王延婷,戴 婷,李興肇,李殿秋

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長(zhǎng)春130000)

?

*通訊作者

超聲診斷不完全型重復(fù)腎合并輸尿管腫瘤1例

王延婷,戴 婷,李興肇,李殿秋*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長(zhǎng)春130000)

1 臨床資料

患者，男，年齡77歲，尿頻、腰部不適、飲食差、進(jìn)來(lái)體重減輕，12日前于當(dāng)?shù)匦蠧T檢查，提示左側(cè)輸尿管占位，遂到我院就診。查體：腰痛、左腎區(qū)叩擊痛。腎盂輸尿管造影提示左腎及輸尿管未顯影。超聲檢查所見：左腎大小13.5 cm×6.6 cm，集合系統(tǒng)被分為上下兩部分，上極腎竇分離較寬處4.2 cm，下極腎竇分離較寬處4.4 cm。CDFI:左腎內(nèi)血流分布減少。左腎可見兩條輸尿管分別從左腎的兩個(gè)腎竇發(fā)出，上極輸尿管上段內(nèi)徑2.5 cm，內(nèi)可見大小約6.6 cm×2.4 cm的低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，其內(nèi)未見明顯血流信號(hào)，下極輸尿管上段內(nèi)徑1.8 cm，近第二狹窄處可見兩套輸尿管匯合，匯合后較寬處內(nèi)徑1.6 cm，其內(nèi)可見大小3.4 cm×1.4 cm的低回聲，內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。右腎及輸尿管未見明顯異常。超聲提示：左側(cè)重復(fù)腎合并左腎積水，左側(cè)上極輸尿管上段及兩套輸尿管匯合處以下占位。行手術(shù)治療，術(shù)中切除左腎及輸尿管，送檢。病理提示：重復(fù)輸尿管合并輸尿管高級(jí)別尿路上皮癌，免疫組化：CD7、CK5/6、CD44V6(+)，Ki67(70%+)。

2 討論

重復(fù)腎是一種較常見的泌尿系統(tǒng)畸形，偶可見重復(fù)腎合并輸尿管囊腫、輸尿管內(nèi)凝血塊，但合并輸尿管腫瘤的病例罕見。重復(fù)腎是由于胚胎早期中腎管發(fā)育異常，多發(fā)生在一側(cè)腎臟，導(dǎo)致一側(cè)腎臟的集合系統(tǒng)分成兩個(gè)部分，各自含有或共用一套輸尿管及腎血管[1]。研究發(fā)現(xiàn)一些突變的基因與先天的泌尿系統(tǒng)畸形有關(guān)，如PAX2，KAL,EYA1，AGTR2，HNF-1β等[2]。重復(fù)腎分為完全型和不完全型，前者兩條輸尿管不匯合，下極輸尿管末端開口多位于膀胱的正常位置，而上極輸尿管末端常呈異位開口，后者兩條輸尿管于中下段匯合，末端往往開口于膀胱正常位置[3]，本病例為不完全型重復(fù)腎合并輸尿管腫瘤，超聲檢查顯示左側(cè)腎臟體積增大，包膜完整，兩腎竇均出現(xiàn)明顯分離(如圖1)，兩條輸尿管約在第二狹窄處下方匯合，上極輸尿管上段以及兩條輸尿管匯合后下段各可見一低回聲(如圖2)，結(jié)合病理提示，證實(shí)為輸尿管癌。重復(fù)腎患者多沒有典型的臨床癥狀，但由于重復(fù)腎結(jié)構(gòu)異常，功能差，引流障礙，可發(fā)生泌尿系統(tǒng)的感染、腎結(jié)石甚至腫瘤。國(guó)內(nèi)報(bào)道重復(fù)腎合并輸尿管腫瘤的文章少見，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道重復(fù)腎合并輸尿管腫瘤多發(fā)生在中年以后，單側(cè)多見，男性發(fā)病率高，在不完全型重復(fù)腎中，腫瘤多發(fā)生在臨近兩條輸尿管匯合的部位，而在完全型重復(fù)腎中，好發(fā)于輸尿管膀胱開口處[4]。由于輸尿管位置深，腸氣干擾等因素，加上重復(fù)腎本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)于重復(fù)腎合并輸尿管腫瘤的診斷相對(duì)困難，診斷時(shí)應(yīng)與雙腎盂、同側(cè)融合腎及腎囊腫相鑒別。雙腎盂畸形超聲下可見兩個(gè)腎盂回聲，但在腎門處匯合，腎門區(qū)僅有一條輸尿管；同側(cè)融合腎為兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的腎在一側(cè)融合，有兩條輸尿管，且分別開口于膀胱三角的正常位置，彩色顯示有兩套腎蒂血管；腎囊腫多為孤立的圓形或類圓形無(wú)回聲，需與重復(fù)腎合并積水相鑒別[5,6]。同時(shí)輸尿管腫瘤在檢查時(shí)需與輸尿管結(jié)石、輸尿管內(nèi)凝血塊、炎性肉芽腫等鑒別。大多數(shù)結(jié)石呈強(qiáng)回聲，后方多伴聲影，透聲好的輸尿管結(jié)石后方無(wú)聲影，但其與輸尿管分界清楚；輸尿管內(nèi)凝血塊多呈略高回聲，常合并膀胱內(nèi)凝血塊；輸尿管炎性肉芽腫多有反復(fù)的尿路感染病史，而輸尿管腫瘤多為低回聲，形態(tài)不規(guī)則，與輸尿管分界不清[7]。

常見的重復(fù)腎合并輸尿管腫瘤的診斷方法包括超聲、靜脈腎盂造影、CT及磁共振尿路成像(MRU),隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展也廣泛用于該類疾病的診斷。靜脈腎盂造影可以清楚的顯示腎盂及輸尿管，但是對(duì)合并有嚴(yán)重腎積水，腎皮質(zhì)萎縮，腎功能減退或喪失的患者，顯影欠佳。CT檢查具有良好的分辨力，但是立體空間成像較差，對(duì)于整個(gè)泌尿系統(tǒng)的成像不滿易，CT三維重建可以充分顯示畸形的腎盂及輸尿管，但是有一定程度的輻射，屬于有創(chuàng)檢查，對(duì)于兒童及孕婦的檢查受限，MRU對(duì)于診斷輸尿管疾病有較高的準(zhǔn)確性，且無(wú)輻射，在靜脈尿路造影顯影不良、B超、CT檢查仍不能夠確診時(shí)可以幫助診斷，但CT、MRU費(fèi)用較高重復(fù)性差[8]。與靜脈腎盂造影、CT、MRU相比，超聲具有無(wú)創(chuàng)、操作方便、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)嚴(yán)重腎積水、輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)致靜脈泌尿系統(tǒng)造影顯影不良的患者，能夠準(zhǔn)確定位腫瘤及梗阻的部位，評(píng)估腎積水的程度，成為篩查該病的首選方法。隨著超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)于重復(fù)腎合并輸尿管腫瘤的準(zhǔn)確率要求越來(lái)越高，在診斷的過(guò)程中應(yīng)注意多切面掃查，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和其他檢查，以避免誤診和漏診。

圖1 重復(fù)腎合并腎積水兩腎竇出現(xiàn)明顯分離 圖2 上級(jí)輸尿管上段腫瘤的聲像圖

[1]陳孝平,汪建平,主編.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:535-536.

[1]Mohan H，Kundu R,Dalal U,et al.Renal cell carcinoma arising in ipsilateral duplex system[J].Turkish Journal of Urology,2014,40(3):185.

[3]張俊.重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管畸形并輸尿管開口異位超聲表現(xiàn)1例[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(4):382.

[4]Chen KS,Chuang CK,Wu CH,et al.Upper urinary tract tumor in a duplicated collecting system: report of three cases and review of the literature[J].Chang Gung Med J，2003,26(5):377.

[5]邱國(guó)文.重復(fù)腎的超聲診斷及鑒別診斷[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2008,149:80.

[6]申啟玲.超聲診斷融合腎畸形[J].中國(guó)超聲診斷雜志,2005,6(11):875.

[7]辛亞軍,丁紅娟,張平.超聲在輸尿管腫瘤的診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2013,22(5):385.

[8]龔 豪,程 斌.成人重復(fù)腎輸尿管畸形的診斷與鑒別診斷[J].臨床和試驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(6):445.

1007-4287(2016)11-1957-02

2015-12-19)