王 芳,王銀瓶,唐秋芬,陳 慶

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院,江蘇 常州,213003)

?

剖宮產(chǎn)后陰道分娩的影響因素分析

王 芳,王銀瓶,唐秋芬,陳 慶

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院,江蘇 常州,213003)

剖宮產(chǎn); 陰道分娩; 影響因素; 回歸分析

剖宮產(chǎn)后陰道分娩(VBAC)是指既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦，再次妊娠時(shí)采用陰道分娩的方式[1]。本研究探討剖宮產(chǎn)后陰道分娩的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年1月—2015年12月剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的孕婦363例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 單次剖宮產(chǎn)史，無陰道分娩的絕對(duì)禁忌證: ② 足月妊娠、單胎頭位、自然臨產(chǎn); ③ 不合并內(nèi)、外科疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

回顧性收集每例產(chǎn)婦的一般信息資料和分娩信息資料。一般信息資料包括年齡、身高、孕前的體質(zhì)量指數(shù)和分娩時(shí)的體質(zhì)量指數(shù)等。分娩信息資料包括陰道分娩次數(shù)、前次剖宮產(chǎn)時(shí)間及指征、入院時(shí)宮口開大及宮頸管消失情況、新生兒出生體質(zhì)量等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。單因素分析計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)，多因素分析采用 Binary Logistic 回歸分析。相對(duì)危險(xiǎn)度以O(shè)R值及其95%CI表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

363例孕婦中，試產(chǎn)成功256例(70.52%),其中陰道分娩232例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)24例。256例中發(fā)生新生兒輕度窒息4例，產(chǎn)后出血28例，尿潴留5例，無子宮破裂、會(huì)陰Ⅲ度及新生兒重度窒息發(fā)生。試產(chǎn)失敗后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)107例(29.48%),均無子宮破裂及新生兒重度窒息發(fā)生。

與試產(chǎn)失敗產(chǎn)婦相比，入院時(shí)體質(zhì)量指數(shù)<28、入院時(shí)宮口開大≥4 cm、入院時(shí)宮頸管消失>50%、有陰道分娩史、前次剖宮產(chǎn)指征為非復(fù)發(fā)型、本次分娩距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間>2年、新生兒體質(zhì)量<3 500 g 的產(chǎn)婦VBAC成功率相對(duì)較高(P<0.05)。見表1。對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素重新進(jìn)行賦值并篩選，結(jié)果顯示有無陰道分娩史、入院時(shí)宮頸管消失情況是剖宮產(chǎn)后陰道分娩成功的重要影響因素。見表2。

表1 影響陰道分娩成功的單因素分析

3 討 論

近30年國內(nèi)外大型病例對(duì)照研究[2-3]證實(shí)，剖宮產(chǎn)后陰道分娩(VBAC)是相對(duì)安全的，成功率在60～80%。剖宮產(chǎn)史不應(yīng)該是再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，已有越來越多的孕婦再次分娩時(shí)愿意嘗試陰道試產(chǎn)。劉銘等[4]報(bào)道，在對(duì)VBAC嚴(yán)格規(guī)范管理的情況下,VBAC所帶來的母兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。本研究中VBAC成功率為70.52%,低于劉銘等報(bào)道的97.9%,這主要與本院VBAC的開展尚處于起步階段，納入研究對(duì)象較謹(jǐn)慎有關(guān)。本研究中母兒預(yù)后好，均未發(fā)生大量輸血、子宮破裂及子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 影響陰道分娩成功的多因素Logistic回歸分析

Landod等[5]研究認(rèn)為，既往剖宮產(chǎn)指征為難產(chǎn)、誘導(dǎo)分娩、體質(zhì)量指數(shù)≥30者,VBAC成功率明顯降低。Tessmer-Tuck等[6]報(bào)道年齡<30歲、體質(zhì)量指數(shù)<30、既往有陰道分娩史、前次剖宮產(chǎn)指征為非復(fù)發(fā)型,VBAC成功率高。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)體質(zhì)量指數(shù)≥28者,VBAC成功率明顯降低，提示肥胖孕婦在決定是否VBAC時(shí)應(yīng)更慎重。妊娠期肥胖會(huì)導(dǎo)致宮口擴(kuò)張緩慢、產(chǎn)程延長和增加手術(shù)分娩率。前次剖宮產(chǎn)指征為復(fù)發(fā)型的孕婦,VBAC過程中由于精神心理因素極易再次出現(xiàn)產(chǎn)程異常。對(duì)于分娩間隔時(shí)間(本次分娩距前次剖宮產(chǎn))，目前國內(nèi)外指南尚未統(tǒng)一。羅漫靈等[7]報(bào)道,2次分娩間隔>2年有利于提高陰道分娩的成功率。最近的研究[8]認(rèn)為分娩間隔>18個(gè)月是安全的。有關(guān)孕周、年齡及新生兒體質(zhì)量3項(xiàng)是否為VBAC成功的影響因素，不同研究存在爭議。Matias等[9]對(duì)1 746例孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，高齡及巨大兒均為VBAC的不利因素。劉秋蘭等[10]研究也顯示，孕周和新生兒體質(zhì)量是VBAC的不利因素，建議對(duì)孕周≥40周者需慎行VBAC試產(chǎn)。本研究中新生兒體質(zhì)量<3 500 g的孕婦,VBAC成功率相對(duì)較高(P<0.05),而年齡<35歲、孕周<40周的孕婦,VBAC成功率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究多因素分析提示，有無陰道分娩史、入院時(shí)宮頸管消失情況是剖宮產(chǎn)后陰道分娩成功的重要影響因素。陰道分娩史是最有利于預(yù)測VBAC成功的因素，尤其是成功的VBAC史[2]，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上分析，臨床醫(yī)生需熟悉剖宮產(chǎn)后陰道分娩的影響因素，特別要注意陰道分娩史、入院時(shí)宮頸管消失情況等因素，加強(qiáng)剖宮產(chǎn)后陰道分娩的臨床管理，對(duì)VBAC者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，以提高剖宮產(chǎn)后陰道分娩的安全性和成功率。

[1] 陳敦金,何玉甜．剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(2): 103-105.

[2] ACOG Practice bulletin Number 115. Vaginal birth after previous cesarean delivery [J]. Obstet Gynecol,2010,116(2): 450-463.

[3] Harper L M,Macones G A. Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean[J]. Obster Cynecol Surv,2008,63(8): 538-545.

[4] 劉銘,劉丹,李婷,等. 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩管理規(guī)范對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的指導(dǎo)價(jià)值[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(3): 164-168.

[5] Landon M B,Leindecker S,Spongy C Y,et al. The MFMU Cesarean Registry: Factors affecting the success of trail of labor after previous cesarean delivery[J]. Am J Obstet Gynecol,2005,193(2): 1016-102.

[6] Tessmer-Tuck J A,EI-Nashar S A,Racek A R,et al. Predicting vaginal birth ater cesarean section: a cohort study[J]. Gynecol Obstet Invest,2014,77(2): 121-126.

[7] 羅漫靈,陳旭菲,于燕,等. 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功的影響因素[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,19(2): 99-103.

[8] Garcia-Benitez C Q,Lopez-Rioja Mde J,Monzalbo-Nunez DE,et al. Vaginal birth after cesarean. A safe option？[J]Ginecol Obstet Mex,2015,83(2): 69-87.

[9] Matias J P,Parpinelli M A,Cecatti J G. Factors associated with mode of delivery among primipara women with one previous cesarean section and undergoing a trail of labor[J]. Rev Assoc Med Bras,2007,53(2): 109-115.

[10] 劉秋蘭,馬建亭,邵華江,等. 剖宮產(chǎn)后陰道分娩的影響因素[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2015,24(9): 691-692,696.

2016-03-20

R 719.8

A

1672-2353(2016)21-208-02

10.7619/jcmp.201621084