韓玉亭,孫正凱,宮振霞,趙美榮,魏進

(昌邑市人民醫(yī)院,山東昌邑261300)

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個體化健康管理模式對糖尿病合并冠心病患者自我效能感及遵醫(yī)行為的影響

韓玉亭,孫正凱,宮振霞,趙美榮,魏進

(昌邑市人民醫(yī)院,山東昌邑261300)

目的 觀察個體化健康管理模式對糖尿病合并冠心病患者自我效能感及遵醫(yī)行為的影響。方法 將80例糖尿病合并冠心病患者隨機分為兩組各40例，在藥物診療基礎(chǔ)上，觀察組給予個體化健康管理模式，對照組給予常規(guī)健康教育，干預時間為6個月。評價干預前后患者自我效能感和遵醫(yī)行為。結(jié)果 與干預前比較，干預后兩組自我效能感評分增加、完全遵醫(yī)比例增加(P均<0.05)，并且觀察組較對照組增加更明顯(P均<0.05)。結(jié)論 個體化健康管理模式可提高糖尿病合并冠心病患者的自我效能感和遵醫(yī)行為。

糖尿病合并癥；冠心病；健康管理模式；自我效能感；遵醫(yī)行為

糖尿病是常見的內(nèi)分泌代謝性疾病。隨著人民生活水平提高，糖尿病的發(fā)病率正在逐年增高。2009年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計資料顯示，全球糖尿病的患病人數(shù)大約有2.85億[1]。日內(nèi)瓦發(fā)布的《2012年世界衛(wèi)生統(tǒng)計》顯示，目前全球有接近1/10成年人患有糖尿病。冠心病是糖尿病患者常見的心血管并發(fā)癥之一，隨著糖尿病病程的増加，糖尿病并發(fā)心血管概率也隨之增加。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病住院患者合并糖尿病者占52.9%[2]，糖尿病并發(fā)高血壓患者高達65.64%[3]。糖尿病合并冠心病已成為嚴重威脅人類健康的疾病[4]，患者情緒活動如焦慮、抑郁等導致患者自我效能感低下，從而降低了患者自我管理能力和醫(yī)囑遵從性。研究顯示，增加患者自我效能感和自我健康管理能力，對減少患者并發(fā)癥發(fā)生具有一定作用[5,6]。2013年12月～2015年12月，我們運用個體化健康管理模式干預糖尿病合并冠心病患者的自我效能感，提升患者的遵醫(yī)行為，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇昌邑市人民醫(yī)院就診的糖尿病合并冠心病門診患者80例，男42例、女38例，年齡(58.6±5.2)歲。6例從事重體力勞動職業(yè)，72例從事輕、中體力勞動；受教育程度小學5例，其余為初中以上學歷。糖尿病參考WHO西太平洋地區(qū)推薦的亞洲及太平洋地區(qū)糖尿病診斷標準：①癥狀+空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L；②癥狀+餐后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L；③癥狀+隨機血糖(BG) ≥11.1 mmol/L；④無癥狀者，須2次FBG≥7.0 mmol/L或2 h PG≥11.1 mmol/L。冠心病診斷標準依據(jù)1979年WHO公布的診斷標準[7]：有心絞痛或心前區(qū)不適病史、心肌梗死病史、冠狀動脈供血不足的心電圖表現(xiàn)，或有陳舊性心肌梗死病史。將80例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。兩組性別、年齡、職業(yè)、受教育程度及病情等方面具有可比性(P均>0.05)。

1.2 干預方法 觀察組在藥物診療基礎(chǔ)上通過個體化健康管理模式干預患者自我效能感，對照組在藥物治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)健康教育，干預時間為6個月。觀察組的個體化健康管理系統(tǒng)是以健康管理學、臨床心理學和治療學、社會學等為研究理論基礎(chǔ)，通過登錄Medline、CBM、PubMed、CNKI等數(shù)據(jù)庫，結(jié)合參加學術(shù)活動直接獲取的相關(guān)信息，系統(tǒng)性地回顧分析本地區(qū)糖尿病合并冠心病治療方案和效果，在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上制定患者的個體化健康管理系統(tǒng)。主要包括：①建立患者的健康管理檔案：記錄患者一般資料的同時，從生物、心理、社會等多方面評估患者的健康危險因素，并做好詳細記錄。②評估患者的一般自我效能感：先由調(diào)查人員說明問卷的填寫方法及注意事項，然后采取統(tǒng)一發(fā)放問卷量表、現(xiàn)場指導、統(tǒng)一收回的方法，發(fā)放及收回時清點問卷數(shù)目，調(diào)查過程中研究對象的疑問由研究小組討論后采用一致性的言語進行解釋并記錄備案。問卷量表回收后，由調(diào)查人員對其內(nèi)容進行檢查，遺漏項目現(xiàn)場填補，有疑問現(xiàn)場詢問核實，發(fā)現(xiàn)錯誤及時改正。③規(guī)范診療訪視系統(tǒng)：包括每月2次門診訪視+每周1次電話訪視+每2個月1次集中健康教育大講堂，通過規(guī)范的診療訪視系統(tǒng)對患者進行干預。

1.3 自我效能感及遵醫(yī)行為評估方法 干預前后，評價自我效能感和糖尿病遵醫(yī)行為。自我效能感采用一般自我效能量表[8]，該量表中文版共10個項目，采用4點量表形式。每個項目計分標準為“完全不正確”計1分，“有點正確”計2分，“多數(shù)正確”計3分 ，“完全正確”計4分。遵醫(yī)行為量表采用1999年周佳等[9]設(shè)計的糖尿病遵醫(yī)行為量表，內(nèi)容包括定期復查、戒除煙酒、飲食控制、藥物治療、運動療法和定期血糖監(jiān)測。評價標準：完全遵醫(yī)是指能遵從醫(yī)囑內(nèi)容，如期執(zhí)行；不完全遵醫(yī)是指因故不能

很好完成，漏缺執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容；完全不遵醫(yī)是指完全不按照醫(yī)囑要求執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后自我效能感評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后自我效能感評分比較(分，±s)

注：與同組干預前比較，*P<0.05；與對照組干預后比較，#P<0.05。

2.2 兩組干預前后遵醫(yī)行為比較 見表2。

表2 兩組干預前后遵醫(yī)行為比較(%)

注：與同組干預前比較，*P<0.05；與對照組干預后比較，#P<0.05。

3 討論

糖尿病是常見的慢性代謝性疾病，糖尿病作為冠心病的獨立危險因素已獲共識，心血管疾病亦是引起2型糖尿病患者死亡的最重要原因[10]。糖尿病合并冠心病患者，因多種因素導致病變以彌漫性病變?yōu)橹?，在接受冠狀動脈血管成形術(shù)時效果欠佳，且再狹窄風險較高、長期存活率低。研究顯示，早期預防、早期診斷、早期治療糖尿病合并冠心病，對患者的生活質(zhì)量及遠期生存率尤為重要[11～13]。因此，探索冠心病合并糖尿病患者的干預措施已成為臨床科研工作者的重要課題。

遵醫(yī)行為是指在治療和預防疾病方面，患者的行為與醫(yī)囑相符合的程度。遵醫(yī)行為可分兩類：一是患者對醫(yī)療措施的遵從；二是患者對健康教育、行為指導、避免危險因素的預防措施的遵從[14]。健康危險因素主要是從生物、心理、社會等多方面對疾病的發(fā)病率、病死率有重要歸因危險，并能通過健康干預手段所改變的、易測量的因素[15]。糖尿病合并冠心病患者因為病程長、病情易反復以及對生活方式要求嚴格等種種原因，導致其遵醫(yī)行為不佳。自我效能感源于美國斯坦福大學著名心理學專家Bandura的自我效能理論，他認為自我效能是一種個人信念，決定人能否克服困難達到既定目標，是人們對自身行為能力的信心，通過調(diào)整自我效能水平可促進行為的改變[16]。提升患者自我效能感，強調(diào)患者自身在慢性疾病管理方面的責任和潛能，是以“患者為中心”來提高患者的遵醫(yī)行為，從而改善患者健康和生活質(zhì)量的干預方法。自我效能從全新的角度提示了人類行為的形成與維系機制。研究數(shù)據(jù)顯示，自我效能水平是行為實施與變化的強預測因子。這些預測性研究為干預性研究奠定了非常強的基線數(shù)據(jù)和循證依據(jù)。近年來廣泛用于慢性疾病防控、疼痛管理、心臟康復以及疾病自我管理等人群，取得良好效果[17]。

我們進行本研究的宗旨是運用健康管理模式，探討提升糖尿病合并冠心病患者自我效能感和遵醫(yī)行為對于控制患者健康危險因素、提高患者生存質(zhì)量和減少并發(fā)癥的意義。健康管理是近年發(fā)展起來的醫(yī)學新領(lǐng)域，2011年我國郭清教授主編的《健康管理學概論》中對于健康管理的定義為:“以現(xiàn)代健康概念為核心(生理、心理和社會適應能力)，適應新的醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變(生物-心理-社會醫(yī)學模式)，弘揚治未病傳統(tǒng)思想，運用管理學的理論和方法，通過對個體或群體健康狀況及影響健康的危險因素進行全面檢測、評估和干預，實現(xiàn)以促進健康為目標的全人全程全方位的醫(yī)學服務過程”[15]。健康管理的宗旨是調(diào)動個體和群體及整個社會的積極性，有效利用有限的資源來達到最大的健康效果。健康管理的具體做法是為個體和群體提供有針對性的科學健康信息，并創(chuàng)造條件、采取行動來改善健康。健康管理不同于傳統(tǒng)的健康教育，它融合了預防醫(yī)學與臨床醫(yī)學，將“防”與“治”相結(jié)合，利用基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學、營養(yǎng)保健、心理保健、環(huán)境醫(yī)學、運動醫(yī)學等多方面的知識，使人群或個體的健康狀況得到改善，是以控制健康危險因素為核心，健康監(jiān)測、健康評估和健康干預等環(huán)節(jié)不斷循環(huán)的過程[18]。目前，在國外現(xiàn)代健康管理的研究和實踐已發(fā)展了一整套基于大量臨床經(jīng)驗和統(tǒng)計數(shù)據(jù)之上的健康與疾病評估模式，在個性化體檢結(jié)果基礎(chǔ)上結(jié)合被評估人的遺傳史、患病史以及飲食、作息、生活習慣等各種因素，從更為長遠的時間角度診斷或預測疾病的可能發(fā)展趨勢，及時給予專業(yè)醫(yī)療干預。在國內(nèi)，由于經(jīng)濟條件、思想觀念、文化背景等各種因素的限制，健康管理行業(yè)尚處于起步階段。糖尿病患者的健康管理模式主要在少數(shù)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的高層群體開展[19]，針對糖尿病合并冠心病患者的健康管理研究較少。我們課題組在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上制定了本研究的個體化健康管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)在正式研究前采用隨機抽樣原則選取調(diào)查對象進行預實驗。預實驗結(jié)束后，課題小組根據(jù)記錄的結(jié)果討論并請專家指導，完善內(nèi)容后用于正式研究工作。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病合并冠心病患者的自我效能感明顯低于正常人群[20，21]，說明患者存在自我管理能力低下情況；經(jīng)過干預后兩組自我效能感都得到提升，應用健康管理模式干預的觀察組效果高于對照組。糖尿病合并冠心病患者的遵醫(yī)行為在干預前普遍較低，尤其是飲食和運動控制欠佳；經(jīng)干預后患者的遵醫(yī)行為提升，應用健康管理模式干預的觀察組效果高于對照組。說明健康管理模式突破了傳統(tǒng)健康教育的局限，為糖尿病合并冠心病患者的自我管理提供了新干預手段。隨著糖尿病合并冠心病發(fā)病率的增高，本研究結(jié)果值得臨床推廣。

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2016-06-30)