張春澤，張雅莉，付文政，張偉華

生物反饋對低位直腸癌術(shù)后排便動力學(xué)的影響

張春澤1，張雅莉2，付文政1，張偉華1

目的：探討生物反饋對低位直腸癌經(jīng)肛內(nèi)外括約肌間切除術(shù)后排便動力學(xué)的影響。方法：選擇行低位直腸癌經(jīng)肛內(nèi)外括約肌間切除術(shù)后的患者100例，隨機(jī)分為2組，對照組給以常規(guī)治療，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行生物反饋治療，觀察記錄兩組患者術(shù)后排便動力學(xué)的變化。結(jié)果：治療后，試驗(yàn)組肛管靜息壓[（50.66±5.61）mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、肛管收縮壓[（110.80±6.14）mmHg],明顯高于對照組的（43.98±4.36）mmHg、（102.14±3.48）mmHg試驗(yàn)組肛管最大收縮時(shí)間[（39.46±7.15）s]比對照組[（35.14±3.28）s]長；試驗(yàn)組結(jié)腸末端靜息壓[（3.74±1.52）mmHg]高于對照組的（3.32±1.26）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組初始感覺容量閾值、初始排便容量閾值、最大耐受容量等均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組結(jié)腸末端肛管收縮反射陽性、結(jié)腸末端肛管收縮抑制反射陽性明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組球囊排出試驗(yàn)時(shí)間比對照組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組每天排便次數(shù)少于對照組，控便時(shí)間比對照組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：生物反饋治療能明顯改善低位直腸癌經(jīng)肛內(nèi)外括約肌間切除術(shù)后各項(xiàng)排便動力學(xué)指標(biāo)。

生物反饋治療；低位直腸癌；經(jīng)肛內(nèi)外括約肌間切除術(shù)；排便動力學(xué)

距肛緣不足5 cm的超低位直腸癌，國內(nèi)外已陸續(xù)報(bào)道采用經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)進(jìn)行保肛[1-2]。腹腔鏡括約肌間切除經(jīng)肛吻合術(shù)既能保證腫瘤切除的根治性和淋巴結(jié)清掃的徹底性，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高5年生存率，又能保留肛門的正常排便功能，提高患者生活質(zhì)量。不足之處是術(shù)后早期控便功能較差，排便次數(shù)較多，肛周易出現(xiàn)糞漬性濕疹。生物反饋是利用專門的電生理儀器將與生理活動有關(guān)的體內(nèi)的某些生物學(xué)信息加以放大處理，并通過視覺或聽覺的方式顯示出來，通過反復(fù)訓(xùn)練，形成生物反饋通路，糾正偏離正常范圍的生理活動[3-4]。2014年5月—2015年5月，我們對50例行低位直腸癌經(jīng)肛內(nèi)外括約肌間切除術(shù)后患者進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年5月—2015年5月在我院擬行低位直腸癌經(jīng)肛內(nèi)外括約肌間切除術(shù)的患者100例，男64例，女36例；年齡35～52歲，平均（45.6±6.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）低位直腸癌經(jīng)肛內(nèi)行外括約肌間切除術(shù)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）無精神疾病，能順暢溝通，能參與生物反饋訓(xùn)練。（3）簽署知情同意書，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）正在參與其他研究項(xiàng)目。按照住院順序編號，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各50例，兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。另取50例健康人作為正常人群組，男32例，女18例。年齡35～52歲，平均（45.3±6.5）歲。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2治療和檢測方法肛門直腸測壓采用CTD-synectics公司的PC Polygrafaf多功能消化道壓力檢測儀，生物反饋治療采用SASREGAIN-2020 EMG肌電生物反饋訓(xùn)練治療系統(tǒng)。排便動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)測量：檢查前排空糞便，必要時(shí)可用開塞露通便。連接灌注式測壓導(dǎo)管。取屈膝臥位，涂潤滑油，經(jīng)肛門插入測壓導(dǎo)管，肛門直腸測壓根據(jù)用力排便時(shí)直腸壓及肛門括約肌壓的動力變化。

對照組常規(guī)治療，試驗(yàn)組同時(shí)行生物反饋訓(xùn)練治療。將黏貼式三導(dǎo)腹前斜肌體表電極與縱行的插入式肛管電極，分別置于體表和肛門外括約肌內(nèi)，構(gòu)成電流回路。連接生物反饋儀，在系統(tǒng)計(jì)算機(jī)顯示屏幕上觀察患者在排便實(shí)驗(yàn)中的波形，結(jié)合肛門直腸測壓所得的各項(xiàng)指標(biāo)，選擇適當(dāng)?shù)纳锓答佌n程。每天訓(xùn)練1次，每次45～60 min，1療程15 d，連續(xù)做2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)分別于術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月檢測排便動力學(xué)指標(biāo)，主要觀察肛管靜息壓、肛管收縮壓、肛管最大收縮時(shí)間，結(jié)腸末端靜息壓、初始感覺容量閾值、初始排便容量閾值、最大耐受容量，結(jié)腸末端肛管收縮反射陽性例數(shù)、結(jié)腸末端肛管收縮抑制反射陽性例數(shù)、球囊排出試驗(yàn)時(shí)間、術(shù)后早期每天排便次數(shù)。隨訪1年后每天排便次數(shù)、控便時(shí)間，因排便問題復(fù)診率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用百分比或率（%）表示，組間比較采用卡方分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，取雙側(cè)檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1肛管動力學(xué)兩組治療后隨訪12個(gè)月，肛管靜息壓、肛管收縮壓、肛管最大收縮時(shí)間均明顯上升（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者肛管動力學(xué)檢測結(jié)果比較(±s)

表1　兩組患者肛管動力學(xué)檢測結(jié)果比較(±s)

注：與術(shù)后3個(gè)月相比較，aP＜0.05;與對照組相比較，bP＜0.05

組別試驗(yàn)組n對照組50 50 50 50時(shí)段術(shù)后3個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后12個(gè)月肛管靜息壓（mmHg）33.52±3.45 50.66±5.61a、b32.67±3.51 43.98±4.36a肛管收縮壓（mmHg）86.32±8.84 110.8±6.14a、b85.68±4.31 102.14±3.48a肛管最大收縮時(shí)間（s）28.42±6.34 39.46±7.15a、b28.95±6.18 35.14±3.28a

2.2結(jié)腸末端動力學(xué)兩組治療后隨訪12個(gè)月，結(jié)腸末端靜息壓、初始感覺容量閾值、初始排便容量閾值、最大耐受容量的等均明顯上升（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者結(jié)腸末端動力學(xué)檢測結(jié)果比較(±s)

表2　兩組患者結(jié)腸末端動力學(xué)檢測結(jié)果比較(±s)

注：與術(shù)后3個(gè)月相比較，aP＜0.05;與對照組相比較，bP＜0.05

組別試驗(yàn)組n對照組50 50 50 50時(shí)段術(shù)后3個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后12個(gè)月結(jié)腸末端靜息壓（mmHg）2.66±0.89 3.74±1.52a、b2.61±0.86 3.32±1.26a初始感覺容量閾值（mL）12.44±5.84 15.86±6.14a、b12.38±4.69 13.86±5.37a初始排便容量閾值（mL）51.28±16.34 70.48±17.15a、b50.64±15.64 67.39±16.32a最大耐受容量（mL）73.62±19.35 140.2±19.67a、b72.59±18.28 130.4±21.64a

2.3肛管結(jié)腸末端動力學(xué)兩組治療后隨訪12個(gè)月，結(jié)腸末端肛管收縮反射陽性例數(shù)、結(jié)腸末端肛管收縮抑制反射陽性例數(shù)、球囊排出試驗(yàn)時(shí)間明顯上升（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月肛管結(jié)腸末端動力學(xué)檢測結(jié)果比較（n，±s）

表3　兩組患者術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月肛管結(jié)腸末端動力學(xué)檢測結(jié)果比較（n，±s）

注：與術(shù)后3個(gè)月相比較，aP＜0.05;與對照組相比較，bP＜0.05

組別n 時(shí)段試驗(yàn)組對照組50 50 50 50術(shù)后3個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后12個(gè)月結(jié)腸末端肛管收縮反射陽性31 48a、b 30 41a結(jié)腸末端肛管收縮抑制反射陽性10 46a、b 11 40a球囊排出試驗(yàn)時(shí)間（s）20.34±6.34 34.16±7.15a、b21.48±5.64 30.45±6.32

2.4早期和隨訪1年后每天排便評價(jià)次數(shù)和控便時(shí)間兩組治療后隨訪12個(gè)月，術(shù)后早期每天排便次數(shù)均明顯下降，控便時(shí)間明顯變長（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患者術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月每天排便次數(shù)和控便時(shí)間比較(±s）

表4　兩組患者術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月每天排便次數(shù)和控便時(shí)間比較(±s）

注：與術(shù)后3個(gè)月相比較，aP＜0.05;與對照組相比較，bP＜0.05

組別試驗(yàn)組n對照組50 50 50 50時(shí)間術(shù)后3個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后12個(gè)月排便次數(shù)/d 5.4±1.8 2.6±1.4a、b 5.8±2.0 4.1±0.8a控便時(shí)間（min）0.8±0.3 5.4±1.6a、b 0.8±0.2 3.3±1.7b

3　討論

3.1生物反饋對肛管動力學(xué)的影響肛管靜息壓是完全安靜時(shí)肛管內(nèi)的壓力，其主要來源于內(nèi)括約肌靜息張力。肛管收縮壓是肛管橫紋肌收縮時(shí)產(chǎn)生的壓力，具有不確定性。肛管最大收縮壓是正常人處在靜息狀態(tài)下肛門直腸部產(chǎn)生的收縮壓力，這3項(xiàng)指標(biāo)具有阻止糞便泄露的作用[5-6]。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后接受生物反饋訓(xùn)練療法，肛管動力學(xué)指標(biāo)肛管靜息壓、肛管收縮壓、肛管最大收縮時(shí)間等上升明顯優(yōu)于對照組，說明生物反饋訓(xùn)練療法能改善患者對排便的自制力。低位直腸癌經(jīng)肛內(nèi)行外括約肌切除術(shù)后，內(nèi)外括約肌同時(shí)出現(xiàn)弛緩，肛管張力下降，肛管直徑明顯變大，肛管壓力隨著下降，導(dǎo)致排便次數(shù)增加。通過生物反饋訓(xùn)練法，讓患者有意識地調(diào)節(jié)和控制自身的生理活動，經(jīng)過多次反復(fù)訓(xùn)練，形成生物反饋通路，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)、下丘腦神經(jīng)體液變化，調(diào)整其生理反應(yīng)，糾正偏離正常范圍的生理活動[7-8]。對照組未接受生物反饋訓(xùn)練療法，經(jīng)過12個(gè)月隨訪，各項(xiàng)指標(biāo)均明顯上升。說明內(nèi)括約肌切除術(shù)后，排便功能損傷表現(xiàn)為近期性和暫時(shí)性。提示我們，采用生物反饋訓(xùn)練法能促進(jìn)排便功能的恢復(fù)。

3.2生物反饋對結(jié)腸末端動力學(xué)的影響低位前切除術(shù)切除了包括大部分直腸及部分乙狀結(jié)腸共約30～40 cm，同時(shí)切除了直腸壺腹部。使直腸容量大為降低，降低了對糞便的儲存作用口。這也正是術(shù)后便意頻繁、大便次數(shù)增多的原因。此外，正常解剖狀態(tài)下，直腸存在直腸骶曲和直腸會陰曲(即肛管直腸角)兩個(gè)彎曲。由于手術(shù)游離骶前間隙，使直腸骶曲消失，肛管直腸角變鈍，造成糞便較快到達(dá)直腸，導(dǎo)致大便次數(shù)增多[9]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組采用生物反饋治療方法，隨訪12個(gè)月，結(jié)腸末端靜息壓、初始感覺容量閾值、初始排便容量閾值、最大耐受容量的等指標(biāo)均明顯上升，效果明顯優(yōu)于對照組。提示我們，通過生物反饋療法可以改善結(jié)腸末端靜息壓、初始感覺容量閾值、初始排便容量閾值、最大耐受容量等結(jié)果，降低術(shù)后大便次數(shù)和延長患者控便時(shí)間[10]。

3.3生物反饋對肛管結(jié)腸末端動力學(xué)的影響本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后采用生物反饋治療，隨訪12個(gè)月，結(jié)腸末端肛管收縮反射陽性例數(shù)、結(jié)腸末端肛管收縮抑制反射陽性例數(shù)、球囊排出試驗(yàn)時(shí)間等明顯上升，效果明顯優(yōu)于對照組。生物反饋通過刺激使外括約肌、肛提肌、結(jié)腸末端功能為早期快速代償最大化提供了保證，使患者術(shù)后排便功能得到延續(xù)[11-13]。影響結(jié)腸運(yùn)動的因素很多，如食物、藥物、精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌，均可使結(jié)腸運(yùn)動發(fā)生較大變化[14-15]。

生物反饋治療能明顯改善低位直腸癌經(jīng)肛內(nèi)外括約肌間切除術(shù)后各項(xiàng)動力學(xué)指標(biāo)，可以明顯改善患者術(shù)后早期控便功能較差，排便次數(shù)較多，肛周易出現(xiàn)糞漬性濕疹的現(xiàn)象，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿：2015-09-26修回：2016-05-16）

（責(zé)任編輯韓洪秋）

Kinetics after Defecation Based Biofeedback to Lower Colorectal Cancer Between Internal and External Anal Sphincter Resection

ZHANG Chun-ze,ZHANG Ya-li,FU Wen-zheng,et al.Deptment of Anorectal Surgery,Tianjin Peoples′Hospital,Tianjin(300121),China

ObjectiveTo investigate the impact of biofeedback based on defecation dynamics between in?ternal and external anal sphincter lower colorectal cancer resection.MethodsOne hundred cases following re?section of colorectal cancer among the selected lower anal external sphincter were randomly divided into two combination groups,50 cases in each group.The control group was given conventional treatment,the biological observation group on the basis of the control was given group feedback therapy，and the changes of defecation dy?namics recorded were observed in two groups.ResultsAfter treatment,the experimental group anal mirror in?formation pressure and anal sphincter pressure were significantly higher than those of the control group,the ex?perimental group anal maximal contraction time was longer than that of the control group,with statistically sig?nificant differences(P＜0.05).The experimental group colon resting pressure was higher than that of the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).The test group initial sensory capacity threshold,the initial defecation capacity threshold and the maximum tolerance capacity were significantly higher than those of the control group,with statistically significant differences(P＜0.055).The experimental group colon anal con?traction reflex positive and colon anal contraction inhibition reflex positive were significantly higher than those of the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).The test group of balloon discharge test time was longer than that of the control group,with statistically significant differences(P＜0.055).The experi?mental group every day defecation times were less than those of the control group,the control time was longer than that of the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionBased on bio?feedback therapy on colorectal cancer with low internal and external anal sphincter resection,many dynamic pa?rameters can be significantly improved.

Biofeedback;lower colorectal cancer;between internal and external anal sphincter resection; defecation dynamics

R735.3+7

A

1007-6948(2016)03-0235-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.007

1.天津市人民醫(yī)院肛腸外科（天津 300121）

2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科（張家口 075100）

張偉華，E-mail:doctor.zwh@gmail.com