例癌性胸腔積液、20例肺炎性胸腔積液、10例漏出液組成。兩組先行胸水常規(guī)加生化、胸水找抗酸桿菌，胸水及痰液TB-DNA，T-SPOT.TB檢測，再行支氣管鏡、胸腔鏡取材后病理活檢。根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料以及上述檢查的結(jié)果，從而獲得診斷結(jié)果。診斷結(jié)核性胸腔積液需滿足以下任何一條[3]: ①涂片或培養(yǎng)有結(jié)核分枝桿菌；②組織或胸膜活檢病理為結(jié)核病變；③經(jīng)抗結(jié)核治療胸腔積液明顯吸收。

表1 兩組患者四種檢測方法陽性率比較

檢測方法試驗組對照組陽性陰性總數(shù)陽性率(%)陽性陰性總數(shù)陽性率(%)T?SPOT．TB73138684．88?31498038．75ADA46408653．48?476805．00痰TB?DNA27598631．40?080800．00胸水TB?DNA680866．98?080800．00注：與對照組同方法比較，?P<0．05

表2 T-SPOT.TB、ADA、痰TB-DNA和胸水TB-DNA對診斷結(jié)核性胸膜炎的價值評價

1.2 主要方法

1.2.1 T-SPOT.TB檢測 (1)采集肝素鋰抗凝的外周血5 mL行外周血單個核細胞分離；外周血單個核細胞洗滌和計數(shù)并配制成標準濃度的細胞懸液。將細胞懸液和抗原加入微孔培養(yǎng)板并37 ℃、5%CO2濃度培養(yǎng)箱中培養(yǎng)過夜；洗滌微孔板并加入酶標抗體；洗滌微孔板并加入底物反應(yīng)液；最后斑點計數(shù)。(2)嚴格按照試劑說明書進行結(jié)果判讀：①陰性對照孔斑點數(shù)為6個以下時，抗原A或抗原B任一孔斑點數(shù)超出陰性對照孔6個斑點數(shù)，定為陽性；②陰性對照孔斑點數(shù)為6～10時，抗原A孔或抗原B孔斑點數(shù)大于2倍陰性對照孔斑點數(shù)，定為陽性；③如不符合上述標準，且陽性對照孔正常時檢測結(jié)果為陰性。試劑為英國oxford Immunotec公司生產(chǎn)的結(jié)核感染T細胞斑點試驗診斷試劑盒。

1.2.2 胸水ADA檢測 ADA檢測采用速率法，試劑為四川邁克生物科技股份有限公司生產(chǎn)，儀器采用日立HITACHI7600-110型全自動生化分析儀。

1.2.3 痰液及胸水TB-DNA檢測 TB-DNA檢測采用實時熒光定量PCR方法，試劑為中山大學(xué)股份達安基因股份有限公司生產(chǎn)，儀器采用美國ABI-7500實時熒光定量PCR擴增儀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 18.0軟件，定性資料以率(%)表示，組間率的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

T-SPOT.TB、ADA、痰TB-DNA和胸水TB-DNA對診斷結(jié)核性胸膜炎的單項檢測結(jié)果見表1，試驗組中各種檢測方法陽性率均高于對照組(P<0.05), T-SPOT.TB、ADA、痰TB-DNA和胸水TB-DNA陽性率分別為84.88%(73/86)、53.48%(46/86)、31.40%(27/86)、6.98%(6/86)，陽性率依次減低(P<0.05)，另痰液TB-DNA檢測較胸水TB-DNA檢測陽性率更高。

以臨床最終診斷確定為金標準，故將試驗組定為“真陽性”, 將對照組定為“真陰性”, 分別計算各檢查方法的靈敏度、特異度、陽性及陰性預(yù)測值、符合率、約登指數(shù)和優(yōu)勢比(表2)，四種方法中，靈敏度、陰性預(yù)測值、符合率依次遞減；特異度、陽性預(yù)測值依次遞增。另痰液TB-DNA檢測與胸水TB-DNA檢測相比，特異度、陽性預(yù)測值相同，而靈敏度、陰性預(yù)測值、符合率、約登指數(shù)則痰液TB-DNA檢測更高。

把T-SPOT.TB、ADA和痰TB-DNA三種檢測方法分別進行兩兩組合或3種組合計算出其在并聯(lián)聯(lián)合(只要有一個檢測指標呈陽性，即可判斷為“患病”)和在串聯(lián)聯(lián)合(只有三種檢測方法均為陽性時，方可判斷為“患病”)中的診斷效能(表3，表4)。三種檢測方法兩兩組合或3種組合并聯(lián)使用時，T-SPOT.TB+ADA、T-SPOT.TB+痰TB-DNA和三者聯(lián)合這3種組合在靈敏度、特異度上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但相比較ADA+痰TB-DNA組合而言差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三種檢測方法兩兩組合或3種組合在串聯(lián)使用時，以特異度由高到低的次序進行，即先做痰TB-DNA檢測，其次做ADA檢測，最后做T-SPOT.TB檢測。所有組合中，以T-SPOT.TB+ADA組合診斷效能較高，靈敏度、符合率均顯著高于其他組合(P<0.05)，陰性預(yù)測值雖高于其他組合但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，特異度、陽性預(yù)測值雖低于其他組合但同樣差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 三種檢測在并聯(lián)聯(lián)合中的診斷效能評價

表4 三種檢測在串聯(lián)聯(lián)合中的診斷效能評價

3 討 論

隨著AIDS流行, 人口流動性的加大和結(jié)核耐藥菌群的增多[4], 結(jié)核性胸膜炎發(fā)病率呈上升趨勢。既往結(jié)核性胸膜炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、痰涂片、細菌培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、試驗性診斷、病理活檢，但臨床表現(xiàn)的不典型，診斷方法的缺少特異性，試驗治療的毒副作用，病理活檢的滯后性和有創(chuàng)性，耐藥變異株的增加，個體差異的存在，成為臨床診斷難以準確、及時進而誤診、漏診的主要原因[5-6]，所以提高對該病的早期診斷水平極為關(guān)鍵。

T-SPOT.TB檢測是通過檢測干擾素量的多少來判斷患者是否有結(jié)核感染。該檢測只需要患者5 mL的新鮮靜脈血，具有取材方便、結(jié)果可靠、耗時短的特點，此法得到美國疾病控制預(yù)防中心的推薦和國內(nèi)專家的認同，可以輔助早期診斷和鑒別診斷[7-8]。此外,T-SPOT.TB檢測標本類型不局限于靜脈血,痰液、胸腹水、腦脊液等均可適用[9]，在操作時更加方便和簡單。

在本研究中，T-SPOT.TB檢測在診斷效能方面比其他指標較好，靈敏度、陰性預(yù)測值、符合率、約登指數(shù)、優(yōu)勢比分別為84.88%、79.03%、73.49%、0.46、8.88，相比較王永等[10]報道稍低，與宋巍等[11]報道相符。本研究顯示，T-SPOT.TB檢測存在特異度不是很高的情況，究其原因可能為：①部分非結(jié)核桿菌感染可導(dǎo)致T-SPOT.TB檢測；②結(jié)核病自愈患者也可存在干擾。這也驗證了T-SPOT.TB檢測尚不能完全鑒別結(jié)核感染是否在潛伏期或活動期，對于結(jié)核發(fā)病率高，潛伏性結(jié)核多的地區(qū)，削弱了其診斷活動性結(jié)核感染的特異性。本研究T-SPOT.TB檢測陽性率雖高，但仍有部分陰性結(jié)果，提示T-SPOT.TB檢測陰性不能排除結(jié)核病。盡管如此，該檢測方法還是展現(xiàn)了較好的應(yīng)用前景[8]。

ADA作為活動性結(jié)核時輔助性T淋巴細胞的一種標志物會進入胸腔積液中，導(dǎo)致結(jié)核性胸膜炎時胸水中的ADA活性增高[12]。本次研究中，ADA的陽性率為53.48%，特異度為95.00%，一些腫瘤或艾滋病患者的免疫力較弱，即便患有結(jié)核性胸膜炎，ADA濃度也比較低，陽性率自然也比較低，因此，ADA對結(jié)核有一定的特異性，但其局限性在于活性與機體的免疫情況相關(guān)，而不直接與結(jié)核感染相關(guān)。通過T-SPOT.TB檢測與ADA的互補性分析發(fā)現(xiàn)，31例T-SPOT.TB檢測結(jié)果陽性的非結(jié)核性胸腔積液患者中有28例ADA陰性，故二者的組合有更好臨床價值。雖然TB-DNA也有較好的特異度，但其靈敏度較低，尤其是胸水TB-DNA，分析原因為：①胸水中菌量少、結(jié)核分枝桿菌在胸水中分布不均；②胸水中存在擴增抑制物；③抗結(jié)核治療。研究報道，TB-DNA定量在治療前后陽性檢出率會大大降低。由于我院結(jié)核患者絕大多數(shù)由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)來，許多已經(jīng)實施不規(guī)范的治療，因此出現(xiàn)低陽性率表現(xiàn)。但TB-DNA采用實時熒光定量PCR方法仍具有以下幾個優(yōu)點[13-14]：①有效解決PCR污染問題，整個過程在單管中進行，不需打開管蓋，基本杜絕了污染；②自動化程度高，檢測周期短；③檢測的高特異性；④能夠檢測出L型結(jié)核菌，相對培養(yǎng)法和涂片法不能檢出L型菌來講，提高了檢出率。由于TB-DNA診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度較低，不應(yīng)做單獨診斷試驗，需聯(lián)合其他指標，以避免漏診。同時，一旦TB-DNA陽性，應(yīng)高度懷疑結(jié)核性胸膜炎的存在。

本研究表明，在結(jié)核性胸膜炎的診斷中，T-SPOT.TB檢測技術(shù)相比較其他檢查，具有高敏感性、特異性較強、取材易于獲取、簡單方便、無創(chuàng)傷的特點，是早期診斷的一個可靠指標，應(yīng)將其作為結(jié)核性胸膜炎臨床檢查中的一項常規(guī)檢查方法。ADA有較高的特異度和中等靈敏度，是一項較有價值的指標。痰液TB-DNA在三種檢測方法中特異度最高，靈敏度最低，有一定診斷意義，但不宜做排除性診斷，應(yīng)將三者聯(lián)合檢測有機結(jié)合，對提高結(jié)核性胸膜炎診斷具有重要的診斷意義。

[1] Rahimkhani M,Einollahi N,Daneshvar HK,et al.Survey of serum procalcitonin in cirrhotic patients[J].Acta Medical Iranica,2013,51(3):153-156.

[2] 黃宇筠,黃鑫炎,羅益鋒.HS-CRP、PCT在鑒別類肺炎性與結(jié)核性胸腔積液的研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(22)：3666-3667.

[3] 唐神結(jié),李 亮,高 文,等.中國結(jié)核病年鑒(2015)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2016.

[4] 張文宏,李忠明.全球結(jié)核病控制六十年規(guī)劃的成果、現(xiàn)狀和展望[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志,2013,33(1):47-55．

[5] Sahn SA,Huggins JT,San José ME,et al. Can tuberculous pleural effusions be diagnosed by pleura fluid analysis alone?[J].Int J Tuber Lung Dis,2013,17(6):787-793.

[6] 何丙生,代秀萍,李雙初,等.腺苷脫氨酶、結(jié)核抗體及DNA聯(lián)合檢測在結(jié)核性積液的臨床診斷價值[J]．武漢大學(xué)學(xué)報，2012,33(4):544-546.

[7] 郭新美,尹麗霞,寇昌偉,等.結(jié)核感染T細胞斑點試驗診斷老年患者肺結(jié)核的應(yīng)用研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015,25(12):2647-2660.

[8] 李林陽,廖江榮.結(jié)核感染T細胞斑點試驗對塵肺結(jié)核的診斷價值[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2015,40(8):683-685.

[9] 魏 娟.非血體液的γ-干擾素釋放檢測對結(jié)核感染的診斷價值[J].東南國防醫(yī)藥，2012,14(1):49-54.

[10]王 永,姜 巖. 結(jié)核感染T細胞斑點試驗診斷結(jié)核性腹腔積液的臨床價值[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,49(2):165-167.

[11]宋 巍,朱可玉,孫艷華，等. 結(jié)核感染T細胞斑點試驗在結(jié)核性疾病中的診斷價值分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(9):1934-1935.

[12]廖 兵,丁顯平.T-SPOT.TB和ADA在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價值[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2014,35(17):2323-2325.

[13]王曉琴,馬燕粉,李銳成，等.尿液結(jié)核分支桿菌檢測方法在泌尿系結(jié)核診斷中的應(yīng)用研究[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,44(8):624-627.

[14]陳學(xué)羽,陳 中,夏 萍.某部2012年新兵復(fù)檢中肺結(jié)核篩查結(jié)果分析[J].東南國防醫(yī)藥,2013,15(4):367-367．

(本文編輯：張仲書； 英文編輯：王建東)

Application value of T-SPOT.TB combined with ADA and bacillus tuberculosis DNA in the diagnosis of tuberculous pleurisy

LI Rui-cheng, LIU Xin-yang, SHEN Jian-jun,

ZOUJu-xian,ZHANGHui-zhong.DepartmentofLaboratory,TangduHospital,ForthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an，Shaanxi710038,China

Objective To discuss the qualitative diagnosis of tuberculous pleurisy under T cell spot test of TB infection(T-SPOT.TB) combined with ADA and real-time fluorescent quantity PCR or detection of bacillus tuberculosis DNA(TB-DNA) to achieve early diagnosis and treatment purpose. Methods We selected 86 patients of tuberculous pleurisy as the observation group and 80 patients of non-tuberculous pleurisy as the control group received treatment in our hospital from July 2014 to December 2015, and gave them T-SPOT.TB detection and at the same time, did the joint inspection of ADA and TB-DNA levels and compared with the results of the combined determination of three administered simultaneously to evaluate the clinical value. Results Positive rate of T-SPOT.TB, ADA, sputum TB-DNA determination and the combined determination of three for 86 patients with tuberculous pleurisy was 84.88% (73/86), 53.48% (46/86), 31.40% (27/86) and 93.02% (80/86) respectively. Conclusion The combined detection of T-SPOT.TB, ADA and sputum TB-DNA has a higher sensitivity in diagnosis of tuberculous pleurisy, and has important auxiliary diagnostic value for patients with suspected tuberculous pleurisy.

pleural effusion; adenosine deaminas; T cell spot test of TB infection; tuberculous pleurisy; clinical diagnosis

710038陜西西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院檢驗科

張惠中，E-mail:zhanghuizhong328@163.com

李銳成，劉昕陽，沈建軍，等.T-SPOT.TB聯(lián)合ADA和TB-DNA在診斷結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用價值[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(5):483-485,504.

R378

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.010

2016-06-22；

2016-07-29)