鄭曉飛，劉國印，蔣逸秋，張 勇，陳建民，桂鑒超

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·論 著·

血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血的相關(guān)研究

鄭曉飛1,2，劉國印2，蔣逸秋1，張 勇2，陳建民2，桂鑒超1

目的 探討血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)與全髖關(guān)節(jié)置換隱性失血之間的相關(guān)性。方法 根據(jù)患者術(shù)中失血量、術(shù)后出血量、手術(shù)前后紅細(xì)胞壓積和輸血量，計算患者的總失血量、隱性失血量、原血量和總失血量的比例，按照平均隱性失血量占總失血量的比,分低隱失血組和高隱失血組，分析高隱失血與術(shù)前血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRA)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(TLC)、淋巴細(xì)胞百分比(TLP)、血紅蛋白(HB)之間的關(guān)系。結(jié)果 所有患者失血量平均為1298.47 mL，占原血量的30.13%；隱性失血總量平均517.03 mL，占總失血量的39.82%；101例患者發(fā)生高隱性失血，高隱性失血量組術(shù)前ALB、PA、TRA和TLP的平均數(shù)值明顯低于低隱失血量組(P<0．05)，高隱性失血量組術(shù)前ALB、PA、TRA、TLC、TLP和HB評估的隱性失血發(fā)生率明顯高于低隱失血量組(P<0．05)，高隱失血與ALB、PA、TRA、TLP和HB相關(guān)性強(qiáng)(相關(guān)系數(shù)分別為0. 587、0. 517、0. 687、0.395和0. 387，均P<0.05)。結(jié)論 血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)(ALB、PA、TRA、TLP和HB)與關(guān)節(jié)置換術(shù)后高隱性失血緊密相關(guān)，判斷高隱性失血的重要指標(biāo)。

股骨頸骨折；全髖關(guān)節(jié)置換；隱性失血；血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者年齡較大，若骨折前存在營養(yǎng)不良，且得不到合理改善，骨折后又不加強(qiáng)營養(yǎng)支持，可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降、營養(yǎng)狀態(tài)加重；此外，創(chuàng)傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝旺盛，蛋白質(zhì)消耗增加，失血量增多，營養(yǎng)物質(zhì)極度消耗，也容易導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏[1-3]。如此這樣，不僅會導(dǎo)致老年股骨頸骨折患者營養(yǎng)狀態(tài)惡化、感染率上升、生活質(zhì)量降低，還會增加住院時間、住院費(fèi)用及病死率[4]。然而，血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)與隱性失血的相關(guān)研究目前國內(nèi)外尚未見報道。本文回顧分析我院2010年1月-2015年4月234例單側(cè)股骨頸骨折患者入院時的血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，以全髖置換圍術(shù)期的隱性失血與術(shù)前營養(yǎng)狀況的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象 納入234例完整隨訪的股骨頸骨折患者進(jìn)行結(jié)果分析，男82例，女152例，年齡65～94(73.28±6.28)歲。所有患者對治療及試驗(yàn)方案知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮初次股骨頸骨折；②入院時和術(shù)前常規(guī)血清實(shí)驗(yàn)室檢查；③有體重、身高記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷到入院時間>24 h患者；②嚴(yán)重肝腎疾病、免疫缺陷疾病、凝血功能障礙及其他血液系統(tǒng)疾病、慢性感染及嚴(yán)重心腦血管疾?。虎酆喜⑵渌课还钦?；④陳舊性骨折、再次骨折或病理性骨折；⑤術(shù)前輸血者；⑥資料收集不全患者。

1.2 評估內(nèi)容

1.2.1 血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)檢測 對急性或交界性的營養(yǎng)不良較敏感，是目前臨床文獻(xiàn)中應(yīng)用最多一種測量方法，本研究術(shù)前和術(shù)后3 d行常規(guī)血清實(shí)驗(yàn)室檢查。營養(yǎng)不良評價標(biāo)準(zhǔn)：總蛋白(TP)<65 g/L、白蛋白(ALB)<35 g/L，前白蛋白(PA)<200 mg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRA)<200 mg/dL，淋巴細(xì)胞計數(shù)(TLC)<0.8×109/L，淋巴細(xì)胞百分比(TLP)<20%，男性血紅蛋白(HB)<120 g/L，女性HB<110 g/L。

1.2.2 隱性失血量的計算 隱性失血量=總失血量-顯性失血量；總失血量=失血總量理論值+輸血量(輸血量以輸入紅細(xì)胞1 U相當(dāng)于200 mL全血計算)；顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后出血量。應(yīng)用Gross方程，根據(jù)紅細(xì)胞比容(Hct)計算理論失血總量。理論失血總量=BV×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)/Hct平均，BV=K1×H3+K2×W+K3。其中BV 是患者的術(shù)前血容量(L)，H 是身高(m)，W是體質(zhì)量(kg)；男性患者K1=0.3669，K2=0.032 19，K3=0.6041；女性患者K1=0.3561，K2=0.033 08，K3=0.1833。

1.3 治療方法 治療前對有高血壓及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等并存病進(jìn)行積極治療，并將血壓控制在可耐受手術(shù)水平。對房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及心、肺功能不全患者入院后心內(nèi)科、呼吸科及麻醉科協(xié)同會診。應(yīng)用重組人胰島素分次皮下注射，依據(jù)末梢全血快速血糖監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整胰島素用量，使糖尿病患者圍術(shù)期血糖盡快達(dá)標(biāo)(空腹6.0～8.0 mmol/L，餐后2 h 8.0～10.0 mmol/L)，胰島素應(yīng)用最大日劑量為12～68 U。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，均采用椎管內(nèi)麻醉，均采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，均選用后外側(cè)入路。所有患者均接受相同的圍術(shù)期治療方案，術(shù)中常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用二代頭孢抗生素，術(shù)后持續(xù)用24 h。術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓引流管和導(dǎo)尿管，48 h內(nèi)拔出引流管和導(dǎo)尿管。自入院之日起至術(shù)前12 h應(yīng)用低分子肝素鈉皮下注射(5000 U/d)抗凝治療，術(shù)后12 h繼續(xù)應(yīng)用，持續(xù)至術(shù)后7～10 d。術(shù)后均由同一組醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行主動和被動康復(fù)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

2.1 隱性失血發(fā)生情況分析 234例患者總失血量平均為1298.47 mL，占原血容量的30.13%；隱性失血總量平均為517.03 mL，占總失血量的39.82%。根據(jù)平均隱性失血量占總失血量的比例將234例患者分為低隱性失血量(L.HBL)組(≤39.82%)和高隱性失血量(H.HBL)組(>39.82%)，其中低隱失血量組有133例患者，高隱失血量組有101例患者。我們對兩組患者的術(shù)前血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對比分析后發(fā)現(xiàn)：高隱失血量組術(shù)前ALB、PA、TRA和TLP的平均數(shù)值低于低隱失血量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，術(shù)前TP、TLC和HB的平均數(shù)值輕微低于低隱性失血量組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 隱性失血量與術(shù)前血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的關(guān)系 由于各組患者的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)數(shù)值差異變化波動較大，同組中有些患者的指標(biāo)數(shù)值遠(yuǎn)大于(或小于)正常值，有些只是輕微高于(或低于)正常值，同理，有些患者遠(yuǎn)小于正常值，有些只是輕微低于正常值，因此，如果文章只是關(guān)注和比較這些指標(biāo)的平均值，就會對實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成誤差。為了進(jìn)一步明確隱性失血量與血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)之間的關(guān)系，并排除這些指標(biāo)數(shù)值的差異變化波動對研究結(jié)果的干擾，我們對經(jīng)術(shù)前和術(shù)后血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)評估的隱性失血發(fā)生率(TP、ALB、PA、TRA、TLC、TLP和HB評估為營養(yǎng)不良患者的數(shù)量/高或低隱性失血量患者的總數(shù)量)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)：術(shù)前高隱性失血量組ALB、PA、TRA、TLC、TLP和HB評估的隱性失血發(fā)生率明顯高于低隱性失血量組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05或P<0.01)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較

組別n年齡(歲)TP(g/L)ALB(g/L)PA(mg/L)TRA(mg/L)TLC(109/L)TLP(%)HB(g/L)L．HBL組13373．068．0±8．140．7±5．1146．8±19．3177．2±30．01．0±0．617．1±2．4111．0±20．9H．HBL組10173．967．4±7．536．6±4．2?120．5±18．3?158．7±21．3?1．0±0．714．7±1．8?109．7±20．6注：與L．HBL組比較，?P<0．05

表2 兩組患者血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)評估的隱性失血量發(fā)生率比較(n(%)]

2.3 高隱性失血與血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性 高隱性失血與術(shù)前ALB、PA、TRA、TLP和HB均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；高隱性失血與TP和TLC之間的相關(guān)系數(shù)分別為0.133和0.297，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 高隱性失血與血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性

3 討 論

髖部骨折是老年人的常見傷，由于老年人機(jī)體功能退化，代謝水平降低，且多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及其他多種內(nèi)科疾病，若采取牽引等保守治療極易導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘率和病死率極高[5]。為提高老年髖部骨折患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，手術(shù)治療成為大多數(shù)此類骨折的首選[6-8]。隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，髖部骨折行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者越來越多。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能達(dá)到穩(wěn)定關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、緩解疼痛、矯正畸形、重建髖關(guān)節(jié)活動功能、縮短臥床時間、改善生活質(zhì)量的目的。但是老年髖部骨折患者手術(shù)承受能力差，圍術(shù)期風(fēng)險很高，因此治療前需要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備和評估。

由于老年髖部骨折患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良非常普遍，因此，營養(yǎng)狀態(tài)是影響患者術(shù)后預(yù)后的重要因素[9-11]。但在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師較少對骨科住院患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合、系統(tǒng)的評價，營養(yǎng)狀況與關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期隱性失血的關(guān)系尚未引起大家的關(guān)注[12-18]。本研究根據(jù)平均隱性失血量占總失血量的比例將所有患者分為低隱失血量組和高隱失血量組，并分析高隱性失血與術(shù)前血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示：術(shù)前ALB、PA、TRA和TLP的數(shù)值隨著隱性失血量的增加而逐漸降低，術(shù)前高隱失血量組ALB、PA、TRA、TLC、TLP和HB評估的隱性失血發(fā)生率明顯高于低隱失血量組。綜合血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的數(shù)值及這些指標(biāo)評估的術(shù)前營養(yǎng)不良發(fā)生率，我們發(fā)現(xiàn)：血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)(ALB、PA、TRA、TLP和HB)與全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期隱性失血量有良好的相關(guān)性，切在預(yù)先評估隱性失血情況方面具有一定的可靠性，可作為判斷高隱性失血的重要指標(biāo)。

在臨床工作中客觀、標(biāo)準(zhǔn)、有效地評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，有利于判定病情和采取預(yù)防措施。正確評估老年髖部骨折患者的營養(yǎng)狀況不僅能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，避免治療的盲目性，還能對圍術(shù)期患者進(jìn)行有效的預(yù)測和控制干預(yù)，從而改善營養(yǎng)不良、提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率[19-21]。我們認(rèn)為，對于骨科老年患者，術(shù)前通過檢測血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)(ALB、PA、TRA、TLP和HB)結(jié)果對圍術(shù)期患者進(jìn)行有效的評估、調(diào)整和治療。術(shù)中嚴(yán)格掌握無菌原則，實(shí)施血流動力學(xué)和血容量優(yōu)化措施，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間。術(shù)后密切關(guān)注血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)(ALB、PA、TRA、TLP和HB)的變化，并根據(jù)結(jié)果變化情況對營養(yǎng)不良患者進(jìn)行及時營養(yǎng)調(diào)整和護(hù)理。通過對圍術(shù)期營養(yǎng)不良的規(guī)范化治療，可改變圍術(shù)期血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的變化，進(jìn)而改善其隱性失血情況。因此，營養(yǎng)狀況可作為一種新的隱性失血的影響因素和治療靶點(diǎn)，為隱性失血的臨床診斷和治療提供一種新的思路。

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(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

The correlational study between hidden blood loss and serological examinations

ZHENG Xiao-fei1,2, LIU Guo-yin2, JIANG Yi-qiu1,ZHANGYong2,CHENJian-min2,GUIJian-chao1.

1.DepartmentofOrthopedics,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing，Jiangsu210006,China; 2.DepartmentofOrthopaedics, 81HospitalofPLA,Nanjing，Jiangsu210002,China

Objective To identify the correlation between hidden blood loss and serological examinations. Methods The total blood loss, hidden blood loss and their proportion on the original blood volume and total blood loss was calculated depending on height, weight, intra-operative blood loss, post-operative blood loss, pre -and post-operative Hct, and blood transfused. According to the proportion of mean hidden blood loss on total blood loss, patients were divided into low hidden blood loss group and high hidden blood loss group. Then, we analyzed the relationship among high hidden blood loss and preoperative serological examinations (TP, ALB, PA, TRA, TLC, TLP and Hb). Results The mean total blood loss was 1298.47 mL, accounting for 30.13% of the original blood volume. The mean hidden blood loss was 517.03 mL, accounting for 39.82% of the total blood loss. 101 of 234 cases were found to have high hidden blood loss, and the preoperative data of ALB, PA, TRA and TLP in high hidden blood loss group was higher than that in low hidden blood loss group (P<0.05). The preoperative incidence of hidden blood loss assessed by ALB, PA, TRA, TLC, TLP and Hb in high hidden blood loss group was markedly higher than that in low hidden blood loss group (P<0.05). The preoperative ALB, PA, TRA, TLP and Hb showed strong correlation with high hidden blood loss (correlation coefficients was 0. 587, 0. 517, 0. 687, 0.395 and 0. 387, respectively,P<0.05). Conclusion The serological examinations (ALB, PA, TRA, TLP and Hb) had significant value in predicting the risk of high hidden blood loss and could be considered as important indicators for judging high hidden blood loss.

hip fractures; total hip replacement; hidden blood loss; serological examination

江蘇省科教興衛(wèi)工程醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才基金(LJ201106)

1. 210006江蘇南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院骨科；2. 210002江蘇南京，解放軍81醫(yī)院骨科

桂鑒超，E-mail：gui1997@126.com

鄭曉飛，劉國印，蔣逸秋，等.血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血的相關(guān)研究[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(5):475-478.

R687.4

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.008

2016-06-06;

2016-08-27)