摘 要：隨著國(guó)家醫(yī)改政策的調(diào)整，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)逐漸向公益性回歸，為此，學(xué)界對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制展開(kāi)了深入研究。本文在對(duì)吉林省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行現(xiàn)狀調(diào)研的過(guò)程中，對(duì)大量相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了對(duì)比，分析了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展中存在的突出問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地提出了促進(jìn)吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展和完善補(bǔ)償機(jī)制的建議，以期為優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革提供參考。

關(guān) 鍵 詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；補(bǔ)償機(jī)制；吉林省

中圖分類(lèi)號(hào)：D035 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1007-8207（2016）11-0013-07

收稿日期：2016-07-20

作者介紹：王艷（1966—），女，遼寧沈陽(yáng)人，中共吉林省委黨校（吉林省行政學(xué)院）行政科學(xué)研究所研究員，研究方向?yàn)楣补芾怼?/p>

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)于廣大城鄉(xiāng)居民，承擔(dān)著基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要職責(zé)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的重要載體?；诰S護(hù)公益的性質(zhì)定位，促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原有的利益格局發(fā)生了改變，即重新構(gòu)建補(bǔ)償、分配和保障機(jī)制，確保為人民群眾提供安全、有效、方便的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，探討基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在發(fā)展中還存在哪些問(wèn)題，如何建立多渠道補(bǔ)償機(jī)制以滿(mǎn)足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本運(yùn)行的需要，對(duì)于促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行和健康發(fā)展具有現(xiàn)實(shí)而深遠(yuǎn)的意義。

筆者在分析地方財(cái)力、綜合改革工作開(kāi)展情況等因素的基礎(chǔ)上，選取了吉林省六個(gè)縣（市、區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研。通過(guò)組織召開(kāi)省級(jí)、縣（市、區(qū)）級(jí)衛(wèi)生和財(cái)政等相關(guān)部門(mén)以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員參加的座談會(huì)、發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，實(shí)地抽查22家政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、28家村衛(wèi)生室的財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)資料等方式，掌握了第一手材料，發(fā)現(xiàn)了其中存在的問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上提出了相應(yīng)的對(duì)策。

一、吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

綜合改革進(jìn)展情況

從2011年起，吉林省開(kāi)始全面推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革。綜合改革前，吉林省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共1044家，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院790家，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心254家；綜合改革后，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并實(shí)際和百姓就醫(yī)需求，整合了部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和新增社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，最終核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)986家，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院784家，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心202家。目前，吉林省每個(gè)村至少設(shè)立了一家村衛(wèi)生室。

（一）建立了基本藥物制度

從2011年起，吉林省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)施了基本藥物制度，實(shí)行零差率銷(xiāo)售?；舅幬锊少?gòu)實(shí)行“五統(tǒng)一”管理模式，即統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算、統(tǒng)一監(jiān)管?；舅幬镓浛钣墒〖?jí)相關(guān)部門(mén)統(tǒng)一結(jié)算。除執(zhí)行2009年版國(guó)家基本藥物目錄外，吉林省確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增補(bǔ)基本藥物目錄203種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增補(bǔ)基本藥物目錄274種。調(diào)研的六個(gè)縣（市、區(qū)）非政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未實(shí)行基本藥物制度。

（二）推進(jìn)了人事管理制度改革

⒈核定了人員編制。吉林省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)戶(hù)籍人口的1.5‰以?xún)?nèi)核定，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心編制按照街道戶(hù)籍人口的1‰以?xún)?nèi)核定。按照上述原則，核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制30913名，比核定前凈增編制3280名，新增編制占重新核定編制總數(shù)的10.6%。此次調(diào)研的六個(gè)縣（市、區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制913人，實(shí)有在職人員915人，其中：在編在崗人員676人，臨時(shí)聘用人員239人。

⒉建立了人員聘用和崗位管理制度。各地按照醫(yī)改要求，完成了單位負(fù)責(zé)人公開(kāi)選拔、人員競(jìng)爭(zhēng)上崗、未聘人員安置分流等項(xiàng)工作。實(shí)地調(diào)研的六個(gè)縣（市、區(qū)）除一個(gè)縣外均為全員上崗，不涉及人員安置分流。未全員上崗的縣對(duì)超編人員核定了88個(gè)控制編制，“只出不進(jìn)”；對(duì)113名非編制衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員采取了“財(cái)政負(fù)擔(dān)的公益崗位”措施。

⒊出臺(tái)了績(jī)效激勵(lì)制度。吉林省出臺(tái)了機(jī)構(gòu)績(jī)效考核和績(jī)效工資制度，實(shí)行“雙考核、雙掛鉤”機(jī)制。一是在機(jī)構(gòu)績(jī)效考核方面，吉林省建立了以醫(yī)療服務(wù)任務(wù)的完成情況、群眾滿(mǎn)意度等為指標(biāo)的綜合性指標(biāo)考核體系，實(shí)行縣（市、區(qū)）政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年度目標(biāo)考核制度，根據(jù)考核情況，對(duì)完成目標(biāo)責(zé)任制的機(jī)構(gòu)實(shí)行以獎(jiǎng)代補(bǔ)，獎(jiǎng)勵(lì)額度按考核年度機(jī)構(gòu)工資總額10%左右核定，用于基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)工作經(jīng)費(fèi)。實(shí)地調(diào)研的六個(gè)縣（市、區(qū)）也相應(yīng)出臺(tái)了相關(guān)制度。但在實(shí)際執(zhí)行中，只有兩個(gè)縣市執(zhí)行了考核制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般診療費(fèi)收入和醫(yī)療服務(wù)收入，依據(jù)其年度收入計(jì)劃進(jìn)行考核，將考核情況與財(cái)政補(bǔ)助核定相銜接并建立了獎(jiǎng)罰機(jī)制。對(duì)未完成醫(yī)療收入計(jì)劃的，根據(jù)其完成情況同比例扣減財(cái)政補(bǔ)助；對(duì)超額完成醫(yī)療計(jì)劃的，超收部分的80%予以返還，用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)和事業(yè)發(fā)展。二是在績(jī)效工資方面，吉林省制定了績(jī)效工資實(shí)施辦法，規(guī)定基礎(chǔ)性績(jī)效工資在績(jī)效工資中所占比例為60%-70%，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資所占比例為30%-40%。在實(shí)地調(diào)研的六個(gè)縣（市、區(qū)）中，有兩個(gè)縣市執(zhí)行了內(nèi)部績(jī)效考核機(jī)制，按照“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、重點(diǎn)傾斜”的原則，將工資分為基礎(chǔ)工資和績(jī)效工資，績(jī)效工資占工資總額的1/3左右。其中，基礎(chǔ)性績(jī)效工資占績(jī)效工資的70%，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資占績(jī)效工資的30%。

（三）探索了財(cái)務(wù)管理方式

調(diào)研的六個(gè)縣（市、區(qū)）財(cái)政管理方式基本上都按一定比例保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行，區(qū)別在于醫(yī)療收入管理方式不同，主要有兩種：

⒈收入上繳。醫(yī)療收入管理方式為“收支兩條線”，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將醫(yī)療收入通過(guò)“收入?yún)R繳戶(hù)”統(tǒng)一上繳“公共衛(wèi)生服務(wù)專(zhuān)戶(hù)”，財(cái)政部門(mén)按照一定比例或標(biāo)準(zhǔn)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和辦公經(jīng)費(fèi)通過(guò)“基本支出戶(hù)”予以撥付。具體又分兩種模式：一是“核定收支、績(jī)效考核”模式。有兩個(gè)縣市按照前三年醫(yī)療服務(wù)收入和支出（不含藥品支出）的平均數(shù)核定收支差額，并對(duì)收入情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助掛鉤。對(duì)未完成醫(yī)療服務(wù)收入任務(wù)的機(jī)構(gòu)同比例扣減財(cái)政補(bǔ)助收入，對(duì)超額完成任務(wù)的機(jī)構(gòu)按照超額部分的80%返還醫(yī)療服務(wù)收入。二是“未核定任務(wù)和收支”模式。有兩個(gè)縣、一個(gè)區(qū)不考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作量和收支情況，財(cái)政經(jīng)常性補(bǔ)助與工作業(yè)務(wù)量和收支情況無(wú)關(guān)。其中，一個(gè)縣按照在編在崗工資總額70%核撥人員工資，辦公經(jīng)費(fèi)定額補(bǔ)助，人員工資其余的30%和其他辦公經(jīng)費(fèi)由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)等彌補(bǔ)，機(jī)構(gòu)上繳的醫(yī)療服務(wù)收入50%返還，剩余部分結(jié)存在財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。一個(gè)區(qū)和另一個(gè)縣按照在崗人員工資總額50%核撥人員工資，人員工資其余的50%和辦公經(jīng)費(fèi)由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)等彌補(bǔ)，對(duì)機(jī)構(gòu)上繳的醫(yī)療服務(wù)收入全額返還。

⒉收入自留。調(diào)研中的一個(gè)區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理實(shí)行“721”模式，即醫(yī)療收入全部留存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不上繳財(cái)政，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出（不含藥品支出和離退休人員費(fèi)用）的70%由本級(jí)財(cái)政予以保障，20%由政府通過(guò)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，其余10%由機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療收入解決。雖然六個(gè)縣（市、區(qū)）在醫(yī)療收入管理方式上有所不同，但醫(yī)療收入都返還基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，財(cái)政基本上都按照50%—70%的比例核撥在職人員工資，其余部分由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)彌補(bǔ)。辦公經(jīng)費(fèi)按照定額或一定標(biāo)準(zhǔn)支出，不足部分的經(jīng)常性支出由基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等彌補(bǔ)。

（四）初步建立了多渠道補(bǔ)償機(jī)制

吉林省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)取消藥品加成后，將補(bǔ)償渠道規(guī)范為服務(wù)收費(fèi)、政府補(bǔ)助和醫(yī)?；稹Ｒ皇遣糠謱?shí)行了一般診療費(fèi)制度。六個(gè)縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中有三個(gè)縣（市、區(qū)）衛(wèi)生院實(shí)行了一般診療費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為10元/次，其他三個(gè)縣（市、區(qū)）未實(shí)行一般診療費(fèi)，而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則未實(shí)行一般診療費(fèi)制度。二是財(cái)政投入力度加大。 財(cái)政補(bǔ)助收入（不含基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置補(bǔ)助）占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)支出的比例從46.31%增長(zhǎng)到71.14%，保障能力不斷增強(qiáng)。三是探索醫(yī)保支付方式改革。一方面，將一般診療費(fèi)納入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍，基金支付8元，個(gè)人負(fù)擔(dān)2元；另一方面，實(shí)行“門(mén)診總額包干預(yù)付、單病種定額付費(fèi)”支付制度，按月或年度由醫(yī)保基金向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下達(dá)相應(yīng)額度的資金，超支部分不予報(bào)銷(xiāo)。

二、吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革

存在的主要問(wèn)題

從調(diào)研結(jié)果看，吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革呈現(xiàn)出“三提高、兩降低”的特點(diǎn)：

“三提高”：一是財(cái)政補(bǔ)助逐年提高。實(shí)地調(diào)研的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收到的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助年均增長(zhǎng)率為32.45%。二是人員經(jīng)費(fèi)逐年提高。調(diào)研的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在職職工人均經(jīng)費(fèi)年均增長(zhǎng)率為18.74%。三是人均醫(yī)藥費(fèi)逐年提高。調(diào)研的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每門(mén)診人次平均醫(yī)藥費(fèi)同比增長(zhǎng)59%，年均增長(zhǎng)率12%。每床日平均醫(yī)藥費(fèi)同比增長(zhǎng)56%，年均增長(zhǎng)率12%。

“兩降低”：一是門(mén)急診人次數(shù)量降低。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，盡管實(shí)地調(diào)研的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)急診人次總量增幅為6.4%，年均增長(zhǎng)率為1.6%，但實(shí)質(zhì)上呈下降趨勢(shì)?？紤]到改革后采取許多措施鼓勵(lì)患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病，如提高新農(nóng)合門(mén)診報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)行慢病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)、合理調(diào)整醫(yī)院布局和方便就醫(yī)等，但事實(shí)上門(mén)急診人次數(shù)增幅依然較低。二是住院床日數(shù)降低。調(diào)研的六個(gè)縣（市、區(qū)）住院床日數(shù)均呈下降趨勢(shì)，同比減少了24%。

“三提高、兩降低”表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革效果并不理想，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，也說(shuō)明綜合改革實(shí)施過(guò)程中還存在一些亟待解決的問(wèn)題。

（一）分配制度激勵(lì)性差

⒈經(jīng)費(fèi)保障水平高。吉林省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)保障的普遍做法是人員工資50—70%由政府統(tǒng)發(fā)，辦公經(jīng)費(fèi)定額補(bǔ)助，其余部分由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)解決。由于財(cái)政補(bǔ)助基本上能夠滿(mǎn)足人員工資、經(jīng)常性運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)等支出，從醫(yī)院到職工均無(wú)保運(yùn)轉(zhuǎn)、保工資發(fā)放的壓力，因此，職工在工作上缺乏動(dòng)力，工作效率不高。如改革前許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在保工資發(fā)放、保運(yùn)轉(zhuǎn)的壓力下常常邀請(qǐng)一些專(zhuān)家來(lái)本地看病或做手術(shù)，醫(yī)改后由于工資和運(yùn)轉(zhuǎn)均有了保障，再加上醫(yī)生擔(dān)心出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)始出現(xiàn) “推病人”的現(xiàn)象。

⒉職工之間績(jī)效工資差距小。一是沒(méi)有實(shí)行績(jī)效工資制度。在調(diào)研的六個(gè)縣（市、區(qū)）中，有四個(gè)縣（市、區(qū)）的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)個(gè)人工資完全按照檔案工資發(fā)放，考核內(nèi)容不包括工作數(shù)量、質(zhì)量、群眾滿(mǎn)意度等因素，干多干少或干與不干，工資不會(huì)受到影響。二是獎(jiǎng)勵(lì)性工資占比小。有兩個(gè)縣市雖然實(shí)行了績(jī)效工資，但績(jī)效工資差距不大，獎(jiǎng)勵(lì)性工資占整個(gè)工資的10%左右，相同崗位、相同級(jí)別的職工工資最多也只有300元的差距，激勵(lì)作用發(fā)揮得有限。三是一線人員收入下降。與改革前相比，骨干人員、一線人員的收入普遍存在不升反降的現(xiàn)象，其工作積極性自然不高。如調(diào)研中的一個(gè)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨干醫(yī)師月收入從改革前的10000元左右減少到改革后的5500元。

（二）人才需求差距大

⒈人員素質(zhì)偏低。政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)相對(duì)偏低，突出表現(xiàn)為學(xué)歷低、年齡大。從學(xué)歷上看，六個(gè)市（縣、區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本科學(xué)歷人員占專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的8%，中專(zhuān)以下學(xué)歷（含中專(zhuān)）占專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的62%。從年齡結(jié)構(gòu)看，40歲以下人員占專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的37%，50歲以上人員占專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的47%。

⒉在職人員數(shù)量少。吉林省全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)空編9411人，空編率為30%。從實(shí)地調(diào)研的情況看，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨時(shí)聘用人員239人，占在職人員的35%。調(diào)研中一個(gè)區(qū)的鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院僅有一名醫(yī)生和護(hù)士。

⒊進(jìn)人難。政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用人需要先報(bào)省編辦批準(zhǔn)，然后報(bào)市、縣編辦審批，經(jīng)市、縣編辦同意后，用人單位需等待統(tǒng)一組織的事業(yè)單位考試，待考試結(jié)果出來(lái)后，人員才能到崗。也就是說(shuō)，用人單位從提出用人需求到人員實(shí)際到位需要經(jīng)過(guò)層層審批和較長(zhǎng)時(shí)間的等待過(guò)程。

（三）基本藥物制度隱患多

⒈基本藥物制度全面實(shí)施難。一是村衛(wèi)生室實(shí)施難。目前，吉林省絕大部分村衛(wèi)生室未實(shí)行基本藥物制度。從六個(gè)縣（市、區(qū)的）的情況看，只有一個(gè)市的村衛(wèi)生室實(shí)施了基本藥物制度，但效果不佳，仍存在村醫(yī)私自購(gòu)藥加成銷(xiāo)售的現(xiàn)象。其余五個(gè)縣（市、區(qū)）未實(shí)行基本藥物制度。補(bǔ)償收入過(guò)低是村衛(wèi)生室基本藥物制度實(shí)施難的主要原因。二是非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施難。據(jù)調(diào)研中的一個(gè)區(qū)反映，在研究對(duì)非政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中，如何確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是突出問(wèn)題，補(bǔ)償過(guò)低，非政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不接受；補(bǔ)償太高，財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重，補(bǔ)償制度不可持續(xù)。因此，在非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行基本藥物制度十分困難。

⒉部分藥品中標(biāo)價(jià)格異常。一是畸低。藥品采購(gòu)平臺(tái)中一些常用的廉價(jià)藥中標(biāo)價(jià)格畸低，如市場(chǎng)價(jià)格0.5元以上的青霉素中標(biāo)價(jià)格為0.23元，中標(biāo)價(jià)不足市場(chǎng)價(jià)格的46%；市場(chǎng)價(jià)格7.8元的碳酸氫鈉中標(biāo)價(jià)格為1.07元，中標(biāo)價(jià)為市場(chǎng)價(jià)格的14%。這些中標(biāo)價(jià)格畸低的廉價(jià)藥供應(yīng)不足，要么“沒(méi)貨”，要么需要搭購(gòu)其他價(jià)格畸高藥品才能供貨，一些常用廉價(jià)藥經(jīng)?！皼](méi)貨”限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常診療活動(dòng)。二是畸高。筆者在對(duì)比了22種相同品規(guī)藥品的采購(gòu)平臺(tái)上中標(biāo)價(jià)格和市場(chǎng)批發(fā)價(jià)格后發(fā)現(xiàn)，平均中標(biāo)價(jià)格高出平均市場(chǎng)批發(fā)價(jià)格161%，最高高出544%，最低的也達(dá)57%。價(jià)格畸高的藥品則敞開(kāi)供應(yīng)。

⒊藥商的利益鏈條難以切斷。在調(diào)研中筆者發(fā)現(xiàn)，藥商與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系并未因基本藥物平臺(tái)的出現(xiàn)而被切斷。一是基本藥物平臺(tái)采購(gòu)的藥品存在利益鏈條。如調(diào)研中的一個(gè)縣嚴(yán)格要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部在基本藥物平臺(tái)采購(gòu)藥品，但該縣衛(wèi)生局在一次檢查中發(fā)現(xiàn)藥商與衛(wèi)生院之間存在藥品回扣問(wèn)題，通過(guò)該線索發(fā)現(xiàn)該縣當(dāng)月此藥品采購(gòu)量飆升，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局立即采取措施，叫停該藥品的網(wǎng)上采購(gòu)。為防止藥商與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重構(gòu)利益鏈條，該縣衛(wèi)生局指派專(zhuān)人對(duì)每月基本藥物平臺(tái)藥品的前10名以及采購(gòu)量畸形升高的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，取得了較好效果。二是自行采購(gòu)藥品存在利益鏈條。如因新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥品不在基本藥物目錄內(nèi)等原因，允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行采購(gòu)部分藥品，然后平價(jià)賣(mài)給患者。在調(diào)研中筆者發(fā)現(xiàn)，某些地方自采諾和類(lèi)藥物（屬于新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍但不屬于基本藥物目錄內(nèi)）金額占當(dāng)年自采藥物的85%以上，自行采購(gòu)單一藥品如此之多，即便實(shí)行平價(jià)銷(xiāo)售，但其中是否存在灰色交易鏈條仍值得懷疑。

（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)效果不理想

⒈服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)展不均衡。按照規(guī)定，基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)開(kāi)展十一大類(lèi)。 其中，預(yù)防接種、孕產(chǎn)婦健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理等六大類(lèi)基本公共服務(wù)基本步入了正軌，但其他五大類(lèi)如健康檔案管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理、重性精神病患者健康管理等基本公共服務(wù)開(kāi)展的效果并不理想。如調(diào)研中的一個(gè)區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理得到了省、市的高度肯定，工作開(kāi)展得很扎實(shí)，即便如此，其健康檔案管理、高血壓患者健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理、重性精神病患者健康管理等由于相關(guān)人員不愿配合，在建檔、隨訪評(píng)估、分類(lèi)干預(yù)等方面的服務(wù)效果并不理想。

⒉存在人為作假現(xiàn)象。在城鄉(xiāng)居民健康檔案管理方面，每建立一份檔案，每年就要對(duì)同一居民至少隨訪四次。在城市，一些高檔小區(qū)往往不允許醫(yī)衛(wèi)人員進(jìn)入，而且一些服務(wù)對(duì)象也不愿配合，導(dǎo)致工作很難開(kāi)展。由于相關(guān)部門(mén)有數(shù)量和比例的要求，因而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得不作假。如在調(diào)研中筆者發(fā)現(xiàn)，一個(gè)區(qū)沒(méi)有政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），政府采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式是對(duì)委托的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展的基本公共服務(wù)給予補(bǔ)償。調(diào)研中筆者隨機(jī)抽查了一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)500余份60歲以上老年人健康體檢檔案，其中，未開(kāi)展健康體檢的檔案467份，用其他人員健康體檢檔案冒充60歲以上老年人健康體檢檔案45份，真正開(kāi)展60歲以上老年人健康體檢的檔案僅有6份。如此的服務(wù)質(zhì)量，相關(guān)部門(mén)每年仍按照國(guó)家規(guī)定的人均經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)人口數(shù)撥付資金。

⒊檔案用途不大。由于沒(méi)有實(shí)現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)接，已完成的真實(shí)檔案查詢(xún)起來(lái)很不方便，因此只能作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)使用；患者前來(lái)就醫(yī)時(shí)很少查找相關(guān)檔案，“死檔”現(xiàn)象嚴(yán)重。同時(shí)，很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均反映，基本公共衛(wèi)生服務(wù)檔案就是為了建檔而建檔，建立后的檔案基本沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。

（五）村醫(yī)政策有待進(jìn)一步完善

⒈村衛(wèi)生室建設(shè)資金明顯不足。目前，建設(shè)一個(gè)村衛(wèi)生室財(cái)政只提供5萬(wàn)元的補(bǔ)助，而事實(shí)上吉林省農(nóng)村建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室加上裝修和基礎(chǔ)設(shè)施費(fèi)用需要15-20萬(wàn)元，這樣，村醫(yī)個(gè)人需負(fù)擔(dān)10-15萬(wàn)元，因此，村醫(yī)對(duì)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室興趣不大。此外，村衛(wèi)生室所需的網(wǎng)費(fèi)、取暖費(fèi)、電話費(fèi)等也沒(méi)有來(lái)源。

⒉村醫(yī)收入大幅下降。按照新設(shè)計(jì)的村醫(yī)補(bǔ)償制度，村醫(yī)補(bǔ)償機(jī)制包括三部分：一是一般診療費(fèi)制度，標(biāo)準(zhǔn)為5元/人，新農(nóng)合基金報(bào)銷(xiāo)4元、個(gè)人負(fù)擔(dān)1元。二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，按照5元/人的標(biāo)準(zhǔn)核定鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助，服務(wù)人口低于1000人的，最低按1萬(wàn)元標(biāo)準(zhǔn)核定。三是實(shí)施基本藥物定額補(bǔ)助，按照服務(wù)人口每人不低于10元的標(biāo)準(zhǔn)核定補(bǔ)償金額，服務(wù)人口低于1000人的，最低按1萬(wàn)元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。有關(guān)部門(mén)初步測(cè)算，補(bǔ)償后村醫(yī)年收入在3.5萬(wàn)元左右，這與改革前至少6萬(wàn)元-7萬(wàn)元的年收入差距很大。調(diào)研中有一個(gè)市的村衛(wèi)生室實(shí)行了基本藥物制度，但從實(shí)際情況看，村衛(wèi)生室實(shí)行基本藥物制度后，村醫(yī)的收入普遍降低且至少降低到原來(lái)的40%左右。

⒊村醫(yī)養(yǎng)老存在難題。村醫(yī)一般沒(méi)有土地，絕大多數(shù)村醫(yī)都沒(méi)有參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，少數(shù)參加新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的村醫(yī)反映保障水平過(guò)低。目前，村醫(yī)對(duì)養(yǎng)老問(wèn)題十分關(guān)注，已經(jīng)成為影響村醫(yī)隊(duì)伍穩(wěn)定的突出問(wèn)題。

（六）財(cái)務(wù)管理規(guī)定落實(shí)難

吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理采取的辦法是“核定收支”“績(jī)效考核補(bǔ)助”，即按照機(jī)構(gòu)新的職能定位、資源和人員配置標(biāo)準(zhǔn)，確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作任務(wù)，核定年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃，進(jìn)行績(jī)效考核，根據(jù)考核結(jié)果實(shí)行以獎(jiǎng)代補(bǔ)，但在實(shí)際執(zhí)行中存在以下問(wèn)題：

一是“核定”不落實(shí)。實(shí)地調(diào)研的三個(gè)縣（市、區(qū)）對(duì)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不核定任務(wù)和收支，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員干多干少都能獲得相應(yīng)補(bǔ)助。二是“核定”不到位。有兩個(gè)縣市對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支進(jìn)行了核定，但也存在核定不到位問(wèn)題，主要是對(duì)任務(wù)沒(méi)有核定，對(duì)收支核定不科學(xué)，只是對(duì)前三年的收入和支出簡(jiǎn)單平均，核定方式不夠合理。這樣，在沒(méi)有核定任務(wù)的前提下，考核目標(biāo)以收入為導(dǎo)向，必然導(dǎo)致醫(yī)生多開(kāi)藥的問(wèn)題。三是未按收支差額進(jìn)行補(bǔ)償?？h（市、區(qū)）對(duì)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常用的補(bǔ)償方式是財(cái)政按照一定比例和標(biāo)準(zhǔn)等核撥在編在崗人員工資和辦公經(jīng)費(fèi)，其余由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)彌補(bǔ)，普遍沒(méi)有對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性收支進(jìn)行核定并對(duì)收支差額進(jìn)行補(bǔ)償。

（七）數(shù)據(jù)不實(shí)問(wèn)題突出

在實(shí)地調(diào)研中筆者發(fā)現(xiàn)，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在財(cái)務(wù)決算、衛(wèi)生業(yè)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)人為調(diào)整的問(wèn)題。

⒈財(cái)務(wù)核算不規(guī)范。如財(cái)政部門(mén)在年底采取列收列支方式將補(bǔ)助資金撥付到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)表和賬面上不體現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)助收入，而是直接在“其他應(yīng)付款”科目核算；在業(yè)務(wù)支出中預(yù)提業(yè)務(wù)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)，然后在“其他應(yīng)付款”科目核算，減少收支結(jié)余，體現(xiàn)微利。這些做法直接導(dǎo)致當(dāng)年財(cái)政補(bǔ)助收入和業(yè)務(wù)支出數(shù)據(jù)不實(shí)。

⒉人為調(diào)整業(yè)務(wù)指標(biāo)。在醫(yī)療指標(biāo)方面，報(bào)表數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于實(shí)際數(shù)，主要原因是衛(wèi)生部門(mén)對(duì)門(mén)急診人次數(shù)、門(mén)診次均費(fèi)用、住院患者平均費(fèi)用人為控制，達(dá)不到或超過(guò)相關(guān)指標(biāo)，報(bào)表則通不過(guò)審核，導(dǎo)致填報(bào)單位不得不人為修改部分指標(biāo)。如調(diào)研中的一個(gè)縣政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)即使沒(méi)有實(shí)行績(jī)效工資，也要求按照政策規(guī)定的數(shù)目填報(bào)績(jī)效工資，否則報(bào)表審核不予通過(guò)，這些做法都影響了數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

三、完善吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

補(bǔ)償機(jī)制的建議

（一）有效解決人才短缺問(wèn)題

一是鼓勵(lì)高校畢業(yè)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)。比照“三扶一支”“西部志愿計(jì)劃”等就業(yè)扶持政策，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的高校畢業(yè)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，對(duì)其給予生活補(bǔ)貼，實(shí)施相應(yīng)的學(xué)費(fèi)和助學(xué)貸款代償機(jī)制，在研究生招錄和事業(yè)單位選聘時(shí)實(shí)行優(yōu)先政策。二是引導(dǎo)醫(yī)生下鄉(xiāng)。通過(guò)在評(píng)定職稱(chēng)中增加在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)年限的方式，鼓勵(lì)醫(yī)生積極主動(dòng)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出診。對(duì)于已獲得職稱(chēng)的醫(yī)生，規(guī)定每年必須到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出診。三是下放基層醫(yī)療衛(wèi)生人事權(quán)。將目前由省級(jí)人事部門(mén)審核選取基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的權(quán)利下放到縣級(jí)人事部門(mén)，由地方負(fù)責(zé)招聘和選取基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需人才。四是提升現(xiàn)有人員素質(zhì)。加大力度實(shí)施基層在崗人員培訓(xùn)和全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生開(kāi)展免費(fèi)訂單定向培養(yǎng)工作，加快基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)。

（二）重新定位基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能

鑒于目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)能力較弱的情況，建議對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能重新進(jìn)行定位：一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以基本醫(yī)療服務(wù)為主，并按病種實(shí)行分級(jí)診療，對(duì)于一些常見(jiàn)病、地方病可以規(guī)定由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院負(fù)責(zé)治療，縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)對(duì)病種進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定義，對(duì)治療方案實(shí)施監(jiān)管。二是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主，具備條件的機(jī)構(gòu)可以開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)。三是政府對(duì)村衛(wèi)生室以及非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式。政府退出對(duì)村衛(wèi)生室的直接投入，采取稅費(fèi)優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)單位和村醫(yī)加大對(duì)衛(wèi)生室的投入力度。通過(guò)落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才政策，吸引具備條件的醫(yī)務(wù)人員到村衛(wèi)生室就業(yè)。對(duì)村衛(wèi)生室以及非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用基本藥物和提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的，政府應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償，同時(shí)允許他們對(duì)基本藥物目錄外的藥品加價(jià)銷(xiāo)售，以增加其收入。

（三）完善財(cái)務(wù)管理辦法

一是取消醫(yī)療收入上繳財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的辦法，賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療收入自主安排的權(quán)利，以調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性。二是嚴(yán)格實(shí)行“核定任務(wù)，核定收支，績(jī)效考核補(bǔ)助”制度，把“雙考核、雙掛鉤”制度落到實(shí)處，財(cái)政補(bǔ)助資金要與工作任務(wù)完成情況和經(jīng)常性收支情況掛鉤，內(nèi)部分配要以績(jī)效考核結(jié)果為依據(jù)，真正落實(shí)績(jī)效工資制度，提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比例，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員鉆研醫(yī)術(shù)、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的積極性。

（四）進(jìn)一步鞏固基本藥物制度

一是實(shí)行招標(biāo)采購(gòu)量?jī)r(jià)掛鉤，建立健全中標(biāo)價(jià)格分析評(píng)價(jià)體系，嚴(yán)格監(jiān)管中標(biāo)價(jià)格異常情況，建立懲罰清退機(jī)制，對(duì)違規(guī)企業(yè)及時(shí)清退。二是對(duì)價(jià)格、用量相對(duì)穩(wěn)定的低價(jià)藥建議實(shí)施國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，定點(diǎn)生產(chǎn)，實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一采購(gòu)配送。三是建立對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)品種和數(shù)量監(jiān)管機(jī)制，以縣（市、區(qū)）衛(wèi)生部門(mén)為核心，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)品種和數(shù)量進(jìn)行監(jiān)管，以切斷藥商的利益鏈條。

（五）創(chuàng)新大病商業(yè)保險(xiǎn)籌資模式

結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，改變現(xiàn)行的將一定數(shù)額的新農(nóng)合基金劃入大病保險(xiǎn)的做法，突出大病保險(xiǎn)的商業(yè)性，在自愿的基礎(chǔ)上，可在醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)中劃出部分資金參加由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的大病保險(xiǎn)，代替現(xiàn)行從新農(nóng)合基金中劃出部分資金建立大病保險(xiǎn)的做法。

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（責(zé)任編輯：高 靜）

Abstract：With the adjustment of the national health care reform policy，the medical and health service is gradually returned to the public welfare.Therefore，the academic circle has carried on the thorough research to the basic medical and health organization compensation mechanism.This article，during the investigation and study of the operation status of basic medical and health institutions of Jilin province government，compares a large number of relevant data，analyzes the outstanding problems which restricting the development of primary health care institutions，based on which，proposes some well-targeted suggestions of promoting the development and perfection of compensation mechanism of primary medical and health institutions in Jilin Province，in order to provide reference for optimizing the reform of primary health care institutions.

Key words：primary medical and health institutions；compensation mechanism；Jilin province