楊 菊,陳建明,王國(guó)紅

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科,江蘇 連云港,222000)

?

輸卵管妊娠破裂腹腔鏡保守性手術(shù)56例報(bào)告

楊 菊,陳建明,王國(guó)紅

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科,江蘇 連云港,222000)

輸卵管妊娠破裂; 治療; 腹腔鏡保守性手術(shù); 藥物局部注射

輸卵管妊娠破裂是婦產(chǎn)科嚴(yán)重急腹癥之一。隨著腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展和治療方法不斷完善，腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠破裂已不是禁忌證[1]。本院2011年1 月—2014 年6月對(duì)56例輸卵管妊娠破裂并要求保留生育能力的患者行保守性腹腔鏡手術(shù)加藥物局部注射治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

56例患者年齡22～38歲，平均28.5歲; 56 例中10例第1次妊娠，3例有異位妊娠史，其他患者均有人工流產(chǎn)史1～5次，平均 2.2 次。本組患者均有停經(jīng)史(停經(jīng)36～52 d)、陰道不規(guī)則出血及下腹痛。術(shù)前血清β-HCG 3 210～8 420 IU/L,平均5 880 IU/L。B超均顯示宮內(nèi)無(wú)孕囊聲像，發(fā)現(xiàn)附件或盆腔不均質(zhì)包塊，直徑4～6 cm。盆腔均有不同程度積液，陰道后穹窿穿刺均抽出不凝固血液，術(shù)前生命體征均平穩(wěn)。

56例均行腹腔鏡手術(shù)，探查見(jiàn)腹腔內(nèi)出血200～800 mL,平均450 mL,輸卵管壺腹部妊娠46例 (82.14%),峽部妊娠5例(8.93%),破裂口0.5～1 cm。傘部妊娠5例(8.93%)。對(duì)側(cè)輸卵管正常47例，對(duì)側(cè)輸卵管缺如1例，雙側(cè)輸卵管不同程度粘連8例。

1.2 方法

采用美國(guó)史賽克公司生產(chǎn)的Stryker-A102腹腔鏡及其電視成像系統(tǒng)和配套手術(shù)器械，麻醉均采用氣管插管全身麻醉?；颊呷☆^低足高位。常規(guī)消毒、鋪巾，于臍部穿刺成功后沖入CO2氣體，形成人工氣腹，使壓力達(dá)13 mmHg。于臍下緣及左右下腹部分別取小切口，穿刺成功后，分別置入腹腔鏡器械。探查輸卵管妊娠部位及出血情況。根據(jù)妊娠部位，分別采取如下措施: ① 輸卵管破裂處吸取胚囊術(shù)。用吸引器沿病灶與管壁間隙，邊用生理鹽水沖洗，邊完整吸出妊娠組織和血凝塊。采取刮吸法用吸引器清除侵入子宮端輸卵管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞，創(chuàng)面局部點(diǎn)擊電凝止血。② 輸卵管傘部妊娠囊擠出術(shù)。將孕囊完整擠出，電凝止血。③ 峽部妊娠破裂局部切除吻合術(shù)。將輸卵管孕段部分切除，峽部斷端剪成斜面，與壺腹部斷端匹配，對(duì)應(yīng)用5/0可吸收線(xiàn)行肌層縫合，分別在3、6、9、12點(diǎn)各縫合1針，然后再將漿膜層縫合3針。術(shù)中不斷用水沖洗創(chuàng)面，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)。無(wú)論采取以上哪種保守性手術(shù)，取出妊娠物后，點(diǎn)擊止血。用甲氨蝶呤(MTX) 40 mg在病灶上方及病灶處輸卵管管壁局部注射。術(shù)中同時(shí)分離盆腔粘連，恢復(fù)對(duì)側(cè)輸卵管解剖位置，大量生理鹽水沖洗盆腔，徹底清理腹腔積血，在創(chuàng)面涂幾丁糖預(yù)防粘連。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪(fǎng)，無(wú)1例持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。隨訪(fǎng)時(shí)間至少18個(gè)月，最多3年。術(shù)后2～3個(gè)月行輸卵管造影，發(fā)現(xiàn)2例(3.57%)患側(cè)輸卵管峽部梗阻,3例(5.36%)通而不暢，其余均通暢，通暢率91.07%。術(shù)后再次異位妊娠2例(3.57%)。術(shù)后6、12、18個(gè)月宮內(nèi)妊娠、自然流產(chǎn)發(fā)生率見(jiàn)表1。

表1 56例輸卵管妊娠破裂腹腔鏡保守性手術(shù)治療后18個(gè)月妊娠情況[n(%)]

3 討 論

輸卵管妊娠破裂是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的危及生命的急腹癥之一。早期診斷，及時(shí)處理，其死亡率明顯降低[2]。目前主要依據(jù)血清β-HCG值的變化和聯(lián)合陰道超聲檢查提示宮旁或附件區(qū)可見(jiàn)邊界不清、回聲雜亂的不規(guī)則腫塊，其內(nèi)有點(diǎn)狀血流信號(hào)，盆腹腔內(nèi)大量液性暗區(qū)。β-HCG血清濃度與輸卵管妊娠破裂關(guān)系密切，應(yīng)引起人們高度重視[3]。血清β-HCG>8 000～10 000 IU/L是輸卵管妊娠破裂的高危因素。隨著血清β-hCG水平的升高，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)輸卵管的浸潤(rùn)性增強(qiáng)，破裂的可能性增加[4]。作者認(rèn)為這一指標(biāo)可能會(huì)延誤輸卵管妊娠破裂的早期診斷。本組資料提示，血清β-HCG值最低3 210 IU/L,最高8 420 IU/L,平均5 880 IU/L。建議血清β-HCG>3 000 IU/L，應(yīng)引以警惕，密切關(guān)注β-HCG變化；當(dāng)β-HCG>5 000 IU/L,要高度懷疑輸卵管破裂的可能，結(jié)合陰道超聲檢查確診。當(dāng)對(duì)診斷仍不能確定時(shí)，盡快行腹腔鏡手術(shù)探查，早診斷早治療。

研究[2]表明，近年來(lái)輸卵管妊娠的發(fā)病率逐漸增加，但破裂所致的死亡率卻呈下降趨勢(shì)，這歸功于早期診斷和早期治療技術(shù)，尤其是腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展起到了決定性作用。無(wú)論是開(kāi)放性手術(shù)，還是腹腔鏡輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能都有一定影響，且宮內(nèi)妊娠率明顯低于保留輸卵管手術(shù)者[5]。保守性腹腔鏡手術(shù)能最大程度上清除患者體內(nèi)的妊娠胚胎，治療后輸卵管通暢率和宮內(nèi)妊娠率高于其他治療方法(開(kāi)放性手術(shù)或藥物治療)[6-7]。 即使是妊娠破裂，也不是這一手術(shù)的禁忌證。術(shù)中不但要注意著床部位的處理，還要注意近子宮端輸卵管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入的清除。當(dāng)破裂口過(guò)小時(shí)(<1 cm),應(yīng)延長(zhǎng)裂口，利于病變清除。在行輸卵管端端吻合時(shí)，峽部和壺腹部管腔不同，峽部管徑小，要將斷端剪成斜面，與壺腹部斷端匹配，防止狹窄。本組2例患側(cè)輸卵管峽部梗阻，可能是斷端管腔大小不匹配所致。

腹腔鏡保留輸卵管手術(shù)，聯(lián)合局部注射MTX,其輸卵管持續(xù)妊娠發(fā)生率低于單純腹腔鏡下輸卵管取胚術(shù)和MTX藥物注射術(shù)[8-9]。作者采取術(shù)中注射MTX,局部藥濃度高，大大發(fā)揮了MTX抑制細(xì)胞型滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，干擾中間型及合體型滋養(yǎng)細(xì)胞的形成的作用，從而進(jìn)一步徹底殺滅輸卵管內(nèi)殘余滋養(yǎng)細(xì)胞。本組56例術(shù)后無(wú)1例持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，隨訪(fǎng)18個(gè)月以上，41例獲得宮內(nèi)妊娠，宮內(nèi)妊娠率達(dá)73.21%，療效肯定。

早期診斷和及時(shí)處理，采取腹腔鏡保守性手術(shù)，聯(lián)合MTX病灶上方及病灶處輸卵管管壁局部注射治療輸卵管妊娠破裂，手術(shù)安全，療效確切。不但有效防止術(shù)后輸卵管持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，而且保留生育功能，宮內(nèi)妊娠明顯高于輸卵管切除和其他手術(shù)治療患者[9-11]。

[1] 王維,岑堯. 輸卵管妊娠的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版,2014,8(2): 274-277.

[2] Stulberg D B,Cain L R,Dahlquist I,et al. Ectopic pregnancy rates in the Medicaid population [J]. Am J Obstet Gynecol,2013,208(4): e1-7.

[3] 陳飛. 妊娠中期母體血清游離β-人絨毛膜促性腺激素水平異常與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35 (18): 17-19.

[4] van Mello N M,Mol F,Verhoeve H R,et al. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG concentrations A randomized comparison [J]. Hum Reprod,2013,28(1): 60-67.

[5] 楊玲. 腹腔鏡下不同手術(shù)方式對(duì)輸卵管妊娠者卵巢儲(chǔ)備功能的影響分析[J]. 中國(guó)婦幼保健 2015,30(17): 2841-2843.

[6] 吳國(guó)華. 輸卵管妊娠不同方法保留輸卵管治療的價(jià)值探討[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)報(bào),2014,39(4): 456-458.

[7] HSU M I,TANG C H,HSU P Y,et al. Primary and repeated surgeries for ectopic pregnancies and distribution by patient age,surgeon age,and hospital levels: an 11-year nationwide popula-tion-based descriptive study in Taiwan[J]. J Minim Invasive Gynecol,2012,19(5): 598-605.

[8] 匡貴榕,楊武,陳麗. 120例輸卵管妊娠保守性手術(shù)和藥物保守治療的生育結(jié)局分析[J]. 第三軍 醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2014,36(7): 733-734.

[9] 謝倩,文夢(mèng),凌玲,等. 輸卵管妊娠保守性手術(shù)的臨床和病理評(píng)價(jià)[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2014,43(26): 3416-3417,3421.

[10] 虞晴,張霞. 腹腔鏡下改良水壓分離法治療輸卵管妊娠的臨床研究[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2014,20 (12): 1309-1311.

[11] 吳紅梅,王經(jīng)泉. 三種輸卵管妊娠保守治療方法妊娠結(jié)局臨床比較分析[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(2): 102-106.

2016-03-16

R 713.8

A

1672-2353(2016)21-206-02

10.7619/jcmp.201621083